■文／黃昌凱 沈鳳

“住院患者怎么沒在？請假了嗎？”

“病人昨天晚上換到了另一個病房，床位卡還沒有來得及更換?！弊o士長答道。

7月13日上午,吉林省白山市江源區(qū)便民醫(yī)院來了幾名檢查人員。他們在每一個病床前，不但核查住院人員是否在床，是否與床位卡上的姓名一致，還時不時地核對住院時間，詢問現(xiàn)在治療情況及對治療有何意見。對正在接受輸液治療的住院患者，仔細查看其輸液瓶上所用藥品的名稱。原來，這是吉林省醫(yī)保局在全省范圍內(nèi)開展的醫(yī)療工傷生育保險交叉互檢活動——“利劍行動”。

“利劍行動”，就是利用交叉互檢方式，組織全省醫(yī)療保險經(jīng)辦系統(tǒng)和定點機構(gòu)精銳力量，向欺詐騙保行為“亮劍”。醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷木让X，直接關(guān)系參保人的切身利益與生命健康安全。近年來，醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨槌噬仙厔?，嚴重擾亂醫(yī)療保險管理秩序，造成醫(yī)保基金流失。吉林省醫(yī)保局始終把預防和打擊醫(yī)療保險欺詐騙取行為列為工作重點，今年初，又對反欺詐工作進行了總體部署，在全省范圍內(nèi)開展醫(yī)療工傷生育保險交叉互檢“利劍行動”，省市縣三級聯(lián)動全面拉開預防和打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨榈男蚰弧?/p>

“磨刀不誤砍柴工”

吉林此次開展的交叉互檢實地檢查工作，面向省市縣三級經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)，具有“大規(guī)?！薄伴L周期”“齊參與”三個特點。

“大規(guī)模”是指檢查范圍涉及省內(nèi)全部市（州）、長白山管委會、梅河口市、公主嶺市和29個縣（市、區(qū)）的經(jīng)辦機構(gòu)以及644家定點醫(yī)藥機構(gòu)，其中包括126家醫(yī)院、73家社區(qū)門診、445家藥店?！伴L周期”是指檢查組歷時幾個月，白天嚴格檢查，晚上匯總分析情況，全面掌握各地情況?！褒R參與”是指成立反欺詐交叉互檢領(lǐng)導小組，由吉林省醫(yī)保局相關(guān)部室負責人或業(yè)務(wù)骨干任組長，醫(yī)藥服務(wù)管理部骨干任聯(lián)絡(luò)員，并抽調(diào)省直定點醫(yī)療機構(gòu)專家和市州醫(yī)保局監(jiān)管部門負責同志任組員。累計抽調(diào)省醫(yī)保局、市（州）經(jīng)辦機構(gòu)及省直定點醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)骨干及醫(yī)療專家40人次。

檢查組的人員結(jié)構(gòu)為“交叉”互檢奠定了基礎(chǔ)，不僅經(jīng)辦機構(gòu)人員可以檢查定點醫(yī)療機構(gòu)，定點醫(yī)療機構(gòu)人員也可以檢查經(jīng)辦機構(gòu)的工作情況。同時，將檢查組分成若干組，確立公平的地點分配原則，檢查的同時還方便學習，取長補短。

俗話說，“磨刀不誤砍柴工”。一開始，吉林省醫(yī)保局檢查組就對此次交叉互檢活動進行了一系列精心準備，避免過程中出現(xiàn)差錯?；顒娱_展前，吉林省醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于2017年醫(yī)療保險服務(wù)反欺詐工作安排的通知》和《吉林省醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理交叉互檢工作方案的通知》，召開專題會議進行部署，組織各市州廣泛開展自查，舉辦反欺詐交叉互檢工作培訓班，邀請省級定點醫(yī)療機構(gòu)專家就病歷書寫原則、臨床服務(wù)規(guī)范、心腦血管常用藥的使用原則、抗生素使用原則等內(nèi)容，對全體參與檢查人員進行培訓。同時，根據(jù)相關(guān)法規(guī)和“兩定”協(xié)議，實地查閱定點醫(yī)藥機構(gòu)各項醫(yī)保政策制定、參保人員在院情況、醫(yī)療服務(wù)情況、欺詐騙保行為預防機制建立情況、定點零售藥店配藥售藥情況、定點零售藥店藥品信息錄入情況、定點零售藥店藥品與醫(yī)用耗材出入庫記錄等，細化檢查項目、內(nèi)容、標準，確保檢查質(zhì)量。而且，還突出對全省各地醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)情況的檢查。

違規(guī)行為分析及整改

7月，檢查組奔赴吉林各市（州）、縣（市、區(qū)），檢查全程調(diào)閱病歷1.8萬份，督導各地經(jīng)辦機構(gòu)拒付定點醫(yī)藥機構(gòu)違約違規(guī)金額近700萬元，暫停定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)82家，解除服務(wù)協(xié)議并報同級行政部門取消資格的定點醫(yī)藥機構(gòu)16家。

從違規(guī)行為分布和金額看，定點醫(yī)院存在違規(guī)行為的病歷占調(diào)閱病歷總數(shù)的19%，其中公立醫(yī)院占68%，民營醫(yī)院占32%。違規(guī)總體金額占發(fā)生醫(yī)療費用總額的25%，其中，定點醫(yī)院違規(guī)金額占整體違規(guī)金額的比例為84%，定點零售藥店和社區(qū)門診整體占比16%；公立醫(yī)院違規(guī)金額占比63%，民營醫(yī)院違規(guī)金額為37%。

從違規(guī)行為性質(zhì)看，發(fā)生在定點醫(yī)院的前5位高頻次違規(guī)行為依次是：過度醫(yī)療、無指征入院、違規(guī)使用高值耗材、重復用藥、串換診療項目報費。定點零售藥店違規(guī)行為呈多樣化、隱蔽性特點。

由于公立醫(yī)院患者量較大，發(fā)生違規(guī)行為的情況偏多，為此，檢查組建議各級經(jīng)辦機構(gòu)應采取抽樣式檢查方法，對檢查結(jié)果進行放量處理，加大對直接責任醫(yī)保醫(yī)師的處理力度。民營醫(yī)院單次發(fā)生違規(guī)行為金額相對較高，存在欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨榈陌踩[患。

各地經(jīng)辦機構(gòu)高度重視檢查結(jié)果，做實違規(guī)行為處理及整改工作。召開整改部署專題會議，將檢查組發(fā)現(xiàn)問題的整改工作嚴格落實到位；組織召開定點醫(yī)藥機構(gòu)會議，傳達交叉互檢整體情況，責令定點醫(yī)藥機構(gòu)迅速整改；近期加強監(jiān)管人員的業(yè)務(wù)培訓，尤其要求醫(yī)保內(nèi)控人員加強對其他業(yè)務(wù)科室的學習培訓，堅持醫(yī)療保險監(jiān)測預警分析和報告制度；加強業(yè)務(wù)人員廉政自律教育，確保各項基金運行安全，確保工作人員業(yè)務(wù)經(jīng)辦安全；配備專門智能監(jiān)控人員，強化工作軟件使用。

總而言之，吉林通過此次全省范圍內(nèi)的交叉互檢，對全省醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)水平、參保人員待遇保障水平、維護基金安全水平進行了全方位摸底，強化了標準意識和質(zhì)量意識，增強了各地間的交流學習，對全省醫(yī)療保險監(jiān)管工作人員業(yè)務(wù)能力、實地檢查能力、醫(yī)療服務(wù)能力起到很強的提升作用。

監(jiān)管在路上

隨著醫(yī)保改革不斷推進,醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)得到普遍重視,從國家到地方,對醫(yī)保監(jiān)管都提出了更高的要求。“利劍行動”是吉林醫(yī)保監(jiān)管工作的一次新嘗試，檢查、學習兩不誤，在學習各地經(jīng)驗中不斷提升監(jiān)管水平。

一方面，智能監(jiān)控精準鎖定違規(guī)行為。吉林市在智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)工作中，以實際業(yè)務(wù)需求為導向，不斷優(yōu)化規(guī)則及閾值并適時動態(tài)調(diào)整，實現(xiàn)本地化；實現(xiàn)智能監(jiān)控的批量審核；開展現(xiàn)場復核，確保了審核結(jié)果的公開、公平、公正；保證審核流程標準化、程序化；開展智能監(jiān)控業(yè)務(wù)培訓，規(guī)范醫(yī)療行為。白山市渾江區(qū)監(jiān)控大廳通過醫(yī)保數(shù)據(jù)監(jiān)管平臺篩查疑似違規(guī)行為，近3年來對本地醫(yī)療機構(gòu)實地核查住院患者80%以上，有效防止了冒名頂替、“掛床”住院等違規(guī)情況發(fā)生。

另一方面，醫(yī)保醫(yī)師制度管住了醫(yī)生的一支“筆”。近年來，吉林省醫(yī)保醫(yī)師制度通過建立動態(tài)管理機制，實行“一人一證一碼” 管理，建立全省醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師信息庫，實現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)師的規(guī)范管理，也使醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管得到了延伸?！耙蛔C”即《吉林省醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師證書》，“一碼”即實行全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)編碼，醫(yī)保醫(yī)師持“一證”上崗服務(wù)，憑“一碼”跟蹤管理。各地積極研究對醫(yī)保醫(yī)師管理的實際舉措，醫(yī)保醫(yī)師自律性大大提高。醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理部門通過采取醫(yī)師準入、政策培訓、約談預警及有效溝通等措施,使醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師為醫(yī)?；颊叻?wù)的觀念明顯增強,診療行為更加規(guī)范,醫(yī)?；鹬Ц陡吅侠?。

此外，吉林省醫(yī)保系統(tǒng)也在不斷創(chuàng)新監(jiān)管方式，竭力維護基金安全。四平市利用定點醫(yī)藥機構(gòu)的電子屏幕，定期宣傳反欺詐的重要性，鼓勵參保人員對醫(yī)保違法違規(guī)行為進行舉報，讓全市人民了解并參與到反欺詐專項行動中來，讓欺詐騙取行為無處安身；白城市針對定點醫(yī)療機構(gòu)的不同結(jié)算類型設(shè)計了不同協(xié)議條款，同時網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控硬件設(shè)備完備，影像監(jiān)控實現(xiàn)廣覆蓋，案卷記錄齊全；遼源市注重對民營定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)管，派駐專人檢查掛床等違規(guī)行為，打擊誤導就醫(yī)購藥的虛假宣傳，今年5月，針對個別機構(gòu)和人員利用政策漏洞合謀套取生育補貼的情況，印發(fā)專項文件，調(diào)整生育保險的待遇等待期，有效預防了生育保險基金欺詐騙取行為的發(fā)生；今年初，磐石市人社局與磐石市公安局聯(lián)合印發(fā)了《查處和防范社會保險欺詐工作聯(lián)席會議制度的通知》，為開展反欺詐工作提供了制度保障?！?/p>