蘭良兵

[摘要] 目的 高血壓腦出血應(yīng)用小骨窗顯微開顱術(shù)治療的療效。 方法 選取82例于2013年8月—2014年8月期間該院接收的高血壓腦出血患者，將入選者隨機分為對照組（給予小骨窗顯微開顱術(shù)治療，n=41）與觀察組（給予骨瓣開顱術(shù)治療，n=41），觀察兩組治療效果。結(jié)果 觀察組的術(shù)中輸血量、住院時間以及手術(shù)時間分別為（84.15±32.17）mL、（6.5±0.90）d、（2.1±0.60）h，觀察組術(shù)中失血量、住院時間、手術(shù)時間均顯著低于對照組（P<0.05）；半年后觀察組GOS評分結(jié)果為：4～5分31例，2～3分9例，1分1例，觀察組中殘及恢復(fù)良好率顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）； 治療前，兩組GCS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1周，觀察組GCS評分顯著上升，上升至（13.91±1.62）分，顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）； 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率以及病死率分別為12.2%、2.4%，觀察組術(shù)后病死率及并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。結(jié)論 高血壓腦出血采取小骨顯微開顱術(shù)治療可降低術(shù)后病死率，提高預(yù)后，且具有微創(chuàng)特點，具有推廣價值。

[關(guān)鍵詞] 效果；骨瓣開顱術(shù)；高血壓腦出血；小骨窗顯微開顱術(shù)

[中圖分類號] R651 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）01（c）-0047-04

Comparative Research on Treatment Effect of Small Bone Window Microscopic Craniotomy and Craniotomy with Bone Flap for Hypertensive Cerebral Hemorrhage

LAN Liang-bing

Department of Neurosurgery， Wanyuan Central Hospital， Dazhou， Sichuan Province， 636350 China

[Abstract] Objective To research the curative effect of small bone window microscopic craniotomy and craniotomy with bone flap for hypertensive cerebral hemorrhage. Methods 82 cases of patients with hypertensive cerebral hemorrhage admitted and treated in our hospital from August 2013 to August 2014 were selected and randomly divided into two groups with 41 cases in each， the control group were treated with small bone window microscopic craniotomy， while the observation group were treated with craniotomy with bone flap， and the treatment effect of the two groups was observed. Results The intraoperative transfusion amount， length of stay and operative time in the observation group were respectively（84.15±32.17）mL，（6.5±0.9）d，（2.1±0.6）h， and the intraoperative bleeding amount， length of stay and operative time in the observation group were obviously lower than those in the control group（P<0.05）， and after half a yea， the GOS score result in the observation group， 4 to 5 scores was in 31 case， 2 to 3 scores was in 9 cases and 1 score was in 1 case， and the rehabilitation good rate in the observation group was obviously better than that in the control group（P<0.05）， before treatment， the difference in the GCS score between the two groups had no statistical significance（P>0.05）， and at 1 week after operation， the GCS score in the observation group obviously increased to （13.91±1.62）scores， which was obviously better than that in the control group， P<0.05， and the incidence rate of complications and morbidity rate in the observation group were respectively 12.2% and 2.4%， and the postoperative morbidity rate and incidence rate of complications in the observation group were obviously lower than those in the control group（P<0.05）. Conclusion The small bone window microscopic craniotomy treatment for hypertensive cerebral hemorrhage can reduce the postoperative morbidity rate and improve the prognosis with the minimal invasive features， which is worth promotion.

[Key words] Effect； Craniotomy with bone flap； Hypertensive cerebral hemorrhage； Small bone window microscopic craniotomy

近年來，隨著人們生活方式及飲食習(xí)慣的改變，腦出血的發(fā)病率逐年攀升，且逐漸趨于年輕化。腦出血的發(fā)生與高血壓有密切聯(lián)系。臨床治療既往常采取骨瓣開顱術(shù)，但其對腦組織損傷大，術(shù)中出血多，術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥。近年來，小骨窗開顱術(shù)逐漸應(yīng)用于高血壓腦出血患者的治療，且取得一定療效，在此基礎(chǔ)上引入手術(shù)顯微鏡，進(jìn)一步減少手術(shù)對腦組織損傷，提高療效。該研究中通過對2013年8月—2014年8月期間入診該院的82例高血壓腦出血患者一般資料回顧性分析，探討高血壓腦出血采取小骨顯微開顱術(shù)治療的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取82例該院接收的高血壓腦出血患者，均符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，患者血腫均位于基底節(jié)區(qū)（均無腦室積血或鑄型），血腫量均在30 mL以上，術(shù)前顱內(nèi)壓在25～30 mmHg間?；颊呔诎l(fā)病24 h內(nèi)手術(shù)，入院時患者均有不同程度意識障礙，排除合并血液系統(tǒng)疾病、心肝肺腎病嚴(yán)重病損等手術(shù)禁忌癥者。將入選者隨機分為對照組（n=41）與觀察組（n=41）。觀察組中，女18例，男23例，年齡44～82歲，平均（65.6±6.30）歲，腦出血量（52.8±10.30）mL；對照組中，女17例，男24例，年齡42～80歲，平均（65.4±5.80）歲，腦出血量（52.3±9.60）mL。兩組高血壓腦出血患者在性別、年齡、出血量等資料上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組：根據(jù)CT檢查結(jié)果，確定切口部位并標(biāo)記。全身麻醉插管后，在距血腫最近的體表處作縱形直切口，長約5 cm，避開主要血管及重要功能區(qū)。顱骨鉆孔并擴(kuò)大至直徑4 cm的骨窗，將硬腦膜“十”字切開，用腦穿針穿刺以確定血腫位置及深淺，并抽出血凝塊，以穿刺針為引導(dǎo)在顯微鏡下將皮層切開，大小應(yīng)控制在10～15 mm之間，利用窄腦壓板分離腦組織直至血腫腔。分離后在顯微鏡下用吸引器將血凝塊吸出，血腫腔內(nèi)的出血現(xiàn)象用雙極電凝及止血紗貼覆壓迫處理，處理時應(yīng)在血腫腔內(nèi)操作，在止血紗貼覆壓迫可達(dá)到止血效果情況下，盡量減少對血腫腔壁電凝灼燒，最大限度減少對腦組織的損傷。電凝切開大腦皮層，血腫以最佳路徑清除，注意保護(hù)血管，同時應(yīng)注意血腫清除量應(yīng)在90%以上。清除后血腫腔壁用止血紗貼覆，無明顯出血及滲血情況下無需留置血漿引流管，少數(shù)血腫腔有滲血或滲腦脊液者留置血漿引流管1～2 d，縫合硬腦膜。對照組：先使用CT掃描定位血腫部位。全身麻醉插管后，作問號形頭皮切口，長度為25～30 cm左右。開骨窗約10 cm×12 cm大小左右，術(shù)中應(yīng)充分要咬除顳骨鱗部至中顱窩底，給予減壓處理，并將腦硬膜以放射狀方式切開，切開后在適當(dāng)部位行腦穿，將血腫中的液態(tài)部分抽出，待腦內(nèi)壓下降后將皮質(zhì)切開，切開長度控制在20 mm左右。之后分離腦組織，血腫在直視下清除，血腫清除量應(yīng)在90%以上，并進(jìn)行有效電凝止血，止血后血腫腔壁用止血紗貼覆，無明顯出血及滲血情況下無需留置血漿引流管，少數(shù)血腫腔有滲血或滲腦脊液者留置血漿引流管1～2 d，縫合并修補硬腦膜。手術(shù)后處理：①血壓控制，不能波動過大或過高；②顱內(nèi)壓控制在20 mmHg以下；③注射用尼莫地平（2 mg/支 批號：國藥準(zhǔn)字H20050652）防治腦血管痙攣；④注射用丙戊酸鈉（0.4 g/支 批號：國藥準(zhǔn)字H20084540）防治癲癇；⑤改善腦循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)；⑥定期復(fù)查頭顱CT，根據(jù)CT情況及顱內(nèi)壓調(diào)整脫水劑；⑦加強護(hù)理，促進(jìn)排痰，防治肺部感染，長時間昏迷病人行氣管切開，加強呼吸道管理；⑧預(yù)防深靜脈血栓；⑨維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；⑩靜脈及腸道營養(yǎng)支持等。

1.3 觀察項目

①觀察兩組手術(shù)情況；②并發(fā)癥發(fā)生、病死率；③觀察兩組治療前后格拉斯哥昏迷評分（GCS）[1]，包括睜眼動作、言語反應(yīng)、運動反應(yīng)等內(nèi)容，其中15分為正常；輕度昏迷14～12分；中度昏迷：11～9分；重度昏迷8分以下；④半年后GOS評分[2]：臨床死亡：1分；植物生存：2分；重殘：3分；中殘：4分；恢復(fù)良好：5分。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析及處理數(shù)據(jù)，以（x±s）表示計量資料，組間比較以t檢驗，以[n（%）]表示計數(shù)資料，組間比較以χ2檢驗，當(dāng)P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

觀察組術(shù)中失血量、住院時間、手術(shù)時間均顯著低于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 半年后GOS評分情況

半年后GOS評分觀察組中殘及恢復(fù)良好率顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 治療前、術(shù)后1周GCS評分變化

治療前，兩組GCS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1周，觀察組GCS評分顯著上升，顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），見表3。

2.4 術(shù)后病死率及并發(fā)癥情況

觀察組術(shù)后病死率及并發(fā)癥發(fā)生率較對照組顯著要低（P<0.05），見表4。

3 討論

高血壓腦出血是神經(jīng)外科急危重癥之一，具有較高的病死率，約為40%～60%。高血壓腦出血的病理損害主要為腦組織水腫及腦細(xì)胞死亡導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙及功能減退。研究證實[3]，腦出血后血腫增大發(fā)生在6h之內(nèi)，24 h以后很少見出血，6～24 h部分患者可繼續(xù)出血。而在腦出血發(fā)生后6～24 h內(nèi)，由于凝血活性下降，故在此階段內(nèi)手術(shù)，可引流充分且血腫較易抽吸。同時由于血腫已趨于穩(wěn)定，發(fā)生再出血及繼續(xù)出血的風(fēng)險也明顯降低[4-5]。因此，該組患者均選擇在6～24 h之內(nèi)手術(shù)。由于傳統(tǒng)骨瓣開顱術(shù)治療創(chuàng)傷較大，病人耐受力差，病死率高，目前逐漸被小骨窗顯微開顱術(shù)取代。該術(shù)式以最小的損傷和最快速度將血腫清除，其具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、術(shù)中失血量少等微創(chuàng)特點，清除血腫后可立即起到減壓的作用，使腦水腫有效減輕，防止繼發(fā)性腦損害和血管損傷，使血腫釋放物對周圍組織的損傷顯著減輕，盡可能使受壓的神經(jīng)元恢復(fù)功能，從而減少致殘率及病死率。該研究認(rèn)為相比于傳統(tǒng)骨瓣開顱術(shù)，其具有以下優(yōu)點[6-7]：①麻醉及手術(shù)時間短，有著快速安全的效果；②術(shù)野清晰，避開主要大血管和重要功能區(qū)，術(shù)后基本不會增加神經(jīng)功能障礙；③具有微創(chuàng)特點，術(shù)后腦組織水腫輕；④止血確切，減壓充分；⑤術(shù)后顱骨缺損少，無需再次手術(shù)修補；⑥無減壓窗綜合癥發(fā)生風(fēng)險。該研究中，觀察組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中失血量均低于對照組（P<0.05），同時治療后其GCS評分較對照組顯著要高（P<0.05）；并發(fā)癥及病死率顯著低于對照組（P<0.05），此外，半年治療后評估GOS，顯示觀察組患者中殘率及恢復(fù)良好率顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），表明小骨窗顯微開顱術(shù)可顯著降低病人并發(fā)癥發(fā)生率、病死率，提高預(yù)后。對于已發(fā)生腦疝、血腫周圍腦水腫已形成或手術(shù)時距發(fā)病時間在48 h以上者，在選擇小骨窗顯微開顱術(shù)時應(yīng)尤為慎重。術(shù)中，應(yīng)盡量減少對腦組織的切割和牽拉，最大限度保護(hù)腦組織，盡量保留腦部小血管并保持血壓穩(wěn)定，減少腦功能損害。血腫清除的要求是皮質(zhì)明顯塌陷，擠壓明顯減低，血腫腔沖洗液清亮。術(shù)中若存在活性性出血，應(yīng)充分止血，對于殘留的血凝塊，不強求清除，防止損傷周圍組織及再出血。進(jìn)入血腫腔后，操作范圍不可過大，應(yīng)在血腫腔內(nèi)操作，在止血紗貼覆壓迫可達(dá)到有效止血情況下盡量避免電凝止血，避免電凝正常腦組織或誤吸。高血壓腦出血術(shù)后常出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，如肺部感染、再出血、消化道出血等，對術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行有效預(yù)防和治療是減少病死率的有效途徑[8-9]。術(shù)后應(yīng)平穩(wěn)控制血壓，一般維持在術(shù)前基礎(chǔ)血壓的2/3或160/90 mmHg。血壓過低可能導(dǎo)致腦灌注不足，過高則可能導(dǎo)致再出血。對于昏迷患者，應(yīng)尤其注意呼吸道管理，必要時盡早行氣管切開。高血壓腦出血者術(shù)后常規(guī)使用抗生素控制感染，并注意預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，保護(hù)多器官功能，使術(shù)后并發(fā)癥有效降低。

該文對2013年8月—2014年8月期間入診該院的82例高血壓腦出血患者進(jìn)行了不同手術(shù)治療的對比研究，其研究結(jié)果表明，觀察組的書中輸血量、住院時間以及手術(shù)時間分別為（84.15±32.17）mL、（6.5±0.90）d、（2.1±0.60）h，觀察組術(shù)中失血量、住院時間、手術(shù)時間均顯著低于對照組（P<0.05）；半年后觀察組GOS評分結(jié)果為：4～5分31例，2～3分9例，1分1例，觀察組中殘及恢復(fù)良好率顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）； 治療前，兩組GCS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1周，觀察組GCS評分顯著上升，上升至（13.91±1.62）分，顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率以及病死率分別為12.2%、2.4%，觀察組術(shù)后病死率及并發(fā)癥發(fā)生率較對照組顯著要低（P<0.05）。邱勝利等人[10]進(jìn)行了類似的研究，其研究表明，進(jìn)行小骨窗顯微開顱術(shù)的B組比進(jìn)行骨瓣開顱術(shù)的A組具有更少的術(shù)中輸血量、住院時間以及手術(shù)時間，且B組患者半年后GOS評分明顯優(yōu)于A組，B組并發(fā)癥發(fā)生率以及病死率分別為11.9%、2.5%，均優(yōu)于A組，其研究結(jié)果與該文類似，說明該文具有一定說服力。

綜上所述，高血壓腦出血采取小骨窗顯微開顱術(shù)治療可降低術(shù)后病死率，提高預(yù)后，且具有微創(chuàng)特點，具有推廣價值。

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