羅惠歡

（佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

食管癌術(shù)后吻合口瘺的預(yù)防及干預(yù)

羅惠歡

（佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

目的探討食管癌術(shù)后吻合口瘺的預(yù)防及干預(yù)措施，提升生存率及生活質(zhì)量。方法回顧性總結(jié)我院胸外科食管癌術(shù)后吻合口瘺患者臨床資料，分析發(fā)病原因、總結(jié)預(yù)防措施及干預(yù)方式。結(jié)果18例食管癌后吻合口瘺患者均未出現(xiàn)干預(yù)并發(fā)癥，1例因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療，1例因全身并發(fā)癥過(guò)多，多器官功能衰竭而死亡，其余均治愈出院。結(jié)論吻合口瘺是食管癌術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，圍手術(shù)期應(yīng)積極采取多項(xiàng)措施做好預(yù)防，吻合口瘺發(fā)病后密切關(guān)注其病情變化，加強(qiáng)干預(yù)，促使患者轉(zhuǎn)歸。

食管癌；吻合口瘺；預(yù)防；干預(yù)

食管癌術(shù)后吻合口瘺實(shí)際食管癌術(shù)后最嚴(yán)重、死亡率最高的并發(fā)癥之一，吻合口瘺發(fā)生后不僅增加了患者住院時(shí)間、增加了住院費(fèi)用，還將給患者身體及心理造成沉重負(fù)擔(dān)[1]。近年來(lái)隨著食管外科技術(shù)的不斷提升及吻合口瘺預(yù)防經(jīng)驗(yàn)的積累，吻合口率的發(fā)病率及死亡率呈現(xiàn)逐年下降的趨勢(shì)[2]。

1 資料與方法

總結(jié)我院胸外科2000年1月～2015年12月實(shí)施食管癌根治術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的18例患者資料，其中男11例，女7例，年齡36～74歲，平均年齡（53.9±4.9）歲，18例患者均經(jīng)吞服60%泛影葡胺或稀釋硫酸鋇檢查，吞服美蘭、內(nèi)鏡檢查確診吻合口瘺，其中頸部吻合口瘺13例，占比72.2%，胸部吻合口瘺5例，占比27.8%。

2 吻合口瘺的原因

2.1 患者因素

① 高齡 高齡患者臟器官功能衰老、代償能力及免疫功能下降，組織修復(fù)能力降低，導(dǎo)致吻合口瘺發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加；② 營(yíng)養(yǎng)不良 食管癌患者長(zhǎng)期進(jìn)食困難、強(qiáng)迫性進(jìn)食及負(fù)氮平衡狀態(tài)，易引發(fā)患者貧血、低蛋白血癥、維生素及微量元素缺乏，導(dǎo)致身體機(jī)能進(jìn)一步下降，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加；③ 不良生活習(xí)慣 包含吸煙、飲酒、熱食、腌制、油炸食物，過(guò)度的煙酒是慢性疾病及心血管疾病的危險(xiǎn)性因素，同時(shí)亦對(duì)患者的免疫系統(tǒng)造成不利影響。

2.2 吻合口供血不足

吻合口充足的血供是確保吻合口愈合的關(guān)鍵性因素，局部血供不足可導(dǎo)致吻合口愈合不良或愈合延遲，導(dǎo)致瘺的形成。

2.3 圍手術(shù)期處理不當(dāng)

術(shù)前放化療可一定程度增加食管癌吻合口瘺的發(fā)病率；術(shù)中或術(shù)后低血壓、低氧血癥可導(dǎo)致局部組織血供不足，引發(fā)吻合口瘺；胃腸道減壓不暢，胃內(nèi)容物中重力牽拉吻合口，導(dǎo)致吻合口受力不均，高度降低，出現(xiàn)瘺[3]。

3 預(yù)防及干預(yù)

3.1 吻合口瘺的預(yù)防

針對(duì)食管癌患者的各項(xiàng)危險(xiǎn)性因素進(jìn)行評(píng)估，對(duì)高?；颊叻e極做好預(yù)防干預(yù)，如加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、完善術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備、加強(qiáng)圍手術(shù)期的基礎(chǔ)干預(yù)、積極預(yù)防感染，加強(qiáng)手術(shù)配合、消除術(shù)中導(dǎo)致吻合口瘺的因素。術(shù)后密切觀察患者體征，若出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難、引流物混濁、頸部切口紅腫，積極采取預(yù)防措施，如胃腸減壓、保持負(fù)壓持續(xù)性引流、積極預(yù)防胃部積液，預(yù)防胃部擴(kuò)張，導(dǎo)致吻合口張力下降。

3.2 常規(guī)干預(yù)

① 禁止飲食 吻合口出現(xiàn)后，立即禁止飲食，避免吻合口瘺擴(kuò)張，胃部積容等；② 口腔干預(yù) 協(xié)助患者漱口刷牙至少2次，保持口腔衛(wèi)生；③ 氧療 吻合口瘺患者多伴有不同程度呼吸困難，低流量吸氧（2-4 L/min），舒適的病房環(huán)境可保持患者情緒穩(wěn)定；④ 降溫 吻合口瘺患者多伴有發(fā)熱癥狀，及時(shí)給予冰袋冷敷、冰帽等措施物理降溫；⑤ 傷口干預(yù) 吻合口瘺患者切口滲液及胸腔引流較多，及時(shí)通知醫(yī)生查看切口及引流液，協(xié)助其更換切口敷料，預(yù)防切口繼發(fā)性感染。

3.3 胸腔引流管

吻合口瘺出現(xiàn)后，消化液漏出可引起胸腔內(nèi)感染，胸片提示伴有胸腔積液時(shí)，應(yīng)立即實(shí)施胸腔閉式引流，保持引流的通暢，密切關(guān)注引流液的性質(zhì)、的顏色及量、速度，引流液速度及量較小，可能出現(xiàn)引流管的堵塞或扭曲；對(duì)胸腔感染的患者，協(xié)助醫(yī)生留置上胸管或管腔置管術(shù)，遵醫(yī)囑給予生理鹽水聯(lián)合慶大霉素胸腔灌洗2-3次/日，灌洗時(shí)首先夾閉胸管，向胸腔內(nèi)注入約100 ml的生理鹽水聯(lián)合慶大霉素液，保持胸管夾閉20-30 min，盡可能讓灌洗液均勻分布于胸腔內(nèi)，后開放胸管，將胸腔積液引流。若患者胸腔灌流期間出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀時(shí)，立即停止胸腔灌洗，上報(bào)醫(yī)生處理。

3.4 營(yíng)養(yǎng)管干預(yù)

營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，① 常規(guī)留置中心靜脈導(dǎo)管患者，注射營(yíng)養(yǎng)液，密切觀察患者的全身狀況，如出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫癥狀時(shí)，立即停止輸液，報(bào)告醫(yī)生處理；② 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者詳細(xì)說(shuō)明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方式、方法、目的及重要性，妥善固定并確保管道的通暢，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)恒速、恒溫，保證速度由慢到快，營(yíng)養(yǎng)液量的計(jì)算根據(jù)患者所需熱量情況，按照蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物：15-30%、10-20%、50-65%比例配比。

4 結(jié) 果

18例食管癌后吻合口瘺患者均未出現(xiàn)干預(yù)并發(fā)癥，1例因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療，1例因全身并發(fā)癥過(guò)多，多器官功能衰竭而死亡，其余均治愈出院。

5 小 結(jié)

圍手術(shù)期良好的營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)后胃腸有效減壓、充足氧療、有效咳嗽排痰、完善的飲食指導(dǎo)可協(xié)助預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生，吻合口發(fā)生后積極有效的處理是預(yù)防更嚴(yán)重并發(fā)癥的重要方式。

[1] 周 晶,劉曉紅,孔慶麗,等.食道癌根治術(shù)吻合口瘺的預(yù)防及對(duì)策[J].醫(yī)療裝備,2013,26(7):91-92.

[2] 劉小春.食道癌根治術(shù)后胃管非計(jì)劃性拔除的干預(yù)對(duì)策[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2007,2(5):501.

[3] 黃 捷.食道癌術(shù)后吻合口瘺的預(yù)防和診治[J].江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,47(5):55.

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ISSN.2095-8803.2017.15.127.02