編輯整理/本刊記者 黃柳

分級診療的廈門“樣本”

編輯整理/本刊記者 黃柳

作為“柔性改革的代表”“精細(xì)化管理的典型”，“廈門模式”的積極反饋給了推動分級診療以堅定力量。

李玲

王虎峰

洪豐穎

蔡建春

“在廈門，從2014年開始探索、實踐分級診療以來，相關(guān)部門沒有采取任何強(qiáng)制措施引導(dǎo)患者就醫(yī)流向，但2015年初至2016年中，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就診量上升了45%～55%?！?016年11月27日，第十屆中國醫(yī)院院長年會“以分級診療帶動公立醫(yī)院改革——醫(yī)改‘廈門模式’專場”上，中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰總結(jié)廈門分級診療模式為“柔性改革的代表”“精細(xì)化管理的典型”，其積極反饋給了推動分級診療以堅定力量。

廈門分級診療推進(jìn)過程

和全國許多區(qū)域一樣，廈門市也長期面臨“區(qū)域醫(yī)療資源不足與分布不均”的現(xiàn)實難題?！皬B門市總共六個行政區(qū)，但大型三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要集中在思明區(qū)，公立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也主要在思明和湖里兩區(qū)，由此可見老百姓就醫(yī)的便捷程度并不高?！睆B門市衛(wèi)生計生委副主任洪豐穎首先介紹廈門做分級診療的背景與出發(fā)點(diǎn)。

具體推進(jìn)過程，洪豐穎介紹，從2008年到2011年是第一個時期，“成建制地把基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療這部分隸屬于三級甲等綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！彼瑫r坦陳，這個階段“成建制”有兩個缺陷：第一個缺陷就是把基層的“六位一體”分離了，第二個缺陷是大醫(yī)院在如何與基層進(jìn)行合作與保障方面并不擅長。

2012年，廈門市開始探索“醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理；2013年深入至?？婆c全科“結(jié)對”（“1+1+x”），也稱作“三定”，即通過大醫(yī)院的?？贫?、定時間、定地點(diǎn)，幫扶基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的提升；2014年廈門以慢性病防治為切入點(diǎn)創(chuàng)建“糖友網(wǎng)”，并正式形成“三師共管”的“廈門模式”亮點(diǎn)之一；2015年，慢病防控面擴(kuò)大，并探索出一套考核機(jī)制。

“三師”即專科醫(yī)師、基層家庭醫(yī)師和健康管理師?！叭龓煿补堋眻F(tuán)隊服務(wù)模式為：?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)明確診斷與確定治療方案，并帶教、指導(dǎo)基層的全科醫(yī)師；全科醫(yī)師負(fù)責(zé)落實、執(zhí)行治療方案，進(jìn)行病情日常監(jiān)測和雙向轉(zhuǎn)診；健康管理師則側(cè)重于健康教育和患者的行為干預(yù)。

洪豐穎總結(jié)，“三師共管”不僅形成“醫(yī)防融合、防治結(jié)合”的服務(wù)模式，而且“上下聯(lián)動”較好解決了患者的信任度問題。

而上下之所以能積極聯(lián)動，廈門市的確從體制機(jī)制上予以了促進(jìn)。分級診療推行困難，全國范圍內(nèi)都面臨這樣的問題，就是上一級醫(yī)院“不愿意放，也放不下去”，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“接不住”。 洪豐穎分析，基層接不住主要有兩個原因：第一個原因就是它沒有積極性，根源在于收支兩條線的政策還沒有打破；第二個對老百姓來講，基層拿的藥和在大醫(yī)院拿的藥不一樣，所以患者不愿意到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)去就診。

廈門如何解決？洪豐穎介紹：“在分級診療初期時基層能不能接得住，我們使用的是正面清單制，也就是給基層話語權(quán)，自己決定哪些患者在哪些情況下可以在基層治療；隨著基層服務(wù)能力的提升，我們慢慢地把正面清單再增加，讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者能夠有一個適配原則的推進(jìn)。”

基層績效方面，廈門也打破了基層沒有績效的詬病，在財政投入增加的情況下，對醫(yī)療任務(wù)考核超額的部分給予獎勵，醫(yī)保經(jīng)費(fèi)收支結(jié)余的95%可以用來做獎金分配?！白尰鶎蛹扔蟹e極性，同時又有保障?！焙樨S穎同時介紹了廈門市出臺的其他助力基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉措。

第一是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算機(jī)制，原來醫(yī)保給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算是定點(diǎn)結(jié)算，現(xiàn)在實施的是即時結(jié)算。

第二是藥品，廈門基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所用藥品和大醫(yī)院的藥品是打通的，尤其是醫(yī)保用藥。

第三，廈門從2013年3月1日開始全面實施藥品零加成，對大醫(yī)院來講，常見病、多發(fā)病的救治以及龐大的門診量越來越成為負(fù)擔(dān)。

耿學(xué)斯

李學(xué)軍

唐國寶

林登科

龍頭三甲醫(yī)院現(xiàn)身說法

作為廈門大學(xué)第一家附屬醫(yī)院、廈門四家三甲綜合醫(yī)院之一，廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院（以下簡稱“中山醫(yī)院”）院長蔡建春的演講呈現(xiàn)了分級診療系列舉措下三甲醫(yī)院的角色轉(zhuǎn)型與突破。

如上文洪豐穎的介紹，2011年，中山醫(yī)院與五個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共九處基層醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)構(gòu)筑了醫(yī)聯(lián)體，“最初是把醫(yī)療部分歸中山醫(yī)院管，其他的預(yù)防、保健、健康教育等五個方面的工作屬于區(qū)政府管，后來又統(tǒng)統(tǒng)歸到中山醫(yī)院來管?！辈探ù航榻B，此后醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部構(gòu)筑了功能完備、體量恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療體系，更好地發(fā)揮了各項功能。

“上下聯(lián)動由最初的專項轉(zhuǎn)診、綠色通道，深入為門診進(jìn)一步細(xì)化，把門診的一部分號源包括專家號劃歸到社區(qū)，讓社區(qū)提前四天就可以通過各種渠道預(yù)約。此外，檢查、檢驗的聯(lián)動也進(jìn)一步跟上?！辈探ù哼M(jìn)一步披露數(shù)據(jù)，“2015年中山醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者3900多人次，由社區(qū)轉(zhuǎn)上來的是467人次；2015年普通門診量同比上年下降了15%，其中高血壓、糖尿病的普通門診量下降42.5%以上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診量提升了30%～50%，五個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心九個點(diǎn)門診量均有不同程度提高?！?/p>

以慢病為切入點(diǎn)，在抓好慢病分級防治的基礎(chǔ)上擴(kuò)大分級診療病種也是廈門市分級診療推進(jìn)的重要邏輯。蔡建春介紹，中山醫(yī)院為此專門成立了“醫(yī)院分級診療專病中心防治委員會”，下設(shè)分級診療專病防治辦公室，同時建立了專病防治中心專家組團(tuán)隊，肩負(fù)起逐步擴(kuò)大分級診療病種的重任。

“從2015年4月起，我們醫(yī)院里面七個黨政領(lǐng)導(dǎo)都各掛職一個社區(qū)中心，還有我們醫(yī)生，名醫(yī)專家、?？漆t(yī)生到社區(qū)定點(diǎn)看門診，指導(dǎo)專科醫(yī)生。”蔡建春表示，目前，社區(qū)的科室逐步細(xì)化，包含神經(jīng)內(nèi)科、老年科、干部科、內(nèi)分泌科、中醫(yī)科、腎內(nèi)科、乳腺外科、消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科等專業(yè)，“這些專業(yè)均圍繞慢性病特征設(shè)置，配合指導(dǎo)的專科醫(yī)師和健康管理師‘三師’一起出診，同時發(fā)揮名醫(yī)、專家‘師帶徒’這樣的作用，弘揚(yáng)更大能量。”

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院社區(qū)部主任唐國寶也系統(tǒng)介紹了醫(yī)院在分級診療持續(xù)推進(jìn)中的舉措與變化。管理機(jī)構(gòu)方面，醫(yī)院于2015年初完成社區(qū)部與分診辦的合并，每周在院辦會上匯報；2016年，醫(yī)院新增肺癌、慢性前列腺疾病兩個慢性病分級診療病種，并在社區(qū)完成診療中心掛牌；腦卒中、慢性腎臟疾病兩個病種很快也將納為分級診療病種。2016年初至9月30日，醫(yī)院專家下社區(qū)達(dá)2765人次。

隨著廈門市取消對三級醫(yī)院的門診補(bǔ)貼，探索推行差別化的財政分類補(bǔ)助政策，從2015年7月1日起，政府放開社區(qū)用藥目錄，允許使用國家基本藥品目錄和基本醫(yī)療保險藥品目錄藥品。廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院同時增加醫(yī)院自制制劑在社區(qū)使用，方便群眾就診。醫(yī)院藥占比由2015年的31.47% 銳減至2016年上半年的27.86%。

“促進(jìn)三級醫(yī)院人事崗位制度及內(nèi)部分配績效的改革，即用創(chuàng)新醫(yī)療的社會績效管理代替?zhèn)鹘y(tǒng)的醫(yī)院績效管理?！碧茋鴮毻怀鰪?qiáng)調(diào)此為分級診療于三級醫(yī)院的挑戰(zhàn)之一。

三甲醫(yī)院科主任：分級診療為學(xué)科發(fā)展迎來契機(jī)

以蔡建春為代表的廈門市三級醫(yī)院院長們對分級診療的積極樂觀可見一斑，那么，科室科主任層面的動力如何呢？

“我走到全國各地，同行都會問，廈門搞分級診療，你這個科現(xiàn)在怎么過？”李學(xué)軍介紹自己的職位——廈門大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌糖尿病科主任。

以前狀態(tài)如何？李學(xué)軍舉例，2015年初，科室一天的門診量是514人次，其中專家門診為189人次（包含56人次單純?yōu)殚_藥），普通門診為325人次（包含181人次單純?yōu)殚_藥），“復(fù)診和開藥比例大，藥占比也很高?！弊≡夯颊叩牟》N結(jié)構(gòu)方面，糖尿病占70%多，甲狀腺占15%，兩者相加接近90%。對比上海瑞金醫(yī)院和北京協(xié)和醫(yī)院同類數(shù)據(jù)為20%～40%，李學(xué)軍坦言，“這兩個病種纏住了我們的手腳，讓學(xué)科內(nèi)涵建設(shè)乏力。”他具體介紹，作為廈門大學(xué)教學(xué)醫(yī)院，科室本應(yīng)承擔(dān)的教學(xué)、科研和人才培養(yǎng)方面的任務(wù)均因病種結(jié)構(gòu)不合理、門診投入人力多而落實不到位。

隨著分級診療的持續(xù)推進(jìn)，李學(xué)軍所在科室的病床周轉(zhuǎn)率明顯提升，“以前月均出院人次在150左右，現(xiàn)在提升到了200；其他醫(yī)療數(shù)據(jù)也趨于優(yōu)化?！蹦壳袄顚W(xué)軍正帶領(lǐng)科室朝著以下具體目標(biāo)持續(xù)邁進(jìn)：引進(jìn)和發(fā)展學(xué)科的核心技術(shù)；主導(dǎo)對糖尿病實行全程管理；培養(yǎng)亞?？茖W(xué)術(shù)帶頭人及培育亞專科；重視教學(xué)和規(guī)培對人才和學(xué)科成長的作用。

同時，李學(xué)軍站在理論的高度深刻回應(yīng)了面對分級診療首當(dāng)其沖“患者數(shù)量減少”的問題。他介紹，當(dāng)前中國糖尿病診治的現(xiàn)狀是診斷率低、治療率低，綜合達(dá)標(biāo)率為5.6%。但事實上，糖尿病的發(fā)病率已經(jīng)高達(dá)11.6%，只是所謂的糖尿病患者里面只有3.5%是經(jīng)醫(yī)生診斷的?！翱梢灶A(yù)見，糖尿病的發(fā)病趨勢遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到一個平臺期，從理論上講有源源不斷的患者需要醫(yī)生去發(fā)現(xiàn)，去治療，去控制。如果糖尿病沒能很好地予以專業(yè)化管理，其所帶來的心腦血管疾病和身心疾病會是雪崩式的一個爆發(fā)，這樣就會導(dǎo)致非傳染性疾病的大流行?！?/p>

中醫(yī)、中醫(yī)院扮演重要角色

2016年8月在全國衛(wèi)生與健康大會上，習(xí)近平總書記提出的新時期衛(wèi)生與健康工作方針中，首次強(qiáng)調(diào)“中西醫(yī)并重”。擁有“治未病”先天優(yōu)勢的中醫(yī)，理應(yīng)在全方位、全周期維護(hù)健康方面扮演重要角色。第十屆中國醫(yī)院院長年會上，廈門市中醫(yī)院院長耿學(xué)斯介紹，廈門特色的“三師共管”中，“健康管理師的主要來源就是中醫(yī)”。他還系統(tǒng)介紹了廈門市中醫(yī)院同時作為三甲醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院在分級診療中的定位與職責(zé)。

廈門市中醫(yī)院下轄四個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，轄區(qū)的服務(wù)人口有85.63萬人，約為廈門全島人口的1/3；醫(yī)院管轄的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)師占比較大，中醫(yī)師占到總醫(yī)師數(shù)的53%。

除了與其他三級醫(yī)院類似，由管理團(tuán)隊成員分別主管各社區(qū)外，醫(yī)院還成立了分級診療工作辦公室，醫(yī)務(wù)科在其中發(fā)揮重要作用，“為的是銜接和協(xié)調(diào)全院醫(yī)務(wù)人員的工作分布”。

此外，為凸顯特色與定位，廈門市中醫(yī)院從體質(zhì)辨識為患者進(jìn)行個性化的診療、組織中醫(yī)專家進(jìn)社區(qū)坐診、在社區(qū)廣泛應(yīng)用中醫(yī)適宜技術(shù)、強(qiáng)化名老中醫(yī)帶教、提高整體醫(yī)務(wù)人員水平等幾方面聯(lián)動基層。耿學(xué)斯介紹，包括廈門市衛(wèi)生計生委主任楊叔禹在內(nèi)的許多中醫(yī)專家都在社區(qū)帶教。除名老中醫(yī)門診帶教以外，廈門市對跟學(xué)的中醫(yī)醫(yī)生同時有科學(xué)的考評，按照《福建省基層中醫(yī)藥專家司帶教工作的實施方案》，設(shè)置具體要求，比如說每周跟指導(dǎo)老師的臨床和實際操作時間不能少于一個工作日，同時跟師學(xué)習(xí)每年不少于150個工作日，每年獨(dú)立臨床的實踐不少于250個工作日，屆時還需要提交畢業(yè)論文。

耿學(xué)斯最后拋出亮眼的數(shù)據(jù)，分級診療實施以后，廈門市中醫(yī)院門診量下降了73084人次，但四個社區(qū)門診量增加了124066人次。同時四個社區(qū)的中醫(yī)藥處方量使用率在逐步提高，2014年同比上年增加了51%，2016年截至10月份處方量已突破2萬張。

基層聲音：三師共管 五大優(yōu)勢

廈門市海滄石塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)11個自然村及居委會，服務(wù)人口13.3萬人，2014年在海滄區(qū)政府的支持下通過柔性引進(jìn)，擴(kuò)充編制，退休返聘等方式，中心吸引了一批博士、碩士等高水平人才來中心工作，與此同時，中心在編人數(shù)提升到86人。

廈門市海滄石塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任林登科在院長年會上介紹，相比從前，廈門分級診療雙向轉(zhuǎn)診更加責(zé)任到人，如遇患者病情變化即由三師團(tuán)隊中的全科醫(yī)生直接告知?？漆t(yī)生，為患者預(yù)約轉(zhuǎn)診。

績效改革調(diào)動了基層積極性，中心將結(jié)余營收按照市級績效考核成績得分為依據(jù)，給中心職工發(fā)放增量績效，在分級診療政策紅利下，由過去人均1萬元逐步提升到上不封頂。

服務(wù)創(chuàng)新一系列措施得以落實：針對轄區(qū)居民，定期由健康管理師發(fā)放免費(fèi)服務(wù)券，通過門診、入戶、電話隨訪等方式，定期跟蹤患者身體狀況，給予健康保健指導(dǎo)；借鑒健康俱樂部工作經(jīng)驗，充分發(fā)揮自我管理小組作用。將“高友網(wǎng)”“糖友網(wǎng)”的入網(wǎng)者按就近、自愿原則組建或加入自我管理小組，定期開展形式多樣、內(nèi)容豐富的小組活動，樹立會員“健康是自己的”的意識，提高患者自我健康管理技能。

與此同時，中心正探索開展家庭病床，上門服務(wù)、居家養(yǎng)老等服務(wù)。林登科總結(jié)，看病更方便、溝通更及時、管理更精細(xì)、轉(zhuǎn)診更暢通、醫(yī)療負(fù)擔(dān)更低等五方面構(gòu)成了三師共管的明顯優(yōu)勢。

專家詮釋廈門模式“更深刻意義”

作為點(diǎn)評嘉賓，北京大學(xué)健康發(fā)展研究中心主任李玲談到了奧巴馬醫(yī)改影響美國政治進(jìn)程，古巴以健康為目標(biāo)將患者留在社區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生制度受世界公認(rèn)，并從國際醫(yī)衛(wèi)體制改革背景出發(fā)強(qiáng)調(diào)廈門分級診療探索與實踐，“有著更深刻的意義?！?/p>

她分析，廈門模式把握了兩個重點(diǎn)：首先是政府主導(dǎo)下，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對應(yīng)的激勵機(jī)制下運(yùn)行，環(huán)環(huán)相扣，保證了效率；其次是引入健康管理師，實現(xiàn)了低成本的運(yùn)行。她期待廈門及其他先行先試地區(qū)圍繞“全生命周期的健康保障”，將區(qū)域內(nèi)人均費(fèi)用測算出來，然后將總額打包支付給功能健全、上下銜接的醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)聯(lián)體可以將醫(yī)療費(fèi)用結(jié)余留存，但需接受政府以健康維護(hù)為導(dǎo)向的績效考核。

作為“廈門模式”的資深調(diào)研專家與設(shè)計參與者，王虎峰教授期待廈門下一步可以為全國提供分級診療改革實踐及其監(jiān)測指標(biāo)體系樣板，同時他介紹廈門模式的成功探索已吸引國際關(guān)注，世界衛(wèi)生組織（WHO）正跟進(jìn)調(diào)研。