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        聚左旋乳酸可吸收骨固定系統(tǒng)在下頜骨骨折內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用效果

        2017-03-31 23:01:55姚兆友王棟尹頌豪梁淑玲

        姚兆友 王棟 尹頌豪 梁淑玲

        【摘要】 目的:分析在下頜骨骨折內(nèi)固定術(shù)中采用聚左旋乳酸可吸收骨固定系統(tǒng)的臨床應(yīng)用效果。方法:選擇2012年3月-2015年5月來(lái)本院治療下頜骨骨折患者122例,按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和治療組,每組61例。對(duì)照組采用微型鈦板及螺釘進(jìn)行固定,治療組采用聚左旋乳酸可吸收骨固定系統(tǒng)進(jìn)行固定,觀察兩組的固定效果。結(jié)果:治療后,兩組張口度、咀嚼效能均明顯優(yōu)于治療前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但組間相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療組骨折愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);對(duì)照組術(shù)后1年行二次手術(shù)率明顯高于治療組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:在下頜骨骨折內(nèi)固定術(shù)中采用聚左旋乳酸可吸收骨固定系統(tǒng)效果更明顯,不僅能擴(kuò)大張口度、改善咀嚼效能,還能縮短骨折愈合時(shí)間,避免二次手術(shù),減輕了患者痛苦,可推廣應(yīng)用。

        【關(guān)鍵詞】 下頜骨骨折; 可吸收材料; 聚左旋乳酸; 鈦板鈦釘

        由于位置和解剖結(jié)構(gòu)的原因,下頜骨是頜面部最易發(fā)生骨折的部位,且一般都需要手術(shù)復(fù)位固定[1]。以往采用微型鈦板和螺釘堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是臨床較常用的手術(shù)方法,取得了不錯(cuò)效果,但存在局限性,如材料剛性明顯大于骨皮質(zhì),無(wú)法排除應(yīng)力遮擋效應(yīng),可能會(huì)延長(zhǎng)骨折愈合時(shí)間及導(dǎo)致局部骨質(zhì)疏松[2],金屬材料不能降解,常常需要二次手術(shù)取出。隨著聚左旋乳酸(Poly L-lactic Acid,PLLA)可吸收骨固定材料的發(fā)展,憑借自身可吸收、剛性較小、避免二次手術(shù)取出等優(yōu)點(diǎn),越來(lái)越受到廣大患者及臨床醫(yī)生的青睞。此次研究對(duì)本院收治的下頜骨骨折的患者采用聚左旋乳酸可吸收骨固定系統(tǒng),并與傳統(tǒng)的微型鈦板、鈦釘治療相比,觀察效果,為臨床上廣泛應(yīng)用提供有益的參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選擇2012年3月-2015年5月本院收治的下頜骨骨折患者122例。納入標(biāo)準(zhǔn):患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為下頜骨骨折,包含一處或兩處骨折,且骨折斷端無(wú)明顯錯(cuò)位或輕度錯(cuò)位。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)骨折斷端錯(cuò)位明顯者;(2)嚴(yán)重粉碎性骨折伴有骨質(zhì)缺損者;(3)髁狀突頸部骨折;(4)陳舊性骨折;(5)合并血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病等其他全身嚴(yán)重疾病患者。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn),最終納入122例患者,其中下頜骨體部骨折40例,正中部骨折45例,下頜角骨折22例,包含以上兩處骨折15例,骨質(zhì)斷端無(wú)明顯錯(cuò)位或輕度錯(cuò)位。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和治療組,每組61例。對(duì)照組中男42例,女19例;年齡20~48歲,平均(40.3±2.9)歲;治療組中男43例,女18例;年齡23~46歲,平均(39.1±3.5)。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。此次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書。

        1.2 治療方法 兩組患者在治療前均采用X線片與CT檢查,了解骨折詳細(xì)情況。應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,術(shù)前行全口牙齒超聲潔治,用牙弓夾板結(jié)扎固定。采用經(jīng)鼻插管全麻,下頜骨正中部和體部骨折采用下頜前庭溝處切口,如果骨折處面部有傷口,則可采用該傷口切開(kāi),下頜骨角部骨折采用翼下頜韌帶外側(cè)切口或下頜骨下緣切口。切開(kāi)后沿著骨面剝離,顯露骨折線,刮除骨折斷端增生的纖維、血塊及肉芽組織,解剖復(fù)位,確定正常咬合關(guān)系。治療組采用PLLA可吸收骨固定系統(tǒng)進(jìn)行固定,將PLLA可吸收接骨板與骨面貼合,如果需要彎曲則將PLLA接骨板置入75 ℃生理鹽水中浸泡約3 s取出,按照骨面形態(tài)彎曲成相應(yīng)的形狀,使之與骨面貼合,但不能反復(fù)彎折,一般不超過(guò)3次,否則PLLA接骨板易折斷,然后在骨面垂直打孔,用攻絲器攻絲,采用可吸收螺釘固定,生理鹽水沖洗,徹底止血,對(duì)位縫合切口。對(duì)照組采用微型鈦板及螺釘進(jìn)行固定,將微型鈦板置于骨折處,與骨面貼合,根據(jù)骨面外形可多次彎折,此點(diǎn)優(yōu)于PLLA接骨板,接著在骨面打孔,角度宜垂直骨面,但也傾斜成角度,這也利于臨床應(yīng)用,用鈦釘固定,生理鹽水沖洗,徹底止血后縫合切口。兩組術(shù)后均給予抗生素,避免發(fā)生感染。上下頜間結(jié)扎牽引7~10 d以穩(wěn)定咬合關(guān)系。流質(zhì)飲食1周,3個(gè)月內(nèi)避免進(jìn)食硬物。

        1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后1周、3個(gè)月、7個(gè)月、1年復(fù)診,統(tǒng)計(jì)兩組患者骨折愈合時(shí)間、咬合關(guān)系及并發(fā)癥發(fā)生情況;對(duì)比兩組術(shù)后3個(gè)月的咀嚼效能。觀察兩組患者術(shù)后1年內(nèi)固定物的吸收情況[3]。

        1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 通過(guò)治療,骨折愈合,咬合關(guān)系完全恢復(fù)為治愈;骨折基本固定,咬合關(guān)系未完全恢復(fù)為有效;骨折未固定,咬合關(guān)系錯(cuò)亂為無(wú)效[4]。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料用(x±s)表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組治療效果比較 兩組治愈率相比,對(duì)照組61例患者中,56例治愈,5例有效,治療組61例患者中,57例治愈,4例有效,兩組均未見(jiàn)無(wú)效病例,兩組療效比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

        2.2 兩組骨折愈合時(shí)間、咀嚼效能相比 治療組骨折愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組咀嚼效能相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

        2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組均無(wú)神經(jīng)損傷并發(fā)癥出現(xiàn),對(duì)照組1例植入物出現(xiàn)感染、1例出現(xiàn)松動(dòng)、1例出現(xiàn)排斥反應(yīng),兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        2.4 兩組二次手術(shù)情況比較 術(shù)后1年,治療組無(wú)二次手術(shù),對(duì)照組1例植入物松動(dòng)、1例異物排斥、9例患者自己要求取出植入物而行二次手術(shù),治療組二次手術(shù)率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

        3 典型病例

        患者,男,47歲,主訴:被重物壓傷致張口受限、咬合錯(cuò)亂2 d。查體:右側(cè)頜面部腫脹,張口中度受限,開(kāi)口度約一橫指,咬合關(guān)系錯(cuò)亂,呈開(kāi)合狀,下頜中切牙之間可見(jiàn)骨折斷端,有錯(cuò)位,伴牙齦撕裂,用結(jié)扎絲固定。頜面部CT示:下頜中切牙之間骨折線斜向左下方至下頜骨下緣,右側(cè)髁狀突頸部骨折,斷端向下方移位,見(jiàn)圖1。治療方法:應(yīng)用抗生素預(yù)防感染3 d,5 d后待面部水腫消退后行手術(shù)治療。術(shù)前行全口牙齒超聲潔治,上下頜牙列用牙弓夾板結(jié)扎固定。采用經(jīng)鼻插管全麻,手術(shù)時(shí)患者采用仰臥位,常規(guī)消毒、鋪巾。右側(cè)髁狀突骨折采用右側(cè)下頜骨后緣牙切口,切開(kāi)后復(fù)位骨折斷端,用鈦板鈦釘固定。下頜骨體部骨折采用口內(nèi)下頜前庭溝切口,沿著34-42前庭溝切開(kāi)黏膜達(dá)骨面,剝離,顯露骨折線,復(fù)位,用可吸收接骨板及螺釘固定。生理鹽水沖洗,徹底止血后縫合切口。術(shù)后予抗生素預(yù)防感染3 d,上下頜間結(jié)扎牽引1周。7 d后拆線,切口愈合良好。術(shù)后1周復(fù)查全景片示右側(cè)髁狀突頸部骨折用鈦板鈦釘固定,下頜骨體部骨折可吸收材料固定,可吸收材料X線片不可見(jiàn),僅見(jiàn)螺釘孔,見(jiàn)圖2。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查全景片示骨折處初步愈合,但X線片上仍見(jiàn)骨折線,可吸收螺釘孔仍存在,見(jiàn)圖3。術(shù)后7個(gè)月復(fù)查全景片示下頜骨體部骨折線已經(jīng)模糊,隱約可見(jiàn)可吸收螺釘孔影,但右側(cè)髁狀突骨折線仍可見(jiàn),圖4。術(shù)后1年半復(fù)查全景片示下頜骨體部及右側(cè)髁狀突骨折線均完全消失,可吸收螺釘孔也消失,見(jiàn)圖5。

        4 討論

        下頜骨骨折是口腔頜面外科常見(jiàn)疾病,臨床表現(xiàn)為骨折端移位、咬合關(guān)系錯(cuò)亂、咀嚼功能障礙等,嚴(yán)重影響患者的日常生活[5]。臨床一般采用復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療下頜骨骨折,取得了較好的效果。目前內(nèi)固定可選的材料較多,不同材料治療的效果各不相同。微型鈦板、鈦釘是術(shù)中較常用的材料,具有效果可靠、生物相容性好、與骨折面結(jié)合準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn),是以往應(yīng)用最多的骨折固定材料,但是微型鈦板也存在局限性,如:(1)剛性較大,存在應(yīng)力遮擋效應(yīng),會(huì)延長(zhǎng)骨折愈合時(shí)間;(2)遮擋X線,影響CT及MRI檢查,且機(jī)場(chǎng)安檢時(shí)常出現(xiàn)警報(bào),給患者帶來(lái)不便,對(duì)于腫瘤患者,還影響其術(shù)后放療;(3)無(wú)法降解,部分患者需要行二次手術(shù)取出,增加了患者痛苦等[6]。因此,尋找一種新的、可替代鈦板、鈦釘?shù)牟牧铣蔀楸厝坏倪x擇。

        近幾年,隨著生物可吸收材料的迅速發(fā)展,已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于臨床手術(shù)中,取得了明確的效果。目前,在口腔頜面外科應(yīng)用的可吸收內(nèi)固定材料主要是聚酯類可吸收材料,其單體主要是乳酸和乙醇酸,通過(guò)縮聚作用形成聚丙交酯與聚乙交酯。而乳酸有三種不同的分子異構(gòu)體,左旋乳酸、右旋乳酸和內(nèi)消旋乳酸,故可形成:結(jié)晶型聚L-乳酸(聚左旋乳酸,Poly L-lactic Acid,PLLA)、結(jié)晶型聚

        D-乳酸(聚右旋乳酸,Poly D-lactic Acid,PDLA)和非結(jié)晶型聚D,L-乳酸(聚消旋乳酸,Poly D,L-lactic Acid,PDLLA)三種高分子同聚物[7]。PLLA是結(jié)晶性高分子聚合物,由單體乳酸聚合而來(lái),因此具有較強(qiáng)的初始彎曲強(qiáng)度,機(jī)械強(qiáng)度高,具有良好的生物相容性,能提供足夠的機(jī)械強(qiáng)度,是臨床應(yīng)用較為廣泛的可吸收內(nèi)固定材料之一[8]。本研究中發(fā)現(xiàn)在下頜骨骨折中應(yīng)用PLLA固定系統(tǒng)可以取得與鈦板、鈦釘固定相同的效果,兩組治療效果、咀嚼效能方面相比,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        PLLA材料的優(yōu)勢(shì)在于剛性小、避免應(yīng)力遮擋效應(yīng)、容易被人體吸收、無(wú)需二次手術(shù)等。隨著骨折的愈合,PLLA接骨板和螺釘可自行吸收,以便骨折處及時(shí)承載,發(fā)生功能性改建,而不會(huì)產(chǎn)生應(yīng)力遮擋[9],故可以縮短骨折愈合時(shí)間,并且隨著PLLA接骨板和螺釘?shù)慕到狻⑾?,無(wú)需二次手術(shù)取出,可避免二次手術(shù)創(chuàng)傷,減少患者的痛苦[10]。本研究結(jié)果顯示,治療組骨折愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組,術(shù)后1年二次手術(shù)率明顯低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與程由勇等[11]臨床報(bào)告相一致。

        PLLA為無(wú)色透明狀,具有良好的生物相容性,經(jīng)過(guò)大量實(shí)驗(yàn)證實(shí)這種材料在人體內(nèi)可完全吸收,其在體內(nèi)降解過(guò)程非常復(fù)雜,簡(jiǎn)單地說(shuō)就是聚合物分子量明顯下降,裂解成小碎塊,巨噬細(xì)胞吞噬裂解的小碎片并將其轉(zhuǎn)化成CO2和H2O,通過(guò)呼吸排出體外,還有很少一部分通過(guò)糞便和尿液排出體外[12],無(wú)毒無(wú)害。在下頜骨骨折中應(yīng)用PLLA固定系統(tǒng)術(shù)后發(fā)生感染、排斥、植入物松動(dòng)等情況與應(yīng)用鈦板、鈦釘是相同的[13]。本研究中,治療組61例患者術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)無(wú)菌性炎性反應(yīng)、感染、排斥、植入物松動(dòng)等現(xiàn)象,而對(duì)照組有1例植入物出現(xiàn)感染、1例出現(xiàn)松動(dòng)、1例出現(xiàn)排斥反應(yīng),兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這說(shuō)明PLLA材料的生物相容性與鈦板、鈦釘相同,甚至更好,但需要更大樣本的實(shí)驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步研究。

        但PLLA應(yīng)用時(shí)也存在以下缺點(diǎn):(1)機(jī)械強(qiáng)度不足。PLLA不宜應(yīng)用下頜骨承重區(qū)域嚴(yán)重粉碎性骨折,特別是伴有大量的骨質(zhì)缺損病例[14]。髁狀突頸部應(yīng)力集中,骨折手術(shù)時(shí)應(yīng)慎用或不用可吸收固定材料,本研究中選擇的病例將髁狀突骨折排除在外。對(duì)于下頜骨正中部位線性骨折,骨段無(wú)移位或輕度移位,無(wú)明顯咬合錯(cuò)亂,應(yīng)用PLLA內(nèi)固定材料效果較佳;下頜體骨折伴明顯移位者,應(yīng)用可吸收內(nèi)固定材料時(shí)必須輔以頜間固定或牽引,以免術(shù)后出現(xiàn)可吸收內(nèi)固定接骨板和螺釘斷裂、骨段移位及咬合錯(cuò)亂等并發(fā)癥[15];下頜骨多發(fā)性和粉碎性骨折,或伴骨質(zhì)缺損的骨折,最好選用鈦板、鈦釘[16]。兒童頜面骨骨折應(yīng)用PLLA可吸收內(nèi)固定材料既可提供足夠的內(nèi)固定,又不限制骨骼發(fā)育,有條件時(shí)應(yīng)首選[17]。對(duì)于上頜骨、顴骨、顴弓部位的骨折,相對(duì)于下頜骨骨折制動(dòng)效果更好,故PLLA可吸收固定系統(tǒng)可作為最常用材料之一[18]。(2)塑形較困難。因材料本身特性,PLLA接骨板不能反復(fù)折彎,一般不超過(guò)3次,否則易折斷,且用鉆頭制備釘?shù)罆r(shí),一定要與骨面垂直,不能形成角度,以免旋入可吸收螺釘時(shí)造成螺釘桿和帽折斷,這也限制了可吸收內(nèi)固定材料在創(chuàng)口隱蔽或暴露不充分的部位使用[19]。(3)X線透射。術(shù)后復(fù)查X線PLLA固定材料不能顯影,在圖片上只能看到螺釘孔,不便于臨床觀察。(4)價(jià)格較昂貴。相比鈦板、鈦釘固定材料,PLLA固定系統(tǒng)價(jià)格高出較多,限制了臨床廣泛使用。

        綜上所述,在下頜骨骨折內(nèi)固定術(shù)中采用聚左旋乳酸可吸收骨固定系統(tǒng)效果更明顯,不僅能改善咀嚼效能,還能縮短骨折愈合時(shí)間,避免二次手術(shù),減輕了患者痛苦,隨著材料性能的不斷進(jìn)步,今后必將有更加廣闊的應(yīng)用空間。

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        (收稿日期:2017-01-20) (本文編輯:程旭然)

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