白雪松

[摘 要] 目的：分析后路經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折治療失敗原因，為降低失敗率提供資料。方法：將我院2010年9月至2015年9月胸腰椎骨折接受后路經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療隨訪時(shí)間大于1年，資料完整的224例患者作為研究對(duì)象。按照患者治療效果，將治療失?。ǜ腥?、神經(jīng)癥狀加劇、斷釘/斷棒、螺釘松動(dòng)、傷椎不愈合、后凸畸形再現(xiàn)）者作為失敗組，將治療成功者作為成功組，計(jì)算內(nèi)固定失敗率并比較兩組患者基線臨床資料，將存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入Logistic多因素回歸分析。結(jié)果：224例患者中，35例治療失敗，治療失敗率為15.63%，患者治療失敗原因以斷釘/斷棒為主。多因素分析示，椎管狹窄率、后凸Cobb角、骨折AO分型A1～A3.1型、病變節(jié)段T11～T12、脊柱損傷Load sharing評(píng)分>6分是影響后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：根據(jù)患者骨折分型、病變節(jié)段、脊柱損傷評(píng)分，制定個(gè)體化入路方案是保證手術(shù)成功率的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 椎弓根螺釘；后路內(nèi)固定；胸腰椎骨折；治療失?。辉?/p>

中圖分類(lèi)號(hào)：R683.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2017）01-105-03

DOI：10.11876/mimt201701042

胸腰椎骨折多由高能量屈曲、伸展、軸向壓縮、旋轉(zhuǎn)和剪力等綜合暴力所致，骨折塊突入椎管所致占位壓迫可造成神經(jīng)根受壓甚至馬尾、脊髓等神經(jīng)功能損傷，危害嚴(yán)重[1]。作為胸腰椎骨折手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，后路經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定能夠通過(guò)解除椎管內(nèi)壓迫、矯正脊柱畸形、恢復(fù)椎體高度與穩(wěn)定性，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)[2]。然而，仍有部分患者術(shù)后會(huì)發(fā)生感染、斷釘/斷棒等導(dǎo)致治療失敗 [3]。

本研究對(duì)后路經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折失敗原因進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2010年9月至2015年9月接受后路經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療的胸腰椎骨折隨訪時(shí)間大于1年，資料完整的224例患者作為研究對(duì)象?；颊呔忻鞔_的外傷史，經(jīng)影像學(xué)檢查確診胸腰椎骨折[4]，并于我院接受后路經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療；排除合并胸腰椎畸形、病理性骨折、骨腫瘤。

1.2 分析方法

患者出院后定期復(fù)查，復(fù)查指標(biāo)包括矢狀面后凸Cobb角、傷椎體前緣比值、內(nèi)固定變化，隨訪時(shí)間持續(xù)1年。治療失敗判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：出現(xiàn)術(shù)后感染、神經(jīng)癥狀加劇或新增神經(jīng)癥狀、椎弓根螺釘或連接棒斷裂（斷釘/斷棒）、椎弓根螺釘松動(dòng)、傷椎不愈合、后凸畸形再現(xiàn)（術(shù)后Cobb角增加10°以上）。將治療失敗者納入觀察組，將治療成功者納入對(duì)照組，采用SPSS18.0進(jìn)行分析，性別、骨折分型、受傷節(jié)段等計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，年齡、椎管狹窄率、后凸Cobb角等計(jì)量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，將存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

224例患者中，35例治療失敗，治療失敗率為15.63%，患者治療失敗原因以斷釘/斷棒為主，具體見(jiàn)表1。

2.1 基線臨床資料

失敗組椎管狹窄率、后凸Cobb角高于成功組，其骨折AO分型A1～A3.1型、病變節(jié)段T11～T12、脊柱損傷Load sharing評(píng)分>6分比例亦高于成功組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2 影響因素分析

多因素分析示，椎管狹窄率、后凸Cobb角、骨折AO分型A1～A3.1型、病變節(jié)段T11～T12、脊柱損傷Load sharing評(píng)分>6分是影響后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

胸腰椎位于脊柱生理彎曲前凸和后凸的交匯處，具有較大的運(yùn)動(dòng)度與生理載荷，但缺乏肋骨支撐，故極易造成脊柱穩(wěn)定性破壞[7]。因此，手術(shù)目的除重建脊柱正常解剖生理結(jié)構(gòu)外，還包括解除神經(jīng)壓迫、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)及避免晚期胸腰段畸形與繼發(fā)損害[8]。

椎弓根螺釘內(nèi)固定可彌補(bǔ)傳統(tǒng)后路跨傷椎固定易出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、傷椎復(fù)位丟失的弊端，為骨折初始穩(wěn)定性的重建與維持奠定良好基礎(chǔ)[9]。但由于椎弓根螺釘植入的固定僅作用于相鄰椎體，主要發(fā)揮間接性復(fù)位效果，故存在一定的復(fù)位力度不足，可能導(dǎo)致治療失敗[10]。本研究多因素分析結(jié)果表明椎管狹窄率、后凸Cobb角、骨折AO分型A1～A3.1型、病變節(jié)段T11～T12、脊柱損傷Load sharing評(píng)分>6分是影響后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，原因可歸納為：1）椎管狹窄率主要反映骨折塊突入椎管形成占位壓迫程度，隨著椎管狹窄的升高，椎管內(nèi)占位與神經(jīng)功能缺損程度逐漸加劇，故患者術(shù)后恢復(fù)效果往往不夠理想[11-12]；2）術(shù)前Cobb角較大者骨折的初始穩(wěn)定性較差，后路經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療不易取得滿意的重建效果且重建維持能力有限，部分患者甚至伴有矢狀面形狀異常，進(jìn)一步導(dǎo)致術(shù)后后凸畸形再現(xiàn)等不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升[13]；3）骨折AO分型為A1～A3.1型的患者在接受后路短節(jié)段內(nèi)固定治療后，其傷椎前中柱的生物力學(xué)往往無(wú)法完全恢復(fù)，加之此處脊柱應(yīng)力相對(duì)集中，若椎體間植骨可靠性不足，即可導(dǎo)致內(nèi)固定失敗率顯著上升[14]；4）病變節(jié)段T11～T12、脊柱損傷Load sharing評(píng)分>6分者，其后柱結(jié)構(gòu)、棘間韌帶損傷更為明顯，故單純后路固定往往無(wú)法有效恢復(fù)脊柱三柱系統(tǒng)的穩(wěn)定性[15]，而盲目應(yīng)用長(zhǎng)跨度椎弓根螺釘內(nèi)固定所致平行四邊形效應(yīng)與懸掛效應(yīng)又會(huì)導(dǎo)致螺釘應(yīng)力集中，造成斷釘/斷棒風(fēng)險(xiǎn)上升[16-17]。

因此，針對(duì)胸腰椎骨折手術(shù)方案的制定應(yīng)注重科學(xué)性、合理性，根據(jù)患者骨折分型、病變節(jié)段、脊柱損傷評(píng)分，制定個(gè)體化入路方案。同時(shí)，術(shù)中應(yīng)強(qiáng)調(diào)前中柱重建，條件允許時(shí)可采用椎弓根固定的釘-桿鎖定機(jī)制，并使用懸臂梁技術(shù)導(dǎo)入連接棒，彌補(bǔ)傳統(tǒng)原位彎棒技術(shù)失敗率較高的弊端[18]。

參 考 文 獻(xiàn)

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