許曉夢(mèng)　阮駱陽　曹金良　梁大順　楊作天

【摘要】 目的：觀察靶控靜脈麻醉與靜吸復(fù)合麻醉對(duì)老年顱內(nèi)腫瘤患者術(shù)后不同時(shí)段認(rèn)知功能的影響。方法：臨床納入老年顱內(nèi)腫瘤手術(shù)患者70例，根據(jù)術(shù)中麻醉方法的不同分為研究組與對(duì)照組，研究組實(shí)施丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控靜脈麻醉，對(duì)照組實(shí)施靜脈復(fù)合吸入異氟醚。觀察兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況（呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間等）以及手術(shù)前后意識(shí)狀態(tài)（OAAS）評(píng)分、認(rèn)知功能（MMSE）評(píng)分等。結(jié)果：兩組呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組定向力恢復(fù)時(shí)間為（20.4±5.8）min，對(duì)照組為（23.2±4.3）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組拔管即刻、離開手術(shù)室、拔管后1 h OAAS評(píng)分分別為（3.3±0.5）、（4.2±0.4）、（4.6±0.6）分，對(duì)照組分別為（2.3±0.2）、（3.3±0.4）、（3.9±0.3）分，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)前MMSE評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組術(shù)后24、48 h MMSE評(píng)分分別為（25.0±0.4）、（27.9±1.1）分，對(duì)照組分別為（23.2±0.9）、（25.8±1.3）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)老年顱內(nèi)腫瘤手術(shù)患者實(shí)施丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控靜脈麻醉，誘導(dǎo)平穩(wěn)且蘇醒完全，對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響相對(duì)較小。

【關(guān)鍵詞】 靶控靜脈麻醉； 靜吸復(fù)合麻醉； 顱內(nèi)腫瘤； 認(rèn)知功能

老年手術(shù)患者由于機(jī)體功能逐漸減退，導(dǎo)致藥物在機(jī)體內(nèi)的代謝與清除能力降低，因此容易出現(xiàn)麻醉后蘇醒延遲以及認(rèn)知功能障礙等情況[1]。近年來，基于藥代動(dòng)力學(xué)的靶控輸注（TCI）技術(shù)在臨床廣泛開展，與傳統(tǒng)給藥方式相比，TCI的可控性較高，給藥更為精準(zhǔn)[2]。目前研究表明，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控靜脈麻醉起效較快，麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，對(duì)術(shù)后患者的認(rèn)知功能影響較小[3-4]。但是丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控靜脈麻醉在老年手術(shù)患者中的應(yīng)用效果如何，目前相關(guān)報(bào)道尚較少[5-6]。為進(jìn)一步探討丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控靜脈麻醉與靜吸復(fù)合麻醉對(duì)老年顱內(nèi)腫瘤患者術(shù)后不同時(shí)段認(rèn)知功能的影響，對(duì)本院收治的70例病例進(jìn)行了臨床分組觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入老年顱內(nèi)腫瘤患者70例，均為2008年1月-2015年1月收治的手術(shù)病例。根據(jù)術(shù)中麻醉方法的不同分為研究組與對(duì)照組，研究組實(shí)施丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控靜脈麻醉，對(duì)照組實(shí)施靜脈復(fù)合吸入異氟醚，每組35例。研究組：男22例，女13例，年齡60～78歲，平均（67.3±5.2）歲；對(duì)照組：男23例，女12例，年齡60～77歲，平均（67.5±5.1）歲。兩組患者性別、年齡等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡≥60歲；（2）術(shù)后組織病理學(xué)檢查提示為顱內(nèi)腫瘤者；（3）術(shù)前無意識(shí)狀況、認(rèn)知功能異常者；（4）該研究經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）有嚴(yán)重肝腎功能不全者以及合并感染者；（2）既往有嚴(yán)重心腦血管疾病者；（3）既往長(zhǎng)期服用阿片或鎮(zhèn)靜藥物史者；（4）經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)凝血障礙、出血性疾??；（5）無法良好配合、依從性差者以及臨床資料不全者。

1.4 麻醉方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后先予開通靜脈通道，并連接心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、心電圖、指脈氧等指標(biāo)，同時(shí)維持二氧化碳在30～40 mm Hg，檢查呼吸末期麻醉氣體濃度。麻醉誘導(dǎo)前3 min予患者面罩純氧，研究組實(shí)施丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控靜脈麻醉，麻醉誘導(dǎo)時(shí)丙泊酚與瑞芬太尼的血漿靶濃度分別設(shè)定為3 μg/mL、7 ng/mL。待患者意識(shí)消失后予維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg插管并進(jìn)行機(jī)械通氣，參數(shù)為呼氣末二氧化碳分壓35～40 mm Hg，頻率為13次/min，潮氣量為8～10 mL/kg。麻醉維持予丙泊酚血漿靶濃度2～3 μg/mL以及瑞芬太尼血漿靶濃度4～6 ng/mL，術(shù)中間斷予維庫(kù)溴銨維持肌松。手術(shù)結(jié)束時(shí)停止丙泊酚與瑞芬太尼輸注，待患者自主呼吸恢復(fù)后拔管。對(duì)照組實(shí)施靜脈復(fù)合吸入異氟醚，麻醉誘導(dǎo)時(shí)予丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg。麻醉維持予1%～2%異氟醚吸入，同時(shí)間斷靜脈予維庫(kù)溴銨以及芬太尼維持麻醉。手術(shù)結(jié)束時(shí)停止異氟醚吸入，待患者自主呼吸恢復(fù)后拔管。

1.5 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況，包括呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間等；（2）觀察拔管即刻、離開手術(shù)室時(shí)、拔管后1 h意識(shí)狀態(tài)（OAAS）評(píng)分；（3）觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h認(rèn)知功能（MMSE）評(píng)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后一般情況比較 兩組呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組定向力恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后意識(shí)狀態(tài)情況比較 研究組拔管即刻、離開手術(shù)室時(shí)、拔管后1 h OAAS評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組手術(shù)前后認(rèn)知功能情況比較 兩組術(shù)前MMSE評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組術(shù)后24、48 h MMSE評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

顱內(nèi)腫瘤由于其牽涉神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)多，且頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈等均向機(jī)體顱腦供血，因此該部位腫瘤血供豐富、暴露困難，臨床手術(shù)治療中風(fēng)險(xiǎn)大、難度高，為避免患者治療中出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)[7-8]。臨床需要對(duì)患者麻醉來輔助手術(shù)治療，有研究表明通過科學(xué)、合理的麻醉方案，具有緩解疼痛、鎮(zhèn)靜情緒的作用，從而保證手術(shù)順利進(jìn)行，雖然隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)展，但手術(shù)麻醉仍具有一定的危險(xiǎn)性[8-9]。研究表明，麻醉可能造成患者植物神經(jīng)發(fā)生失衡、心房過氧化反應(yīng)以及感染等。臨床理想麻醉為麻醉平面易于控制，手術(shù)區(qū)域肌肉松弛良好、鎮(zhèn)痛效果理想，不會(huì)造成受術(shù)者呼吸、全身代謝紊亂，且術(shù)后蘇醒快、手術(shù)時(shí)麻醉深度保持平穩(wěn)[10]。由于顱內(nèi)腫瘤手術(shù)治療時(shí)間較長(zhǎng)，因此如何在保證麻醉效果的同時(shí)提高麻醉安全性亦成為臨床研究的熱點(diǎn)，有學(xué)者提出丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控靜脈麻醉，不僅誘導(dǎo)平穩(wěn)、蘇醒完全，且對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響相對(duì)較小[11]。

為進(jìn)一步探討丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控靜脈麻醉對(duì)老年顱內(nèi)腫瘤患者術(shù)后不同時(shí)段認(rèn)知功能的影響，筆者對(duì)70例手術(shù)患者進(jìn)行了臨床分組觀察，比較了兩組患者術(shù)后一般情況，發(fā)現(xiàn)研究組定向力恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05）。表明靶控輸注對(duì)麻醉藥物的計(jì)算更為準(zhǔn)確，避免麻醉藥物應(yīng)用的過量。術(shù)后意識(shí)狀態(tài)情況方面，通過OAAS評(píng)分，研究組拔管即刻至術(shù)后1 h的意識(shí)狀態(tài)均要明顯高于對(duì)照組（P<0.05），雖然兩組麻醉方式下患者的蘇醒速度沒有明顯的差異，但研究組術(shù)后的蘇醒質(zhì)量要優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。瑞芬太尼屬于N-4噻吩基衍生物，是臨床一種超短效鎮(zhèn)痛藥，目前研究發(fā)現(xiàn)其具有鎮(zhèn)痛能力強(qiáng)，麻醉誘導(dǎo)時(shí)間短，術(shù)后清除快且無蓄積，其通過血液、組織中的酶進(jìn)行代謝，對(duì)患者的呼吸抑制以及心血管影響均較小[12-13]。而丙泊酚則具有起效快、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，進(jìn)入人體后能迅速產(chǎn)生麻醉效果，同時(shí)停止給藥后血藥濃度會(huì)快速降低，患者蘇醒用時(shí)短，屬于臨床上較為理想的一種催眠性麻醉藥物[14-16]。兩種藥物復(fù)合麻醉，能抑制神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)，減少皮質(zhì)醇分泌，促進(jìn)內(nèi)皮釋放前列環(huán)素和一氧化氮，降低靜脈張力和外周血管阻力，有助于保持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[17-18]。同時(shí)靶控輸注技術(shù)是近年來臨床出現(xiàn)的一種新型給藥技術(shù)，其通過計(jì)算藥代動(dòng)力學(xué)與藥效動(dòng)力學(xué)對(duì)患者血漿濃度或目標(biāo)效應(yīng)室濃度進(jìn)行調(diào)節(jié)，以達(dá)到調(diào)控麻醉深度作用[19-20]。另外，對(duì)手術(shù)前后兩組患者的認(rèn)知功能進(jìn)行了比較，研究組術(shù)后24、48 h MMSE評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。表明丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控靜脈麻醉對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響較小，因此麻醉的安全性更高。

綜上所述，對(duì)老年顱內(nèi)腫瘤手術(shù)患者實(shí)施丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控靜脈麻醉，誘導(dǎo)平穩(wěn)且蘇醒完全，對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響相對(duì)較小。

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（收稿日期：2016-12-30） （本文編輯：程旭然）