蘇海深

【摘要】 目的：探究外傷性腎挫裂傷的臨床診療方法。方法：選取50例于2014年1月-2015年12月來(lái)筆者所在醫(yī)院治療的外傷性腎挫裂傷患者為研究對(duì)象，回顧分析臨床資料，總結(jié)分析診療效果及預(yù)后情況。結(jié)果：參加本次研究的50例患者中，均經(jīng)CT（電子計(jì)算機(jī)斷層掃描）及B超檢查等診斷明確。39例保守治療，死亡1例；11例手術(shù)治療，死亡2例。其余均痊愈出院。結(jié)論：CT（電子計(jì)算機(jī)斷層掃描）及B超檢查可明確患者腎臟損傷程度，判斷合并傷情況，具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)。治療外傷性腎挫裂傷時(shí)應(yīng)首先進(jìn)行保守治療，腎動(dòng)脈栓塞術(shù)能最大程度保留腎組織，可有效治療嚴(yán)重腎出血，若均治療無(wú)效可考慮進(jìn)行手術(shù)治療。

【關(guān)鍵詞】 外傷性腎挫裂傷； 保守治療； 手術(shù)治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.8.078 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）08-0136-02

腎外傷屬于泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)內(nèi)臟損傷，占所有外傷的1%～5%，隨著交通事故、工業(yè)事故等的增加，腎外傷發(fā)生率也在逐年升高[1]，常合并四肢骨、肝、脾等器官損傷，病情復(fù)雜多變，嚴(yán)重患者住院時(shí)伴有休克，所以，及時(shí)給予正確的診斷與治療是提高治療效果，提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵[2]。本次研究通過(guò)回顧分析來(lái)筆者所在醫(yī)院治療的50例外傷性腎挫裂傷患者的臨床資料，探究外傷性腎挫裂傷的臨床診療方法，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取50例于2014年1月-2015年12月來(lái)筆者所在醫(yī)院治療的外傷性腎挫裂傷患者為研究對(duì)象，所有患者經(jīng)臨床癥狀、生命體征及輔助檢查等確診為外傷性腎挫裂傷，患者經(jīng)CT（電子計(jì)算機(jī)斷層掃描）、B超檢查顯示患側(cè)腎腫大，包膜下、腎周、腹膜后血腫，或腎內(nèi)積液、腎正常結(jié)構(gòu)紊亂或消失、腎影增大，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)存在線(xiàn)條狀裂縫、斑片狀低密度灶等。其中男34例，女16例，年齡13～72歲，平均（38.2±2.1）歲。損傷類(lèi)型：腎挫傷38例，腎裂傷12例。致傷原因：交通事故15例，墜落傷14例，鈍物擊傷10例，銳器或火器致傷11例。合并其他損傷13例：胸外傷2例，顱腦損傷1例，腸破裂1例，骨折6例，脾破裂1例，胰腺損傷1例，肝破裂1例。

1.2 方法

參加本次研究的50例外傷性腎挫裂傷患者中，39例患者選擇保守治療，使患者絕對(duì)臥床休息15～30 d，并密切關(guān)注患者血壓、脈搏、體溫等生命體征變化情況，給予血尿明顯患者止血藥物及抗生素抗感染治療。留置導(dǎo)尿管，觀察患者尿量、尿色及腹部體征變化情況。定期復(fù)查血常規(guī)。11例患者根據(jù)受傷程度給予手術(shù)治療，其中：腎部分切除術(shù)6例，腎修補(bǔ)術(shù)2例，腎切除術(shù)3例。合并其他器官損傷患者根據(jù)其具體情況給予相應(yīng)手術(shù)治療，其中：肝修補(bǔ)術(shù)者1例，腦外傷手術(shù)2例，脾切除術(shù)1例，腸修補(bǔ)術(shù)1例。

2 結(jié)果

39例保守治療患者中，1例患者因病情嚴(yán)重，且合并傷較多，失血過(guò)多而出現(xiàn)創(chuàng)傷性休克，后因多器官功能衰竭死亡，另38例患者血尿及其他臨床癥狀于3～15 d消失，均痊愈出院。11例手術(shù)治療患者，2例因肺部感染死亡，其余均痊愈出院。

3 討論

腎臟解剖位置因受到肋骨、長(zhǎng)肌肉、脊椎等組織的保護(hù)，一般情況下很難受到損傷，正常腎臟存在1～2 cm的活動(dòng)度[3]，但近年因交通事故、墜落等損傷的增多，腎臟損傷發(fā)生率也在逐年升高。血尿在腎外傷診斷及治療中具有重要意義，患者血尿明顯程度與腎損傷密切相關(guān)，損傷越重相應(yīng)的血尿越明顯[4]，同時(shí)，嚴(yán)重血尿是造成腎損傷性休克的重要因素，血尿向腎周擴(kuò)滲，導(dǎo)致腎周腫脹、感染，檢查可見(jiàn)腎區(qū)體表存在腫脹，出現(xiàn)凹陷性水腫、壓痛等情況，動(dòng)態(tài)觀察患者尿量、血尿深淺情況，檢查腎功能，密切關(guān)注患者腹部及心扉情況，了解疾病發(fā)展趨勢(shì)，避免并發(fā)癥的發(fā)生[5]。但單純以血尿程度判斷腎損傷程度存在不完全準(zhǔn)確，若出現(xiàn)輸尿管斷裂、腎蒂斷裂或腎盂廣泛裂傷則可無(wú)血尿出現(xiàn)。腎臟損傷患者可根據(jù)其腹部外傷病史、血尿等臨床癥狀、生命體征及輔助檢查確診，主要包括：（1）根據(jù)患者腹部外傷病史、臨床癥狀、生命體征診斷。患者伴有腹部、下胸部或背部外傷，無(wú)論是否存在典型腰腹癥狀及血尿情況，均應(yīng)注意排除腎臟損傷?；颊邆麄?cè)腰腹部存在壓痛、腹膜刺激癥狀，均需進(jìn)行腎臟損傷排除檢查[6]。（2）化驗(yàn)檢查?；?yàn)檢查結(jié)果顯示，尿中存在多量紅細(xì)胞；血紅蛋白與血細(xì)胞比容持續(xù)降低，則表示存在活動(dòng)性出血；白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多則表示示存在繼發(fā)感染的可能。（3）輔助檢查。B超檢查能夠顯示腎損傷部位及嚴(yán)重程度，是否存在腎包膜下、腎周血腫及尿外滲等情況；IVU（靜脈尿路造影）能夠了解雙腎功能、形態(tài)是否發(fā)生改變，但其檢查過(guò)程較為繁瑣，不宜用于危重患者，且假陰性率較高，并且此類(lèi)技術(shù)設(shè)備要求較高，一般基層醫(yī)院不具備條件；MRI（磁共振成像）、CT檢查能夠顯示腎實(shí)質(zhì)裂傷、尿外滲、血腫范圍，并能夠觀察與周?chē)M織、腹腔內(nèi)其他臟器間的關(guān)系。

本次研究中使用CT、B超檢查，B超分辨率較高，能夠準(zhǔn)確診斷腎損傷形態(tài)學(xué)改變、腹膜后有無(wú)積液等情況，具有無(wú)創(chuàng)傷、價(jià)廉、快捷方便等優(yōu)點(diǎn)，在急診腎外傷篩選中被廣泛應(yīng)用。CT檢查能夠準(zhǔn)確判斷腎損傷程度，并根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行分類(lèi)診斷，確定血腫、尿外滲范圍，也具有無(wú)創(chuàng)傷、準(zhǔn)確快捷等優(yōu)點(diǎn)，是腎外傷的重要診斷手段，為治療方案的選擇提供重要參考價(jià)值[7]。腎損傷治療關(guān)鍵在于進(jìn)行有效止血，并最大程度的保留腎組織功能，防止、減少并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生。根據(jù)患者疾病情況及生命體征，結(jié)合CT、B超檢查結(jié)果，掌握保守治療及手術(shù)治療適應(yīng)證，及時(shí)確定安全、有效的治療方案[8]。肉眼血尿進(jìn)行性加重；腎區(qū)包塊逐漸增大；CT、B超檢查顯示腎臟損傷嚴(yán)重；血壓下降、紅細(xì)胞壓積降低，若患者滿(mǎn)足以上條件則需進(jìn)行手術(shù)治療。經(jīng)抗休克治療后患者血壓、脈搏穩(wěn)定；抗感染治療后患者體溫降至正常；腰腹痛癥狀減輕，腎區(qū)、腹部包塊無(wú)增大趨勢(shì)；CT、B超檢查顯示出血量無(wú)增加、血腫逐漸縮?。缓喜⑵渌K器損傷但并不嚴(yán)重；血尿逐漸減輕，血紅蛋白、紅細(xì)胞趨于穩(wěn)定，若患者滿(mǎn)足以上條件則可進(jìn)行保守治療。腎臟血供充足，出現(xiàn)腎損傷后出血量較大，若進(jìn)行不適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)可導(dǎo)致已經(jīng)停止的出血灶再次出血，所以需保證患者絕對(duì)臥床休息，床邊進(jìn)行各種檢查操作。待患者病情穩(wěn)定后再進(jìn)行必要輔助檢查，并由護(hù)理人員協(xié)助護(hù)送，轉(zhuǎn)移過(guò)程中注意動(dòng)作輕柔，避免擠壓患側(cè)腎區(qū)。腎臟損傷治療時(shí)需注意避免并發(fā)癥的發(fā)生，腎損傷后無(wú)論是否進(jìn)行手術(shù)均可能出現(xiàn)腎周感染、尿瘺、積液及輸尿管狹窄等并發(fā)癥，所以，需有計(jì)劃地向患者及家屬進(jìn)行衛(wèi)生宣教，根據(jù)患者具體情況指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)床上活動(dòng)，促進(jìn)生活自理能力的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。指導(dǎo)、協(xié)助患者家屬定時(shí)為患者翻身，加強(qiáng)口腔、皮膚清潔衛(wèi)生等日常生活護(hù)理。盡量減少腎切除，單純腎損傷患者常伴有腰痛、創(chuàng)傷性反應(yīng)，輕度腎挫傷導(dǎo)致的血尿在數(shù)日內(nèi)可自行停止，若患者持續(xù)大量血尿，或出現(xiàn)腰部腫塊進(jìn)行性腫大、劇烈腰痛、腹膜炎、腸麻痹等，則表示腎損傷嚴(yán)重，多合并休克，給予并發(fā)休克患者補(bǔ)液、輸血、擴(kuò)容、復(fù)蘇治療，保證有效循環(huán)血量，根據(jù)具體情況給予強(qiáng)力止血?jiǎng)?、止痛劑治療，糾正休克，待患者情況穩(wěn)定后盡快給予定性檢查，確定腎臟及其他腹部合并損傷范圍及程度，進(jìn)行進(jìn)一步的治療，并在后續(xù)治療過(guò)程中加強(qiáng)合并癥的處理，若為重型損傷患者，需加強(qiáng)對(duì)患者生命體征變化的觀察，給予泌尿系統(tǒng)及腹部其他器官的檢查。若患者腎部分裂傷、腎全層裂傷或腎粉碎傷，手術(shù)時(shí)需最大程度的保存腎臟組織，進(jìn)行縫扎止血、擴(kuò)創(chuàng)結(jié)扎止血，縫合破裂腎實(shí)質(zhì)、腎盞、腎盂，給予腎盂缺損患者腎包膜修補(bǔ)，若腎損傷無(wú)法修補(bǔ)，考慮給予腎部分、腎全切除術(shù)。合并其他臟器損傷患者需根據(jù)具體疾病情況給予相應(yīng)處理，優(yōu)先處理對(duì)生命威脅越大的損傷。外傷性腎挫裂傷患者在疾病確診后盡可能進(jìn)行保守治療，保守治療期間，及時(shí)建立靜脈通道，補(bǔ)足有效血容量，防治休克，密切觀察患者病情變化，準(zhǔn)確記錄出入量，警惕患腎繼發(fā)性大出血。腎動(dòng)脈栓塞介入治療能夠在有效治療病變、保留患腎腎功能的基礎(chǔ)上達(dá)到止血、預(yù)防再出血的目的。若保守治療無(wú)效，可考慮手術(shù)治療，患者病情稍微穩(wěn)定后立即進(jìn)行雙腎形態(tài)功能檢查，在必要中轉(zhuǎn)手術(shù)時(shí)決定是否進(jìn)行患腎切除。

本次研究顯示，參加研究的50例患者中，39例保守治療，11例手術(shù)治療。痊愈47例，死亡3例，治愈率為94.00%。1例患者因病情嚴(yán)重，且合并傷較多，失血過(guò)多而出現(xiàn)創(chuàng)傷性休克，后因多器官功能衰竭死亡，2例因肺部感染死亡，其余均痊愈出院。

綜上所述，CT及B超檢查可明確患者腎臟損傷程度，判斷合并傷情況，具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)。治療外傷性腎挫裂傷時(shí)應(yīng)首先進(jìn)行保守治療，腎動(dòng)脈栓塞術(shù)能最大程度保留腎組織，可有效治療嚴(yán)重腎出血，若均治療無(wú)效可考慮進(jìn)行手術(shù)治療。

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（收稿日期：2016-11-27）