■文／吳國(guó)平

2017年1月，江西省全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保整合，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)全覆蓋； 6月，江西省所有統(tǒng)籌區(qū)全部接入國(guó)家異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)，城鄉(xiāng)居民實(shí)現(xiàn)省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。隨著全民醫(yī)保的實(shí)施和直接結(jié)算的全面推進(jìn)，參保人員就醫(yī)需求全面釋放，就醫(yī)人次、就醫(yī)費(fèi)用大幅度增長(zhǎng)，為滿足群眾的就醫(yī)購(gòu)藥需求，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)也隨之快速增加。實(shí)施醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、保障醫(yī)?；鸢踩?，成為當(dāng)前人社部門(mén)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)重要而緊迫的任務(wù)，江西為此進(jìn)行了積極探索，取得了一定的成效。

事前預(yù)防：完善定點(diǎn)協(xié)議

江西省從2016年1月1日起全面取消醫(yī)保定點(diǎn)資格行政審查，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)積極建立與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判機(jī)制，通過(guò)簽訂長(zhǎng)期協(xié)議與短期協(xié)議相結(jié)合的方式，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理。在協(xié)商談判過(guò)程中，重點(diǎn)圍繞4個(gè)方面進(jìn)行談判：一是開(kāi)展診療規(guī)范和用藥管理的談判。將量化的醫(yī)療服務(wù)管理指標(biāo)、細(xì)化的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入?yún)f(xié)議管理，并根據(jù)出現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題動(dòng)態(tài)調(diào)整，促進(jìn)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療、合理用藥，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯?。二是開(kāi)展醫(yī)療費(fèi)用談判。通過(guò)談判確定參保人員的平均住院日、藥占比、自費(fèi)率等費(fèi)用控制指標(biāo)和個(gè)人負(fù)擔(dān)比指標(biāo)，實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用事前控制，遏制了醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，減輕了參保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。三是開(kāi)展付費(fèi)方式談判。充分吸納定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與付費(fèi)方式改革，以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，科學(xué)確定基準(zhǔn)病種分值等結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，建立了按病種分值、服務(wù)單元付費(fèi)為主的復(fù)合式付費(fèi)方式，促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)樹(shù)立成本意識(shí)，主動(dòng)控制醫(yī)療成本，管控過(guò)度醫(yī)療，提供經(jīng)濟(jì)合理有效的醫(yī)療服務(wù)。比如，南昌市通過(guò)付費(fèi)談判，實(shí)行了總額預(yù)算下的病種分值付費(fèi)，有效控制了次均住院醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，也搭建了醫(yī)保與醫(yī)院談判溝通的平臺(tái)，取得了多贏的社會(huì)效果。四是開(kāi)展聯(lián)合談判。充分發(fā)揮醫(yī)保的“團(tuán)購(gòu)”優(yōu)勢(shì)，采用“集團(tuán)作戰(zhàn)”的方式，設(shè)區(qū)市范圍內(nèi)的各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判，統(tǒng)一確定醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一簽訂定點(diǎn)協(xié)議，不僅達(dá)到了“團(tuán)購(gòu)”降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的目的，而且減輕了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的事務(wù)型負(fù)擔(dān)。通過(guò)事先協(xié)商細(xì)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與“兩定”機(jī)構(gòu)之間的權(quán)利和義務(wù)，對(duì)規(guī)范完善“兩定”機(jī)構(gòu)服務(wù)行為、提高“兩定”機(jī)構(gòu)管理水平，維護(hù)參保人員權(quán)益發(fā)揮了積極作用。

事中控制：強(qiáng)化費(fèi)用審核

江西省按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，建立了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用全程監(jiān)審制度。首先，建立駐院代表制度，將醫(yī)療費(fèi)用審核前移至二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通過(guò)設(shè)立醫(yī)保全程監(jiān)審服務(wù)窗口，實(shí)行駐院代表與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員零距離接觸、零距離溝通，現(xiàn)場(chǎng)對(duì)出入院標(biāo)準(zhǔn)、特殊醫(yī)用材料、限制性藥品使用、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和自費(fèi)費(fèi)用等進(jìn)行監(jiān)審，在事中較好地遏制了小病大養(yǎng)、分解住院、掛床住院和不合理用藥、不合理檢查等違規(guī)行為的發(fā)生。其次，建立巡查制度，對(duì)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行兩級(jí)巡查。按地理位置將基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分成若干片區(qū)，一級(jí)巡查服務(wù)點(diǎn)設(shè)在縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，巡查代表通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)上監(jiān)測(cè)；二級(jí)巡查服務(wù)點(diǎn)設(shè)在各片區(qū)內(nèi)規(guī)模較大的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照一級(jí)巡查服務(wù)點(diǎn)的指令，負(fù)責(zé)所在片區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)審工作。再次，建立醫(yī)保監(jiān)審專家醫(yī)療審核爭(zhēng)議處理機(jī)制。通過(guò)監(jiān)審專家對(duì)醫(yī)保患三方在醫(yī)療服務(wù)行為的合理性和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算中的爭(zhēng)議等進(jìn)行裁決，維護(hù)了醫(yī)?；既疥P(guān)系的和諧。

事后監(jiān)控：依托智能系統(tǒng)

江西省從2014年9月份開(kāi)始，啟動(dòng)了醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，按照先易后難、分步實(shí)施的思路，優(yōu)先建設(shè)及完善事后監(jiān)控，逐步推進(jìn)事中事前監(jiān)控。第一，開(kāi)展數(shù)據(jù)整理和轉(zhuǎn)換，建立數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)提取機(jī)制。開(kāi)發(fā)了醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)以及“多險(xiǎn)合一”系統(tǒng)與醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)的接口，將醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)全部整理、提取并轉(zhuǎn)換到醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)。在此基礎(chǔ)上，建立了新增業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)每日動(dòng)態(tài)提取的工作機(jī)制，抽取當(dāng)天的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，用于監(jiān)控分析。第二，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和審核，結(jié)合本地化需求，確定監(jiān)控與分析規(guī)則。對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、“三個(gè)目錄”數(shù)據(jù)庫(kù)和疾病診斷數(shù)據(jù)庫(kù)等進(jìn)行分析和審核，形成了數(shù)據(jù)分析報(bào)告。以現(xiàn)有業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)保業(yè)務(wù)的特點(diǎn)和需要，合理確定醫(yī)保監(jiān)控規(guī)則，包括限制性用藥、15天連續(xù)住院限制、一次性住院費(fèi)用小于1000元、實(shí)際費(fèi)用發(fā)生時(shí)間與上傳時(shí)間間隔超過(guò)一天等。第三，規(guī)范監(jiān)控經(jīng)辦操作，制定工作規(guī)程和處置標(biāo)準(zhǔn)。參照其他省市的做法，結(jié)合實(shí)際，制定了醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控業(yè)務(wù)管理規(guī)程，設(shè)置了合理的監(jiān)控崗位，制定了清晰的監(jiān)控疑點(diǎn)篩選和監(jiān)控疑點(diǎn)處理的業(yè)務(wù)流程和文書(shū)，明確了對(duì)各類(lèi)違規(guī)行為的處理政策和處置標(biāo)準(zhǔn)。

通過(guò)以上功能應(yīng)用，形成了監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)控動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)、疑點(diǎn)自動(dòng)篩選、規(guī)則隨機(jī)組合、大數(shù)據(jù)運(yùn)用分析4個(gè)特點(diǎn)。疑點(diǎn)篩選出來(lái)后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的巡查小組就有針對(duì)性地對(duì)相關(guān)疑點(diǎn)上門(mén)核實(shí)，將核實(shí)情況書(shū)面送醫(yī)院，請(qǐng)醫(yī)院“自證清白”。凡不能“自證清白”，按規(guī)定進(jìn)行處罰。處罰結(jié)果每月形成一期情況通報(bào)，發(fā)各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，形成震懾。從目前已上線地區(qū)的情況來(lái)看，事后監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)行比較穩(wěn)定，監(jiān)控范圍涉及全省1909家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、16213名醫(yī)師。監(jiān)控效果也初步顯現(xiàn)，僅省本級(jí)就已通過(guò)智能監(jiān)控系統(tǒng)扣回醫(yī)?；?00多萬(wàn)元。

定點(diǎn)考核：分層分級(jí)評(píng)定

江西省以分級(jí)評(píng)定為抓手，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的考核和評(píng)價(jià)。一是建立了分層分級(jí)的評(píng)定模式。按照衛(wèi)生部門(mén)確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別(三級(jí)、二級(jí)、一級(jí))和類(lèi)別(綜合和?？漆t(yī)院)，在相同級(jí)別和同一類(lèi)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別進(jìn)行分級(jí)評(píng)定，保證了評(píng)定對(duì)象的可比性，創(chuàng)新了分級(jí)管理模式。二是建立了科學(xué)完善的分級(jí)評(píng)定指標(biāo)體系。從就醫(yī)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、目錄、信息系統(tǒng)、醫(yī)?；A(chǔ)管理和社會(huì)監(jiān)督等7個(gè)方面，建立了日常類(lèi)、現(xiàn)場(chǎng)類(lèi)、檔案類(lèi)、數(shù)據(jù)類(lèi)和群眾滿意度5類(lèi)共98項(xiàng)考評(píng)指標(biāo)，明確了每項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)定程序和評(píng)定方法，并且開(kāi)發(fā)了全省統(tǒng)一的分級(jí)評(píng)定軟件，防止人為因素的干擾，使評(píng)定結(jié)果更加客觀、公正，可信度高。三是建立了三級(jí)聯(lián)動(dòng)的分級(jí)評(píng)定工作制度。對(duì)同一城區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級(jí)評(píng)定，由省、市、縣(區(qū))三級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)合組成評(píng)定工作組，按照統(tǒng)一的評(píng)定指標(biāo)和程序組織評(píng)定，統(tǒng)一在省級(jí)媒體上發(fā)布評(píng)定結(jié)果。根據(jù)評(píng)定結(jié)果，采取提高或降低定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和返還質(zhì)量保證金比例等激勵(lì)約束措施，樹(shù)立了分級(jí)管理的權(quán)威，提高了評(píng)定工作效率。四是建立了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)約談制度。對(duì)群眾反映強(qiáng)烈、醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)高、醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快、管理服務(wù)不規(guī)范的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行約談，指出問(wèn)題不足，提出整改意見(jiàn)。約談后整改不到位的，暫停定點(diǎn)服務(wù)結(jié)算，情節(jié)嚴(yán)重的，解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。五是建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的退出機(jī)制。對(duì)年度考核不合格、群眾滿意度低、社會(huì)評(píng)價(jià)差及日常監(jiān)管發(fā)現(xiàn)有涉及欺詐騙保等嚴(yán)重違規(guī)行為的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。

另外，江西省還積極推進(jìn)部門(mén)間協(xié)作，嚴(yán)厲打擊騙取套取醫(yī)保基金行為。一是聯(lián)合開(kāi)展醫(yī)保基金審計(jì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題專項(xiàng)整治行動(dòng)。省政府成立由人社、衛(wèi)計(jì)、食品藥品監(jiān)管、財(cái)政、公安、審計(jì)、稅務(wù)、發(fā)改、檢察等相關(guān)部門(mén)為成員的省專項(xiàng)整治工作協(xié)調(diào)辦公室，實(shí)施“地毯式”排查，確保不留死角，集中力量打好重點(diǎn)對(duì)象、重點(diǎn)問(wèn)題、重點(diǎn)環(huán)節(jié)整治“攻堅(jiān)戰(zhàn)”。二是聯(lián)合開(kāi)展違規(guī)行為調(diào)查。對(duì)于新聞媒體曝光的違規(guī)行為，各級(jí)人社行政部門(mén)第一時(shí)間進(jìn)行專項(xiàng)調(diào)查，并根據(jù)違規(guī)行為的嚴(yán)重程度，分別采取暫停服務(wù)、解除定點(diǎn)等處罰措施。對(duì)于群眾投訴舉報(bào)的，及時(shí)督促經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查。對(duì)于日常抽查或其他部門(mén)查處發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，視情節(jié)嚴(yán)重程度予以查處。三是聯(lián)合社會(huì)力量進(jìn)行監(jiān)督。各統(tǒng)籌地區(qū)邀請(qǐng)部分熱心公益事業(yè)、思想覺(jué)悟高、政治素質(zhì)好、有一定醫(yī)保政策知識(shí)的社會(huì)各界人士擔(dān)任醫(yī)療保險(xiǎn)義務(wù)監(jiān)督員，加強(qiáng)醫(yī)保相關(guān)政策培訓(xùn)，組織開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量的社會(huì)監(jiān)督。四是聯(lián)合稽核隊(duì)伍開(kāi)展內(nèi)控。設(shè)區(qū)市抽調(diào)全市稽核人員分組對(duì)各縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理進(jìn)行異地交叉稽核，主要內(nèi)容包括外診大額醫(yī)療費(fèi)用審核審批、定點(diǎn)零售藥店稽核、“兩定”單位基金撥付情況、特殊慢性病待遇審批等。通過(guò)交叉稽核行動(dòng)，切實(shí)防范內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。■