程玉玲

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安一院風(fēng)濕皮膚科，江蘇 淮安 223300）

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于常見(jiàn)疾病，甲氨蝶呤（MTX）長(zhǎng)期用藥也有良好的耐受性，加上價(jià)格低廉、療效明確，成為治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎首選藥物。在實(shí)際治療中，常以小劑量甲氨蝶呤與其他藥物聯(lián)合治療，但在重視聯(lián)合用藥療效的同時(shí)，其藥物毒性疊加不能忽視。據(jù)文獻(xiàn)[1]報(bào)道指出，小劑量甲氨蝶呤常見(jiàn)不良反應(yīng)主要有胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少、脫發(fā)，以及頭痛、疲勞等，癥狀往往輕微，大部分患者經(jīng)過(guò)調(diào)整劑量即可，但少數(shù)較重情況下需停用藥物，待不良反應(yīng)解決后再酌情考慮繼續(xù)用藥。為了避免不良反應(yīng)發(fā)生，加強(qiáng)預(yù)防護(hù)理干預(yù)十分關(guān)鍵，我科將收治的1200例甲氨蝶呤治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年4月～2017年6月在我科接受治療的RA患者1200例進(jìn)行研究，入組對(duì)象有完整資料，確診滿足類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，均實(shí)施甲氨蝶呤治療，入組前并未接受過(guò)甲氨蝶呤或葉酸治療，愿意配合研究，同時(shí)將自身免疫缺陷疾病、高血壓、心臟病、肝腎功能障礙、糖尿病、妊娠期或哺乳期、精神障礙等患者排除在外?；颊咧心?09例，女691例；年齡21～69歲，平均年齡（49.8±10.4）歲；病程7～79個(gè)月，平均病程（40.9±8.5）個(gè)月。

1.2 方法

所用患者用藥期間均做好臨床護(hù)理干預(yù)，并加強(qiáng)并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理，具體措施為：①飲食管理：RA患者需飲食全面，營(yíng)養(yǎng)均衡，以高蛋白、易消化、高維生素食物為主，如藻類(lèi)、魚(yú)類(lèi)、蘋(píng)果、蜂蜜、醋等，在一定程度上對(duì)緩解癥狀有用，而且可減少腫脹、疼痛及晨僵時(shí)間，延緩疲勞，增強(qiáng)四肢肌力。叮囑患者少食用高脂肪食物如牛奶與肥肉，以及過(guò)酸、過(guò)咸、生硬、刺激性食物。②心理疏導(dǎo)：小劑量甲氨蝶呤治療優(yōu)勢(shì)明顯，但RA患者需長(zhǎng)期用藥，仍然會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者及其家屬心理負(fù)擔(dān)增加，為此要積極與患者及其家屬溝通交流，針對(duì)性心理疏導(dǎo)，告知不良反應(yīng)比較輕微，多可自行緩解，無(wú)需擔(dān)憂，增強(qiáng)治療信心，更好地配合。③常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)：我科過(guò)去應(yīng)用甲氨蝶呤治療RA，常見(jiàn)不良反應(yīng)主要有胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少及脫發(fā)，為此需加強(qiáng)這些不良反應(yīng)的預(yù)防護(hù)理。對(duì)于胃腸道反應(yīng)，主要是和柳氮磺吡啶、LEF、CSA等聯(lián)用時(shí)容易出現(xiàn)，大部分可經(jīng)維持治療，減少劑量，或腸外途徑用藥，或補(bǔ)充葉酸等方式緩解癥狀，加上時(shí)間延長(zhǎng)患者逐漸耐受，無(wú)需停藥處理。治療期間叮囑患者戒煙戒酒，發(fā)生胃腸道反應(yīng)后再醫(yī)師指導(dǎo)下采取胃黏膜保護(hù)劑處理。若有口腔潰瘍，加強(qiáng)口腔衛(wèi)生，多漱口，并服用葉酸片。此外，用藥不合理也容易誘發(fā)嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)，如口腔炎、黏膜炎、出血性腸炎，甚至偶有腸穿孔而死亡，為此要加強(qiáng)用藥監(jiān)測(cè)，避免不合理用藥情況。對(duì)于白細(xì)胞減少，尤其是長(zhǎng)期用藥患者，監(jiān)測(cè)其白細(xì)胞數(shù)量，若低于4×109/L則立刻停藥，待恢復(fù)正常后方可繼續(xù)用藥，而且用藥劑量減少到常用量的一半，并且加強(qiáng)觀察，若有進(jìn)行性白細(xì)胞減少，容易誘發(fā)敗血癥或重癥感染，及時(shí)停藥，予以粒細(xì)胞集落刺激因子或抗感染處理。對(duì)于脫發(fā)，主要是甲氨蝶呤與LEF聯(lián)合用好發(fā)，為此聯(lián)合用藥期間需謹(jǐn)慎，加強(qiáng)觀察與監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)上報(bào)與處理。

2 結(jié) 果

1200例患者加強(qiáng)臨床護(hù)理干預(yù)后，僅有300例胃腸道反應(yīng)、60例白細(xì)胞減少、42例脫發(fā)。

3 討 論

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在我國(guó)屬于高發(fā)性疾病，且女性發(fā)病人數(shù)多于男性，研究指出其發(fā)生可能和遺傳有關(guān)，尤其是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史家族，發(fā)生本病的幾率要顯著高于健康家庭[3]。本病有諸多表現(xiàn)，最為主要的是關(guān)節(jié)功能障礙，其次表現(xiàn)有發(fā)熱與淋巴結(jié)腫大等，給患者及其家庭帶來(lái)了巨大的痛苦。藥物治療本病比較常用，而甲氨蝶呤應(yīng)用最為廣泛，其作為葉酸合成阻斷劑，能對(duì)體液免疫、細(xì)胞免疫產(chǎn)生抑制，進(jìn)而發(fā)揮抗感染效果[4]。從過(guò)去文獻(xiàn)[5]報(bào)道中可以看出，該藥物治療RA不良反應(yīng)較多，如胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少、脫發(fā)等，但多比較輕微。我科針對(duì)1200例甲氨蝶呤治療RA患者實(shí)施回顧性分析，在總結(jié)過(guò)去不良反應(yīng)基礎(chǔ)上，除了實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，重點(diǎn)加強(qiáng)常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理，尤其是胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少及脫發(fā)，同時(shí)做好患者的飲食管理、心理疏導(dǎo)，提高治療與護(hù)理配合度，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，更好地減少了這些并發(fā)癥的發(fā)生。我科過(guò)去治療發(fā)生的不良反應(yīng)來(lái)看，胃腸道反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)50%以上，加強(qiáng)護(hù)理后僅有25.00%，可見(jiàn)顯著減少這類(lèi)并發(fā)癥發(fā)生；而白細(xì)胞反應(yīng)與脫發(fā)在過(guò)去發(fā)生率也達(dá)到10～30%，經(jīng)過(guò)預(yù)防干預(yù)后白細(xì)胞反應(yīng)發(fā)生率為5.00%，脫發(fā)為3.50%，可見(jiàn)均有明顯下降。通過(guò)有效的護(hù)理干預(yù)，促使患者正確按照醫(yī)囑執(zhí)行，嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，加強(qiáng)健康教育，積極做好預(yù)防，通過(guò)建立良好的護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)協(xié)同能力，使得患者及其家屬更好地參與治療與護(hù)理。

綜上所述，加強(qiáng)護(hù)理后，可明顯減少甲氨蝶呤治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高治療效果。

[1]安 娜,王效影.托珠單抗聯(lián)合甲氨蝶呤治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的觀察與護(hù)理[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2014,17(5):545-546.

[2]江秋紅,陳雪玉,陳珠妹,等.益賽普聯(lián)合甲氨蝶呤治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的護(hù)理[J].光明中醫(yī),2012,27(10):2088-2089.

[3]季 霞.益賽普聯(lián)合甲氨蝶呤治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的護(hù)理[J].現(xiàn)代診斷與治療,2014,25(16):3828-3829.

[4]王常玲.英夫利昔聯(lián)合甲氨蝶呤治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床護(hù)理[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志,2015,16(9):1730-1731.

[5]張建東.甲氨蝶呤治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不良反應(yīng)分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2011,15(17):126-127.