袁金權(quán) 周建平 杜 巍 李偉陽(yáng) 謝銳文 陳小聰 葉志彬 陳國(guó)標(biāo)

(廣東省東莞市人民醫(yī)院心胸外科，東莞市 523000)

不同體位對(duì)單孔胸腔鏡下雙側(cè)胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥的影響

袁金權(quán) 周建平 杜 巍 李偉陽(yáng) 謝銳文 陳小聰 葉志彬 陳國(guó)標(biāo)

(廣東省東莞市人民醫(yī)院心胸外科，東莞市 523000)

目的研究不同體位對(duì)單孔胸腔鏡下雙側(cè)胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥的影響。方法將因手汗癥行單孔胸腔鏡下雙側(cè)胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療的患者120例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對(duì)照組各60例，對(duì)照組采用常規(guī)的側(cè)臥位進(jìn)行手術(shù)，觀察組采用半坐臥位進(jìn)行手術(shù)，記錄兩組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)視野顯露情況、術(shù)后舒適度及出院時(shí)對(duì)醫(yī)院的滿(mǎn)意程度。結(jié)果觀察組和對(duì)照組的手術(shù)持續(xù)時(shí)間分別為(36±5)min和(68±4)min，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組與對(duì)照組手術(shù)視野完全顯露率分別為96.67%和80.00%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組與對(duì)照組手術(shù)后舒適率分別為95.00%和78.33%，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組和對(duì)照組出院時(shí)，對(duì)醫(yī)院的滿(mǎn)意度分別為96.67%和81.67%，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。隨訪(fǎng)中，觀察組中5例自訴術(shù)后背部隱痛，在2周內(nèi)緩解消失，7例有代償性多汗發(fā)生，3個(gè)月內(nèi)消失3例，1年內(nèi)消失4例，2年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā);對(duì)照組自訴有背部隱痛4例，在10 d內(nèi)緩解消失，有代償性多汗發(fā)生8例，其中3個(gè)月內(nèi)消失4例，半年內(nèi)消失3例，1例1年內(nèi)消失，在2年內(nèi)有1例復(fù)發(fā)，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論采用單孔胸腔鏡下雙側(cè)胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥時(shí)，術(shù)中采用半坐臥位較側(cè)臥位可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)野顯露程度，明顯增加術(shù)后患者舒適度及對(duì)醫(yī)院的滿(mǎn)意度。

胸腔鏡;手汗癥;體位;胸交感神經(jīng)鏈切除術(shù)

手汗癥是指手部汗腺的分泌亢進(jìn)，且與周?chē)h(huán)境溫度無(wú)相關(guān)性［1］，發(fā)病機(jī)制未明。目前，胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)是手汗癥的唯一確切治療方法［2］。目前多采用單孔胸腔鏡下雙側(cè)胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)，傳統(tǒng)術(shù)中體位為側(cè)臥位，但是側(cè)臥位的術(shù)中時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后舒適度較低。有報(bào)告稱(chēng)半坐臥位可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)后患者舒適度［3］。筆者觀察半坐臥位和傳統(tǒng)側(cè)臥位對(duì)單孔胸腔鏡下雙側(cè)胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥的不同影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年4月在我院經(jīng)單孔胸腔鏡下雙側(cè)胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥的患者共120名。納入標(biāo)準(zhǔn)［4］:臨床診斷為中重度原發(fā)性手汗癥;無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)等可導(dǎo)致汗腺分泌亢進(jìn)的基礎(chǔ)疾病;按照隨機(jī)數(shù)表法將120名患者分為對(duì)照組與觀察組。觀察組60例，年齡13～61(34.3±12.2)歲，體重指數(shù)(22.23±2.45);病情為輕度 13例，中度38例，重度9例，生活質(zhì)量評(píng)分平均值為(47.70±5.20)分;對(duì)照組60例，年齡12～58(32.2±10.9)歲，體重指數(shù)(22.78±3.12)，病情為輕度11例，中度39例，中度10例，生活質(zhì)量評(píng)分平均值為(46.90±5.21)分。兩組患者在年齡、性別、體重指數(shù)等基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性?；颊呔桓嬷芯?jī)?nèi)容，實(shí)驗(yàn)方案獲得本院倫理委員會(huì)的許可。

1.2 方法 體位放置:①對(duì)照組采取傳統(tǒng)的側(cè)臥位，患者全麻后取90°側(cè)臥位，雙上肢置于特制手板，接觸部分墊軟墊，固定雙上肢并保持上臂與身體呈直角，腋下墊軟墊;恥骨聯(lián)合前及骶尾部用床沿小靠板固定;下方下肢伸直，上方下肢自然屈曲，兩膝接觸部加以軟墊。一側(cè)手術(shù)結(jié)束后對(duì)側(cè)采用相同的方法進(jìn)行手術(shù)。②觀察組采取半坐臥位，患者全麻后緩慢將手術(shù)床板頭側(cè)調(diào)節(jié)至45°，為防止出現(xiàn)體位性低血壓，應(yīng)盡量緩慢調(diào)節(jié)角度，并密切觀測(cè)血壓變化;雙上肢充分水平外展，稍高于肩關(guān)節(jié)平面后用彈力繃帶固定，充分暴露手術(shù)野，為防止下肢靜脈血栓，促進(jìn)靜脈回流，可抬高下肢至15°左右。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間，并評(píng)價(jià)手術(shù)視野暴露情況，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后舒適度及出院時(shí)對(duì)醫(yī)院滿(mǎn)意度。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)時(shí)間的記錄為開(kāi)始擺體位至術(shù)后縫皮結(jié)束。手術(shù)野暴露程度以術(shù)者操作情況而評(píng)價(jià)，需要助手幫助才能顯露交感神經(jīng)鏈為不完全顯露;術(shù)者可以獨(dú)自顯露并操作的為完全顯露。術(shù)后舒適程度分四級(jí)，一級(jí)為無(wú)任何不適，二級(jí)為輕度不適，無(wú)需任何處理可以自行忍受，三級(jí)為中度不適，藥物處理可緩解，四度為重度不適，藥物處理也不能完全緩解，舒適度為一級(jí)和二級(jí)比例之和。出院時(shí)對(duì)醫(yī)院的滿(mǎn)意程度分四級(jí)，分別為非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、一般及不滿(mǎn)意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較選用秩和檢驗(yàn)(Wilcoxon兩樣本比較法)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間的比較 觀察組和對(duì)照組的手術(shù)持續(xù)時(shí)間分別為(36±5)min和(68±4)min，觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 手術(shù)野顯露情況 觀察組與對(duì)照組手術(shù)視野完全顯露率分別為96.67%和80.00%，觀察組完全顯露率明顯高于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同體位下手術(shù)視野完全顯露率的比較 (n)

2.3 術(shù)后舒適度比較 觀察組與對(duì)照組手術(shù)后舒適率分別為95.00%和78.33%，觀察組舒適率明顯高于對(duì)照組，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同體位下的術(shù)后舒適率比較 ［n(%)］

2.4 出院時(shí)對(duì)醫(yī)院滿(mǎn)意度比較 觀察組和對(duì)照組出院時(shí)對(duì)醫(yī)院的滿(mǎn)意度分別為96.67%和81.67%，觀察組明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同體位術(shù)后對(duì)醫(yī)院滿(mǎn)意度的比較 ［n(%)］

2.5 不良反應(yīng) 觀察組中有5例自訴術(shù)后背部隱痛，在2周內(nèi)緩解消失。有7例有代償性多汗發(fā)生，3個(gè)月內(nèi)消失3例，1年內(nèi)消失4例，2年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā);對(duì)照組中有4例自訴有背部隱痛，在10 d內(nèi)緩解消失。有8例有代償性多汗發(fā)生，3個(gè)月內(nèi)消失4例，半年內(nèi)消失3例，1年內(nèi)消失1例，在2年內(nèi)有1例復(fù)發(fā)。

3 討論

目前，胸腔鏡下實(shí)施胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)已經(jīng)成為手汗癥的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。近年來(lái)，單孔胸腔鏡技術(shù)快速發(fā)展，單孔胸腔鏡手術(shù)治療手汗癥也逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床，為越來(lái)越多的臨床醫(yī)生所接受。經(jīng)單孔胸腔鏡手術(shù)進(jìn)行胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)能夠減小創(chuàng)傷，加快患者恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

麻醉時(shí)間的長(zhǎng)短直接影響了術(shù)后患者生理機(jī)能的恢復(fù)速度。麻醉時(shí)間越長(zhǎng)，消化功能、呼吸功能及一般的生理反射恢復(fù)時(shí)間將延長(zhǎng)，間接影響了術(shù)后的身體恢復(fù)情況，增加并發(fā)癥的發(fā)生率［5，6］。側(cè)臥位下手術(shù)需要左右兩次擺弄體位、消毒鋪單，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。側(cè)臥位下手術(shù)野顯露并不夠充分，使操作難度加大，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。而半臥位下僅需一次消毒鋪單，節(jié)省時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組的手術(shù)持續(xù)時(shí)間分別為(36±5)min和(68±4)min，二者的手術(shù)視野完全顯露率分別為96.67%和80.00%，觀察組有更好的完全顯露率。保持長(zhǎng)時(shí)間的側(cè)臥位下進(jìn)行手術(shù)，上肢、肩關(guān)節(jié)會(huì)長(zhǎng)時(shí)間受壓，導(dǎo)致不同程度下神經(jīng)、肌肉及血管等軟組織損傷，導(dǎo)致術(shù)后患者出現(xiàn)不同程度的不適。而半坐臥位下能夠均勻的分配體重，符合人體正常的承重分布。半坐位手術(shù)的患者手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)過(guò)程中雙上肢、肩關(guān)節(jié)完全無(wú)受壓情況，術(shù)后基本無(wú)明顯不適情況。同時(shí)由于重力作用，半坐臥位下術(shù)側(cè)萎縮的上肺葉在重力作用下自然下垂，使得T2～T4交感神經(jīng)鏈直接顯露，降低了手術(shù)難度，減少手術(shù)時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組手術(shù)后舒適率分別為 95.00%和78.33%，二者出院時(shí)對(duì)醫(yī)院的滿(mǎn)意度分別為96.67%和81.67%，隨訪(fǎng)中，觀察組與對(duì)照組均無(wú)重大的不良反應(yīng)發(fā)生。采用半坐臥位進(jìn)行的手術(shù)時(shí)間明顯短于采用常規(guī)的側(cè)臥位，其術(shù)中手術(shù)視野顯露和術(shù)后舒適度明顯更高;術(shù)后患者出院時(shí)對(duì)醫(yī)院的滿(mǎn)意率也更高，且不會(huì)增加術(shù)后的并發(fā)癥，具有良好的安全性。張群秀等［7］的研究結(jié)果顯示，在半坐臥位下進(jìn)行該手術(shù)，可有效縮短體位的擺置時(shí)間，增加患者舒適度，有效改善了護(hù)理質(zhì)量與預(yù)后。這與本研究結(jié)果相似，均顯示了改良半坐位胸腔鏡下進(jìn)行雙側(cè)胸交感神經(jīng)切斷術(shù)能取得更好的治療效果，安全性良好。

綜上所述，采用單孔胸腔鏡下雙側(cè)胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥時(shí)，半坐臥位進(jìn)行手術(shù)相較于傳統(tǒng)側(cè)臥位進(jìn)行手術(shù)，可以充分利用重力因素，更充分地顯露手術(shù)野，降低手術(shù)難度，減少側(cè)臥位時(shí)二次擺弄體位、消毒鋪單所耗時(shí)間，明顯縮短了整個(gè)手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)后舒適度，提高患者滿(mǎn)意度，值得在臨床上推廣。

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R 758.74

B

1673-6575(2017)01-0103-03

10.11864/j.issn.1673.2017.01.34

2016-09-14

2016-11-10)

袁金權(quán)(1983～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向:普通胸部外科。