■文／吳國平

2017年1月，江西省全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保整合，基本醫(yī)療保險制度實(shí)現(xiàn)全覆蓋； 6月，江西省所有統(tǒng)籌區(qū)全部接入國家異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺，城鄉(xiāng)居民實(shí)現(xiàn)省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。隨著全民醫(yī)保的實(shí)施和直接結(jié)算的全面推進(jìn)，參保人員就醫(yī)需求全面釋放，就醫(yī)人次、就醫(yī)費(fèi)用大幅度增長，為滿足群眾的就醫(yī)購藥需求，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)也隨之快速增加。實(shí)施醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、保障醫(yī)?；鸢踩蔀楫?dāng)前人社部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)重要而緊迫的任務(wù)，江西為此進(jìn)行了積極探索，取得了一定的成效。

事前預(yù)防：完善定點(diǎn)協(xié)議

江西省從2016年1月1日起全面取消醫(yī)保定點(diǎn)資格行政審查，各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)積極建立與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判機(jī)制，通過簽訂長期協(xié)議與短期協(xié)議相結(jié)合的方式，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理。在協(xié)商談判過程中，重點(diǎn)圍繞4個方面進(jìn)行談判：一是開展診療規(guī)范和用藥管理的談判。將量化的醫(yī)療服務(wù)管理指標(biāo)、細(xì)化的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入?yún)f(xié)議管理，并根據(jù)出現(xiàn)的新情況、新問題動態(tài)調(diào)整，促進(jìn)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療、合理用藥，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯省６情_展醫(yī)療費(fèi)用談判。通過談判確定參保人員的平均住院日、藥占比、自費(fèi)率等費(fèi)用控制指標(biāo)和個人負(fù)擔(dān)比指標(biāo)，實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用事前控制，遏制了醫(yī)療費(fèi)用過快增長，減輕了參保患者個人負(fù)擔(dān)。三是開展付費(fèi)方式談判。充分吸納定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與付費(fèi)方式改革，以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，科學(xué)確定基準(zhǔn)病種分值等結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，建立了按病種分值、服務(wù)單元付費(fèi)為主的復(fù)合式付費(fèi)方式，促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)樹立成本意識，主動控制醫(yī)療成本，管控過度醫(yī)療，提供經(jīng)濟(jì)合理有效的醫(yī)療服務(wù)。比如，南昌市通過付費(fèi)談判，實(shí)行了總額預(yù)算下的病種分值付費(fèi)，有效控制了次均住院醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，也搭建了醫(yī)保與醫(yī)院談判溝通的平臺，取得了多贏的社會效果。四是開展聯(lián)合談判。充分發(fā)揮醫(yī)保的“團(tuán)購”優(yōu)勢，采用“集團(tuán)作戰(zhàn)”的方式，設(shè)區(qū)市范圍內(nèi)的各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判，統(tǒng)一確定醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一簽訂定點(diǎn)協(xié)議，不僅達(dá)到了“團(tuán)購”降低醫(yī)療服務(wù)價格的目的，而且減輕了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的事務(wù)型負(fù)擔(dān)。通過事先協(xié)商細(xì)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與“兩定”機(jī)構(gòu)之間的權(quán)利和義務(wù)，對規(guī)范完善“兩定”機(jī)構(gòu)服務(wù)行為、提高“兩定”機(jī)構(gòu)管理水平，維護(hù)參保人員權(quán)益發(fā)揮了積極作用。

事中控制：強(qiáng)化費(fèi)用審核

江西省按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別，建立了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用全程監(jiān)審制度。首先，建立駐院代表制度，將醫(yī)療費(fèi)用審核前移至二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通過設(shè)立醫(yī)保全程監(jiān)審服務(wù)窗口，實(shí)行駐院代表與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員零距離接觸、零距離溝通，現(xiàn)場對出入院標(biāo)準(zhǔn)、特殊醫(yī)用材料、限制性藥品使用、醫(yī)療服務(wù)價格和自費(fèi)費(fèi)用等進(jìn)行監(jiān)審，在事中較好地遏制了小病大養(yǎng)、分解住院、掛床住院和不合理用藥、不合理檢查等違規(guī)行為的發(fā)生。其次，建立巡查制度，對基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行兩級巡查。按地理位置將基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分成若干片區(qū)，一級巡查服務(wù)點(diǎn)設(shè)在縣級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，巡查代表通過醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)上監(jiān)測；二級巡查服務(wù)點(diǎn)設(shè)在各片區(qū)內(nèi)規(guī)模較大的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照一級巡查服務(wù)點(diǎn)的指令，負(fù)責(zé)所在片區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)審工作。再次，建立醫(yī)保監(jiān)審專家醫(yī)療審核爭議處理機(jī)制。通過監(jiān)審專家對醫(yī)?；既皆卺t(yī)療服務(wù)行為的合理性和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算中的爭議等進(jìn)行裁決，維護(hù)了醫(yī)保患三方關(guān)系的和諧。

事后監(jiān)控：依托智能系統(tǒng)

江西省從2014年9月份開始，啟動了醫(yī)療保險智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，按照先易后難、分步實(shí)施的思路，優(yōu)先建設(shè)及完善事后監(jiān)控，逐步推進(jìn)事中事前監(jiān)控。第一，開展數(shù)據(jù)整理和轉(zhuǎn)換，建立數(shù)據(jù)動態(tài)提取機(jī)制。開發(fā)了醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)以及“多險合一”系統(tǒng)與醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)的接口，將醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)全部整理、提取并轉(zhuǎn)換到醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)。在此基礎(chǔ)上，建立了新增業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)每日動態(tài)提取的工作機(jī)制，抽取當(dāng)天的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，用于監(jiān)控分析。第二，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和審核，結(jié)合本地化需求，確定監(jiān)控與分析規(guī)則。對醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、“三個目錄”數(shù)據(jù)庫和疾病診斷數(shù)據(jù)庫等進(jìn)行分析和審核，形成了數(shù)據(jù)分析報告。以現(xiàn)有業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)保業(yè)務(wù)的特點(diǎn)和需要，合理確定醫(yī)保監(jiān)控規(guī)則，包括限制性用藥、15天連續(xù)住院限制、一次性住院費(fèi)用小于1000元、實(shí)際費(fèi)用發(fā)生時間與上傳時間間隔超過一天等。第三，規(guī)范監(jiān)控經(jīng)辦操作，制定工作規(guī)程和處置標(biāo)準(zhǔn)。參照其他省市的做法，結(jié)合實(shí)際，制定了醫(yī)療保險監(jiān)控業(yè)務(wù)管理規(guī)程，設(shè)置了合理的監(jiān)控崗位，制定了清晰的監(jiān)控疑點(diǎn)篩選和監(jiān)控疑點(diǎn)處理的業(yè)務(wù)流程和文書，明確了對各類違規(guī)行為的處理政策和處置標(biāo)準(zhǔn)。

通過以上功能應(yīng)用，形成了監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)控動態(tài)實(shí)時、疑點(diǎn)自動篩選、規(guī)則隨機(jī)組合、大數(shù)據(jù)運(yùn)用分析4個特點(diǎn)。疑點(diǎn)篩選出來后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的巡查小組就有針對性地對相關(guān)疑點(diǎn)上門核實(shí)，將核實(shí)情況書面送醫(yī)院，請醫(yī)院“自證清白”。凡不能“自證清白”，按規(guī)定進(jìn)行處罰。處罰結(jié)果每月形成一期情況通報，發(fā)各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，形成震懾。從目前已上線地區(qū)的情況來看，事后監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)行比較穩(wěn)定，監(jiān)控范圍涉及全省1909家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、16213名醫(yī)師。監(jiān)控效果也初步顯現(xiàn)，僅省本級就已通過智能監(jiān)控系統(tǒng)扣回醫(yī)?；?00多萬元。

定點(diǎn)考核：分層分級評定

江西省以分級評定為抓手，切實(shí)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的考核和評價。一是建立了分層分級的評定模式。按照衛(wèi)生部門確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別(三級、二級、一級)和類別(綜合和專科醫(yī)院)，在相同級別和同一類別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別進(jìn)行分級評定，保證了評定對象的可比性，創(chuàng)新了分級管理模式。二是建立了科學(xué)完善的分級評定指標(biāo)體系。從就醫(yī)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、目錄、信息系統(tǒng)、醫(yī)?；A(chǔ)管理和社會監(jiān)督等7個方面，建立了日常類、現(xiàn)場類、檔案類、數(shù)據(jù)類和群眾滿意度5類共98項(xiàng)考評指標(biāo)，明確了每項(xiàng)指標(biāo)的評定程序和評定方法，并且開發(fā)了全省統(tǒng)一的分級評定軟件，防止人為因素的干擾，使評定結(jié)果更加客觀、公正，可信度高。三是建立了三級聯(lián)動的分級評定工作制度。對同一城區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級評定，由省、市、縣(區(qū))三級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)合組成評定工作組，按照統(tǒng)一的評定指標(biāo)和程序組織評定，統(tǒng)一在省級媒體上發(fā)布評定結(jié)果。根據(jù)評定結(jié)果，采取提高或降低定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和返還質(zhì)量保證金比例等激勵約束措施，樹立了分級管理的權(quán)威，提高了評定工作效率。四是建立了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)約談制度。對群眾反映強(qiáng)烈、醫(yī)藥費(fèi)用過高、醫(yī)藥費(fèi)用增長過快、管理服務(wù)不規(guī)范的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行約談，指出問題不足，提出整改意見。約談后整改不到位的，暫停定點(diǎn)服務(wù)結(jié)算，情節(jié)嚴(yán)重的，解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。五是建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的退出機(jī)制。對年度考核不合格、群眾滿意度低、社會評價差及日常監(jiān)管發(fā)現(xiàn)有涉及欺詐騙保等嚴(yán)重違規(guī)行為的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。

另外，江西省還積極推進(jìn)部門間協(xié)作，嚴(yán)厲打擊騙取套取醫(yī)?；鹦袨椤Ｒ皇锹?lián)合開展醫(yī)?；饘徲嫲l(fā)現(xiàn)問題專項(xiàng)整治行動。省政府成立由人社、衛(wèi)計、食品藥品監(jiān)管、財政、公安、審計、稅務(wù)、發(fā)改、檢察等相關(guān)部門為成員的省專項(xiàng)整治工作協(xié)調(diào)辦公室，實(shí)施“地毯式”排查，確保不留死角，集中力量打好重點(diǎn)對象、重點(diǎn)問題、重點(diǎn)環(huán)節(jié)整治“攻堅戰(zhàn)”。二是聯(lián)合開展違規(guī)行為調(diào)查。對于新聞媒體曝光的違規(guī)行為，各級人社行政部門第一時間進(jìn)行專項(xiàng)調(diào)查，并根據(jù)違規(guī)行為的嚴(yán)重程度，分別采取暫停服務(wù)、解除定點(diǎn)等處罰措施。對于群眾投訴舉報的，及時督促經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查。對于日常抽查或其他部門查處發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，視情節(jié)嚴(yán)重程度予以查處。三是聯(lián)合社會力量進(jìn)行監(jiān)督。各統(tǒng)籌地區(qū)邀請部分熱心公益事業(yè)、思想覺悟高、政治素質(zhì)好、有一定醫(yī)保政策知識的社會各界人士擔(dān)任醫(yī)療保險義務(wù)監(jiān)督員，加強(qiáng)醫(yī)保相關(guān)政策培訓(xùn)，組織開展醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量的社會監(jiān)督。四是聯(lián)合稽核隊伍開展內(nèi)控。設(shè)區(qū)市抽調(diào)全市稽核人員分組對各縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理進(jìn)行異地交叉稽核，主要內(nèi)容包括外診大額醫(yī)療費(fèi)用審核審批、定點(diǎn)零售藥店稽核、“兩定”單位基金撥付情況、特殊慢性病待遇審批等。通過交叉稽核行動，切實(shí)防范內(nèi)部風(fēng)險，維護(hù)醫(yī)保基金安全?！?/p>