管懋瑩+胡劍秋

摘要：簡述了現(xiàn)代醫(yī)學對宮外孕病因的認識及診斷治療方法，對中醫(yī)治療宮外孕的病因病機及保守治療的思路進行探討和分析。

關鍵詞：宮外孕；中醫(yī)藥；保守治療；探討

中圖分類號：R71422文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2016）09-0112-02

現(xiàn)代醫(yī)學認為：凡孕卵在子宮腔外著床發(fā)育的一種臨床常見婦科病癥，稱為“異位妊娠”，俗稱“宮外孕”[1]。但兩者含義稍有不同，宮外孕指子宮以外的妊娠，如輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠；異位妊娠指孕卵位于正常著床部位以外的妊娠，按部位不同有輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠、子宮殘角妊娠，最常見為輸卵管妊娠，占90%以上[2]。異位妊娠破裂可引發(fā)出血和感染，甚至危及生命[3]。其病因多為：1）慢性輸卵管炎；2）輸卵管發(fā)育不良或畸形；3）輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥；4）盆腔內(nèi)腫瘤壓迫或牽引；5）孕卵外游；6）輸卵管結扎后再通[4]。常見西醫(yī)檢查診斷標準參照《婦產(chǎn)科學》，結合病史、婦科檢查、血β-HCG及 B 超檢查確診。常用治療方法：手術治療和非手術治療。保守治療指征：①B 超檢查異常位置孕囊包塊直徑 5cm 以內(nèi)；②未見明顯內(nèi)出血；③血常規(guī)及肝腎功能等正常。

1病因病機

祖國醫(yī)學無“異位妊娠”或“宮外孕”病名，按其臨床表現(xiàn)，散見于“妊娠腹痛”、“胎動不安”、“癥瘕”等疾病中。與“異位妊娠”癥狀最相符合的文獻應首推漢代張仲景《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》中所述：“婦人有漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，為胞阻”；明代《普濟方》記載：“月水不行，腹為癥塊”用桂枝桃仁湯“治氣郁乘血，經(jīng)候頓然不行，臍腹酸痛，上攻心肋欲死?！边@與患者出現(xiàn)的停經(jīng)，突發(fā)下腹劇痛，暈厥，以及腹腔內(nèi)出血等輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)時的癥狀和體征有相似之處。宋代《圣濟總錄·婦人血積氣痛》用沒藥丸 “治婦人血氣血積，堅僻血瘀，發(fā)竭攻刺疼痛，嘔逆噎塞，迷悶及血蠱脹滿，經(jīng)水不行”[5]，認為該病由于胎元孕于異處，導致局部氣滯血瘀及胎元本身的發(fā)育，以致脈絡受損，血不循經(jīng)而外溢，瘀血阻滯乃致腹痛大作，故辨證屬“血瘀少腹，不通則痛”之實證，故中醫(yī)保守治療始終以活血化瘀、消癥殺胚為主導。

中醫(yī)認為本病病因：1）少腹瘀滯，沖任不暢“濕熱之邪入侵沖任、沖任失調(diào)、脈絡失暢、氣血瘀滯”。2）先天腎氣不足。病機和分型主要為：1）胎塊阻絡：孕珠在子宮以外部位發(fā)生阻滯胞脈，更使該處氣血留滯不暢而發(fā)生瘀阻。輸卵管未破裂型屬此證。2）氣虛血脫：因胎體長大，損傷脈絡，胞脈破損出現(xiàn)大出血，氣隨血脫而出現(xiàn)氣血虛脫。輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)引起大出血，甚至休克屬此型。3）氣虛血瘀：因絡脈受損而出血以致氣血虛弱。離經(jīng)之血蓄積于少腹，成為氣虛血瘀之證。輸卵管破損時間不長，或輸卵管妊娠流產(chǎn)屬此型。4）癥塊瘀結：瘀血不散，日久少腹結塊，形成癥結而為癥塊瘀結。輸卵管妊娠破損或流產(chǎn)日久，血腫形成，陳舊性宮外孕屬此癥。停經(jīng)后陰道少量出血，色黯，腹部疼痛，下腹部可觸及包塊者為胎塊阻絡之實證。卵管破裂，少腹劇痛，面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕為陰血驟亡，陽氣暴脫證之危證。破損后不久，瘀血積于少腹，兼出血所致氣血虛弱，故為虛實夾雜之氣虛血瘀證。卵管破損日久，或胚塊已殞停于胞脈日久，形成癥瘕為癥塊瘀結之實證[6]。

2治療方藥

正常情況下，胞脈與臟腑經(jīng)絡相聯(lián)系，胞脈氣血運行通暢，胚胎才得以在胞宮內(nèi)生長發(fā)育。若各種因素如：先天不足，或肝郁氣滯，氣滯血瘀；或因感受寒邪，或陽虛生內(nèi)寒，以致寒凝血滯，瘀血阻滯胞脈；或因感邪受傷，胞脈受阻等因素，均可使胞脈氣血流通不暢，孕珠受阻于胞脈外而發(fā)生意外妊娠。屬于少腹血瘀證，故活血化瘀是治療本病的主要法則。但臨床應根據(jù)患者的具體情況而采用急則治其標，緩則治其本或標本兼治等方法。

在門診跟師學習中，胡劍秋老師臨床辨證多屬于肝郁血瘀證，治療以疏肝理氣，活血化瘀為原則，運用自擬宮外孕方治療。本方由古代醫(yī)家王清任《醫(yī)林改錯》血府逐瘀湯加減化裁而來。其中取桃紅四物湯與四逆散之主要配伍，方中桃仁破血行滯而潤燥，紅花活血祛瘀而止痛，共為君藥。赤芍、川芎助君藥活血祛瘀；牛膝入血分，性善下行，能去瘀血而通血脈，并引瘀血下行，瘀熱不上擾，為臣藥。生地黃甘寒，清熱涼血，滋陰養(yǎng)血；合當歸養(yǎng)血，使祛瘀不傷正；合赤芍清熱涼血，以清瘀熱。三者養(yǎng)血益陰，清熱活血，為佐藥。柴胡疏肝解郁，升達清陽，與枳殼同用，尤善理氣行滯，使氣行則血行，亦為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥；加用補氣之黃芪，以益氣攝血，防止破氣太過而岀血；天花粉清熱生津，消腫排膿；三棱破血行氣，消癥止痛。諸藥合用，使血活瘀化氣行，則諸癥可愈[7]。老師認為：對于本病的治療，用藥不可太過峻猛，中病即止，以免出血過多，耗傷氣血。

3小結

天花粉入血分，能敗火毒，散瘀結，祛惡腐，生新肉?！度杖A子本草》：“消仆損瘀血”[8]。具有致流產(chǎn)和抗早孕作用，與其抑制蛻膜作用有關；天花粉蛋白可直接作用胎盤滋養(yǎng)層細胞，使胎盤絨毛合體滋養(yǎng)層細胞變性壞死，胎盤絨毛的損傷可使絨毛膜促性腺激素（HCG）和甾體激素迅速下降[9]。三棱：治宮外孕。《開寶本草》主老癖癥瘕結塊。《得配本草》：“破血中之氣，散一切血瘀氣結，癥瘕堅硬作痛?！薄侗静萁?jīng)疏》：“有破血行氣，堅者消之”之力?！度杖A子本草》：“治婦人血脈不調(diào)，…落胎，消惡血，消仆損瘀血，產(chǎn)后腹痛，血運并宿血不下”[8]。莪術：《本草通玄》“破積聚惡血?！陛g能拮抗內(nèi)源性黃體酮作用，有非常明顯抗早孕作用，同時有抗炎作用[8]。牛膝具有顯著抗著床和抗早孕作用，味苦泄降，引經(jīng)藥，能導熱下泄，引血下行用于終止妊娠。有報道牛膝對小白鼠有抗生育作用；激活小鼠對細菌的吞噬能力及擴張血管、改善循環(huán)，促進炎癥的吸收，有抗炎消腫和鎮(zhèn)痛的作用。[8，10]

綜上所述，在無手術指征的情況下，宮外孕的中醫(yī)保守治療方法簡單易行，安全性高，可操作性強，對患者損傷小，療效及預后良好，具有一定的臨床意義和適用價值。

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