陳健榮+周活龍+吳峰+包杭生+繆杰佳

[摘要] 目的 探討鎖骨遠端鎖定鋼板治療Rockwood III型胸鎖關(guān)節(jié)損傷的臨床療效。方法 該院自2012年12月—2015年12月采用對側(cè)鎖骨遠端鎖定鋼板治療Rockwood III型胸鎖關(guān)節(jié)損傷患者22例，其中男15例，女7例；年齡23～55歲，平均年齡40.3歲；12例合并肋骨骨折，1例合并對側(cè)鎖骨骨折；其中前脫位20例，后脫位2例。受傷原因：交通意外11例，墜落傷8例，砸壓傷3例。術(shù)后采用Rockwood評分法標準評定療效。 結(jié)果 該組患者術(shù)后無1例患者發(fā)生血管及神經(jīng)損傷，術(shù)口均1期愈合。術(shù)后X線片及CT掃描示胸鎖關(guān)節(jié)復(fù)位滿意；術(shù)后均獲得6～18個月（平均14.81個月）的復(fù)查隨訪。該研究末次隨訪時，該組病例總分為9～15分，平均13.54分，其中優(yōu)16例，良4例，一般2例，優(yōu)良率為90.91%。無1例患者發(fā)生胸鎖關(guān)節(jié)再脫位、內(nèi)固定松動或斷裂等現(xiàn)象。 結(jié)論 采用對側(cè)鎖骨遠端鎖定鋼板治療Rockwood III型胸鎖關(guān)節(jié)損傷固定可靠，療效滿意。

[關(guān)鍵詞] 胸鎖關(guān)節(jié)脫位；鎖定鋼板；內(nèi)固定

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）01（c）-0008-04

Analysis of Clinical Curative Effect of Clavicle Distal Locking Plate in Treatment of Sternoclavicular Joint Injury

CHEN Jian-rong， ZHOU Huo-long， WU Feng， BAO Hang-sheng， MIAO Jie-jia

Department of Orthopaedics， Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine， Foshan， Guangdong Province， 528000 China

[Abstract] Objective To discuss the clinical curative effect of clavicle distal locking plate in treatment of sternoclavicular joint injury. Methods 22 cases of patients with Rockwood III sternoclavicular joint injury treated with clavicle distal locking plate in our hospital from December 2012 to December 2015 were selected including 15 males and 7 females， and the age was between 23 and 55， and the average age was 40.3， and there were 12 cases with fracture of rib， 1 case with contralateral clavicular midpiece fracture， 20 cases with anterior dislocation and 2 cases with backward dislocation， and the injury causes were traffic accidents with 11 cases， falling injury with 8 cases and tamp injury with 3 cases， and the curative effect was evaluated by the Rockwood score standard after operation. Results Vessel and nerve injury was in 0 case and the postoperative X ray slice and CT scanning showed that the sternoclavicular joint was satisfactory， and all patients were reviewed and followed up for 6 months to 18 months（the average month was 14.81）， and the last follow-up showed that the total score in this group was 9 to 15 scores， and the average score was 13.54 points， and 16 cases were excellent， 4 cases were good， 2 cases were fair， and the excellent and good rate was 90.91%， redislocation of sternoclavicular jointInternal fixation loosening or fracture occurred to 0 case. Conclusion The fixation of clavicle distal locking plate in treatment of Rockwood IIIsternoclavicular joint injury is reliable， and the curative effect is satisfactory.

[Key words] Dislocation of sternoclavicular joint； Locked plating； Internal fixation

Rockwood III型胸鎖關(guān)節(jié)損傷在臨床相對較少見，僅占全部肩胛帶損傷的3%和關(guān)節(jié)脫位的1%[1]，是一種高能量損傷。雖然目前學(xué)術(shù)界對于此種損傷最推崇的治療方式是韌帶“8”字重建技術(shù)，但國內(nèi)擁有此項技術(shù)的醫(yī)院尚不多，大多采用鋼板內(nèi)固定術(shù)。該院自2012年12月—2015年12月采用對側(cè)鎖骨遠端鎖定鋼板治療22例Rockwood III型胸鎖關(guān)節(jié)損傷亦取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組22例患者，男15例，女7例；年齡23～55歲，平均年齡40.3歲；均為閉合性胸鎖關(guān)節(jié)脫位，12例合并肋骨骨折，1例合并對側(cè)鎖骨骨折；其中前脫位20例，后脫位2例，排除伴有血管、神經(jīng)損傷的病例。受傷原因：交通意外11例，墜落傷8例，砸壓傷3例。受傷至手術(shù)時間為3～7 d，骨折分型：均采用Rockwood分型，所有患者均為RockwoodIII型胸鎖關(guān)節(jié)損傷。

1.2 治療方法

所有患者入院后均予該院傷科黃水紗外敷，代夾、繃帶胸“8”外固定，三角巾屈曲肘關(guān)節(jié)90°懸掛于胸前。完善3大常規(guī)、胸片、胸部CT等常規(guī)檢查，手術(shù)方式均采用切開復(fù)位、對側(cè)鎖骨遠端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)方法：患者均采用全身麻醉，仰臥于手術(shù)臺，患側(cè)肩背部墊高，取胸鎖關(guān)節(jié)顯露切口，自鎖骨近端上緣經(jīng)胸鎖關(guān)節(jié)弧向胸骨中線，切開筋膜及骨膜，部分剝離胸鎖乳突肌及胸大肌起點，顯露胸鎖關(guān)節(jié)，術(shù)中可見胸鎖關(guān)節(jié)脫位方向及關(guān)節(jié)囊韌帶、胸鎖韌帶、肋鎖韌帶均有不同程度損傷情況，清理胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)的血腫及嵌插的軟組織，保留纖維軟骨盤。曲卡鉗輔助胸鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位，臨時予2.0 mm克氏針1支鉆入固定，選取對側(cè)鎖骨遠端鎖定鋼板1塊，跨越胸鎖關(guān)節(jié)，分別放置在鎖骨近端及胸骨上方，作好鉆頭限深后鉆入長度適宜的鎖定釘行內(nèi)固定。直視下見關(guān)節(jié)對應(yīng)關(guān)系良好，拔除臨時固定的克氏針，檢查內(nèi)固定穩(wěn)固，沖洗術(shù)野，修補關(guān)節(jié)周圍韌帶，逐層縫合術(shù)口，敷料包扎，三角巾懸吊傷肢。術(shù)后西醫(yī)常規(guī)預(yù)防感染及對癥處理，術(shù)后第1天即開始傷肘、腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，3周后開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，維持三角巾懸吊患肢4周。3個月內(nèi)避免劇烈活動。囑患者定期復(fù)查，術(shù)后1、3、6個月復(fù)查X線片。6～9個月拆除內(nèi)固定。

2 結(jié)果

該組病例均獲得6～18個月（平均14.81個月）的復(fù)查隨訪。根據(jù)Rockwood評分法標準[2]評定療效：疼痛：無3分，輕微2分，中度1分，嚴重0分；活動范圍：正常3分，輕微受限（<25%）2分，中度受限（25%～50%）1分，重度受限（>50%）0分；肢力強度：正常3分，輕微減弱（<25%）2分，中度減弱（25%～50%）1分，嚴重減弱（>50%）0分；日?；顒邮芟蓿簾o3分，輕微2分，中度1分，嚴重0分；主觀結(jié)果：優(yōu)3分，良2分，可1分，差0分?？偡?3～15分為優(yōu)秀，10～12分為良好，7～9分為一般，7分以下為差。

該研究末次隨訪時，該組所有病例總分為9～15分，平均13.54分，其中優(yōu)16例，良4例，一般2例，優(yōu)良率為90.91%。無1例患者發(fā)生神經(jīng)血管損傷、感染、胸鎖關(guān)節(jié)再脫位、內(nèi)固定失效等現(xiàn)象。

典型病例：男，42歲，墜落傷，右胸鎖關(guān)節(jié)后脫位（Rockwood III型），合并對側(cè)鎖骨骨折，見圖1、圖2、圖3、圖4。

圖1 術(shù)前X光片 圖2 術(shù)前CT

3 討論

3.1 胸鎖關(guān)節(jié)的解剖及損傷機制

胸鎖關(guān)節(jié)是由鎖骨近端和胸骨柄之間構(gòu)成的可動關(guān)節(jié)，是上肢帶與軀干的唯一銜接。胸鎖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)表面覆蓋透明軟骨，中間有一個纖維軟骨盤，由于只有鎖骨內(nèi)側(cè)的下半部分與胸骨柄相接，這種生理結(jié)構(gòu)使胸鎖關(guān)節(jié)高度不穩(wěn)定[3]。因此，它的堅強穩(wěn)定性必須依賴于關(guān)節(jié)囊韌帶，關(guān)節(jié)間盤韌帶，鎖骨間韌帶及肋鎖韌帶等關(guān)節(jié)周圍的韌帶來維持。鎖骨內(nèi)側(cè)骨骺在人體長管狀骨中閉合最晚，直至23～25歲鎖骨融合。了解這一點很重要，因為許多所謂的胸鎖關(guān)節(jié)損傷實際上是骨骺損傷[4]。國人的胸骨柄厚度（12.57±1.46）mm；柄前皮質(zhì)厚度（1.23±0.14）mm；柄后皮質(zhì)厚度：（1.20±0.12）mm[5]。其損傷機制：直接暴力作用于鎖骨的前內(nèi)側(cè)面，鎖骨被推向胸骨的后方形成后脫位；間接暴力通過肩關(guān)節(jié)的前外側(cè)或后外側(cè)間接作用于胸鎖關(guān)節(jié)，引起前脫位或后脫位。

3.2 胸鎖關(guān)節(jié)脫位的影像學(xué)診斷

對胸部外傷的病人，單拍胸片易漏診胸鎖關(guān)節(jié)脫位，所以我們遇到患者訴胸鎖部疼痛，局部外側(cè)凹凸不平，壓痛時常規(guī)查胸鎖關(guān)節(jié)正斜位，但25歲以下患者鎖骨近端骨骺未閉，應(yīng)注意胸鎖關(guān)節(jié)脫位與鎖骨近端骨骺分離相鑒別。加查胸鎖關(guān)節(jié)三維CT可明確診斷，橫斷位可清楚顯示損傷的程度和脫位的方向，易與健側(cè)比較。

3.3 胸鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療

以往，胸鎖關(guān)節(jié)脫位大多采用保守治療，但大量文獻[6-8]詳細記載：經(jīng)過長期隨訪，胸鎖關(guān)節(jié)急性脫位經(jīng)保守治療后常會出現(xiàn)胸鎖關(guān)節(jié)疼痛和退行性變，遺留患側(cè)上肢外展肌力減弱等不適。對于Rockwood I型和Rockwood II型大部分學(xué)者均偏向于保守治療，而對于不穩(wěn)定性Rockwood III型越來越多的學(xué)者采用手術(shù)治療。

目前，治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方式有：①鋼針、鋼絲固定；②胸鎖鉤鋼板固定；③鎖定鋼板及普通鋼板內(nèi)固定；④韌帶“8”字重建技術(shù)；⑤鎖骨內(nèi)側(cè)端切除。上述方法雖然都可以取得較好療效，但依舊存在各自的優(yōu)缺點：其中鋼針及鋼絲固定雖然處理簡單，費用較低，但因其容易松動，報道較高的致死性并發(fā)癥已不再被推薦，鋼板內(nèi)固定的優(yōu)勢已明顯超越鋼針及鋼絲。胸鎖鉤鋼板及鎖定或普通鋼板是目前國內(nèi)治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位常用的手術(shù)方法，這些方式可有效維持胸鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后復(fù)位狀態(tài)，可取得較好療效[9]。但犧牲胸鎖關(guān)節(jié)活動度，不符合生物力學(xué)要求，潘超等[10]采用胸鎖鉤接骨板治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨近端骨折優(yōu)良率達90.00%，其明確指出胸鎖鉤鋼板不適用于后脫位，且普通鋼板則因為胸骨處骨質(zhì)疏松容易發(fā)生退釘，導(dǎo)致固定失敗。韌帶“8”字重建技術(shù)則因其被證實符合胸鎖關(guān)節(jié)的生理學(xué)特點[11-13]，安全而且臨床療效好，是目前最被推薦的手術(shù)方式，但因技術(shù)要求高及費用大，國內(nèi)較少醫(yī)院擁有此項技術(shù)。而胸鎖關(guān)節(jié)切除成形術(shù)由于損傷太大，主要運用于治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位治療后失敗或合并退行性變患者，有報道[14]可以緩解疼痛并可恢復(fù)正常功能，并且強調(diào)在關(guān)節(jié)鏡下操作損傷更小，療效更明顯。

該組22例病例均采用“sanatmetal”對側(cè)鎖骨遠端鎖定鋼板夸胸鎖關(guān)節(jié)固定，無一例出現(xiàn)固定失敗等并發(fā)癥，優(yōu)良率達90.91%。鎖骨呈“S”形的形狀，其中間部分是鎖骨體，內(nèi)側(cè)2/3凸向前，外側(cè)1/3凸向后，鎖骨遠端與對側(cè)鎖骨近端的弧度基本相似。故采用鎖骨遠端鋼板在弧度上基本適合于對側(cè)鎖骨近端，且鋼板遠端有6個方向不同的直徑為2.7 mm的鎖定孔，放置在胸骨柄可產(chǎn)生較普通鋼板3倍以上的抓持力[15]，無論前脫位還是后脫位都適合，較胸鎖鉤鋼板更符合生物力學(xué)要求，鎖定鋼板具有極好的韌性和抗剪切力，不容易出現(xiàn)斷裂和退釘?shù)惹闆r。對于合并鎖骨近段骨折的患者，我們在復(fù)位固定胸鎖關(guān)節(jié)后，亦可采用鋼板輔助復(fù)位鎖骨，另外鋼板放置鎖骨及胸鎖關(guān)節(jié)前側(cè)，術(shù)中無需切斷胸鎖乳突肌，可從前側(cè)直接探查胸鎖關(guān)節(jié)及修補韌帶。

為確保手術(shù)的順利完成，該研究體會是：①切口時盡量采用弧形切口，胸鎖關(guān)節(jié)處軟組織較少，避免縫合時切口張力偏大，縫合口下即為鋼板。②鋼板弧度應(yīng)與健側(cè)比較，術(shù)中根據(jù)患者情況對鋼板稍塑形。③鋼板緊貼鎖骨及胸骨前側(cè)鉆孔，依術(shù)前測量橫斷面胸骨的厚度，鉆頭宜利用套筒限深，胸骨處限深不超過16 mm，避免鉆孔過深，損傷后側(cè)重要結(jié)構(gòu)，選用2.7 mm系統(tǒng)長為14 mm或16 mm鎖釘內(nèi)固定。鎖骨近端限深不超過20 mm，選用3.5 mm系統(tǒng)長為18 mm或20 mm鎖釘內(nèi)固定。④固定完成后予修補關(guān)節(jié)囊、胸鎖韌帶及肋鎖韌帶。

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