■文／陳仰東

陳仰東

任何一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)的健康運(yùn)行都需要完善的制度規(guī)則和有效的治理能力。

社會(huì)保障管理學(xué)認(rèn)為，在既定統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目的政策制度、管理體制、保障方式、利益主體、社會(huì)支持系統(tǒng)等決定了對(duì)治理能力的要求。目前，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度規(guī)則正在探索中，面對(duì)諸如政策資源涉及多個(gè)政府部門(mén)、參與主體多元化、服務(wù)和支付方式多樣性、醫(yī)療服務(wù)和生活護(hù)理服務(wù)交織、業(yè)務(wù)管理鏈相對(duì)較長(zhǎng)、養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展較弱等問(wèn)題，亟待從增強(qiáng)運(yùn)行管理效率著眼，加強(qiáng)機(jī)制建設(shè)。

資金歸集制度。在經(jīng)濟(jì)新常態(tài)下，開(kāi)辟新的融資渠道本身就是挑戰(zhàn)。從近期看，選擇醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為資金來(lái)源，既減輕資金歸集壓力又有利于優(yōu)化醫(yī)保基金。從長(zhǎng)期看，擴(kuò)大籌資渠道，建立更加公平的籌資機(jī)制是必然要求。

規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)。試點(diǎn)的主要任務(wù)之一是建立失能等級(jí)鑒定標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理服務(wù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，這是對(duì)失能人群分類(lèi)，明確服務(wù)重點(diǎn)的依據(jù)，也是測(cè)算需求和供給的基礎(chǔ)。雖然有相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)可供參考，但需要在實(shí)踐中檢驗(yàn)與調(diào)整。

護(hù)理需求評(píng)鑒。對(duì)申請(qǐng)對(duì)象的失能等級(jí)和護(hù)理服務(wù)需求等級(jí)開(kāi)展專(zhuān)業(yè)評(píng)鑒，這直接關(guān)系護(hù)理費(fèi)和服務(wù)供給等級(jí)，無(wú)論相關(guān)部門(mén)評(píng)鑒還是委托中介組織評(píng)鑒，都亟需加強(qiáng)評(píng)鑒專(zhuān)業(yè)人員隊(duì)伍建設(shè)。

護(hù)理服務(wù)能力。此項(xiàng)能力涉及機(jī)構(gòu)數(shù)量、護(hù)理人員數(shù)量和素質(zhì)、機(jī)構(gòu)功能等多方面。按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)4︰1配置，全國(guó)需要1000萬(wàn)護(hù)理人員，缺口900萬(wàn)人。護(hù)理人員數(shù)量、結(jié)構(gòu)、素質(zhì)亟待提高與改善。

購(gòu)買(mǎi)與支付。其核心是如何以參保人代表身份通過(guò)談判協(xié)商合理確定支付方式和支付標(biāo)準(zhǔn)。雖然有醫(yī)保藥品談判的成功案例，但總體而言，規(guī)模較小，內(nèi)容單一，經(jīng)驗(yàn)不足，是需要實(shí)現(xiàn)機(jī)制創(chuàng)新的重點(diǎn)。

績(jī)效評(píng)估。沒(méi)有考核的管理是野蠻生長(zhǎng)。在建立服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的基礎(chǔ)上，定期進(jìn)行考評(píng)，重點(diǎn)是服務(wù)質(zhì)量和滿(mǎn)意度。

監(jiān)管機(jī)制。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)證明，有的服務(wù)機(jī)構(gòu)為了利益，有提高失能等級(jí)和降低康復(fù)成效的欺詐故意，以騙取更多補(bǔ)償資金，所以建立健全監(jiān)督機(jī)制、依法開(kāi)展監(jiān)管非常必要。委托商保經(jīng)辦的不能一托了之。

實(shí)踐證明，創(chuàng)新是最強(qiáng)大的動(dòng)力和最有效的途徑。因?yàn)閯?chuàng)新是新發(fā)展理念的主要內(nèi)涵，也是中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展成功的基本經(jīng)驗(yàn)之一。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)處于開(kāi)創(chuàng)初期，從無(wú)到有，試點(diǎn)地區(qū)在實(shí)踐中通過(guò)創(chuàng)新取得突破，已經(jīng)初顯創(chuàng)新的力量。

當(dāng)然，創(chuàng)新一定要結(jié)合實(shí)際，根據(jù)實(shí)際情況謀求發(fā)展之路。首先是抓住重點(diǎn)，在起步階段主要是標(biāo)準(zhǔn)制定、資金歸集、服務(wù)需求評(píng)鑒和護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)等。其次是學(xué)習(xí)借鑒。即外國(guó)經(jīng)驗(yàn)本土化，外埠經(jīng)驗(yàn)本地化。原創(chuàng)當(dāng)然好，不求所有但求所用的學(xué)習(xí)借鑒也有價(jià)值。有的試點(diǎn)地區(qū)通過(guò)建立準(zhǔn)入退出、選擇競(jìng)爭(zhēng)、登記考核等機(jī)制對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員進(jìn)行治理并取得了成效，就是一種借鑒。國(guó)外有一種評(píng)判服務(wù)需求等級(jí)的軟件工具，很方便，也可以借鑒。

決定創(chuàng)新的是態(tài)度和理念。說(shuō)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)“生不逢時(shí)”就是一種消極情緒。根據(jù)“跟從理論”，長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)不可能出現(xiàn)在醫(yī)保之前，因此，在全民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)之時(shí)設(shè)法建立是抓住了發(fā)展的“窗口期”，即使某些條件暫不具備，也有創(chuàng)造條件的能力。更應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，在完善社會(huì)保障體系之下，建立長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)制度，比歷史上任何時(shí)候都有更好的政治、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)環(huán)境?！?/p>