成 林潘 英彭 旭

(廣西南寧市紅十字會(huì)醫(yī)院1臨床藥學(xué)組;2神經(jīng)外科，南寧市 530012)

顱腦手術(shù)中抗生素預(yù)防用藥的臨床分析▲

成 林1潘 英1彭 旭2

(廣西南寧市紅十字會(huì)醫(yī)院1臨床藥學(xué)組;2神經(jīng)外科，南寧市 530012)

目的分析顱腦手術(shù)中抗生素預(yù)防用藥預(yù)后不良的相關(guān)因素，為臨床用藥提供依據(jù)。方法回顧性分析100例顱腦手術(shù)中抗生素預(yù)防用藥的治療方案及患者預(yù)后狀態(tài)相關(guān)因素。結(jié)果將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的8項(xiàng)做主成分分析和因子分析，發(fā)現(xiàn)住院天數(shù)與多重耐藥菌的產(chǎn)生、抗生素使用天數(shù)顯著相關(guān)(P＜0.05);術(shù)后抗生素使用品種與多重耐藥菌產(chǎn)生、治療后狀況顯著相關(guān)(P＜0.05);多重耐藥菌產(chǎn)生與住院天數(shù)、年齡、術(shù)后抗生素使用品種、治療后狀況、抗生素使用天數(shù)顯著相關(guān)(P＜0.05)。18例產(chǎn)生多重耐藥菌、顱內(nèi)感染;61例治愈、好轉(zhuǎn);39例病情加重、死亡。結(jié)論開顱術(shù)后抗生素預(yù)防用藥預(yù)后不良與多種因素相關(guān)，針對(duì)不同的危險(xiǎn)因素作相應(yīng)的預(yù)防措施，正確使用抗生素預(yù)防可減少術(shù)后感染的發(fā)生，減少住院時(shí)間，減少病死率。

顱腦手術(shù);抗生素;預(yù)防用藥;多重耐藥菌;相關(guān)因素

抗生素的臨床應(yīng)用可分為預(yù)防性、經(jīng)驗(yàn)性和目標(biāo)性應(yīng)用，臨床處理難點(diǎn)和不合理應(yīng)用主要集中在前兩種情況［1］。外科圍術(shù)期預(yù)防性使用抗生素是預(yù)防手術(shù)部位感染(SSIs)的主要措施，但是若用藥不規(guī)范則可能導(dǎo)致抗生素濫用、細(xì)菌耐藥性增加、SSIs感染率上升、藥物不良反應(yīng)發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)［2］。本研究通過選取我院神經(jīng)外科顱腦開顱手術(shù)患者抗生素預(yù)防用藥預(yù)后不良的相關(guān)因素進(jìn)行分析，為臨床預(yù)防提供參考依據(jù)。結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年7月至2016年2月在我院神經(jīng)外科接受開顱手術(shù)的患者(剔除一次住院發(fā)生兩次以上手術(shù)的病例)共100例，其中男70例，女30例，年齡 14～92(56.47±17.61)歲，住院天數(shù) 1～139 (22.13±23.32)d，抗生素使用療程1～65(11.17±10.60)d。顱腦手術(shù)包括顱內(nèi)腫瘤術(shù)、高血壓腦出血開顱術(shù)、腦室－腹腔分流術(shù)、腦室外引流等。

1.2 方法 對(duì)所有患者的臨床資料進(jìn)行收集并進(jìn)行回顧性分析，主要包括患者年齡、性別、術(shù)前是否預(yù)防用抗生素、術(shù)后使用抗生素的品種、患者的高危因素、有無多重耐藥、抗生素使用療程、住院時(shí)間。與顱腦手術(shù)抗生素預(yù)防用藥預(yù)后不良的相關(guān)因素及賦值見表1。

表1 影響顱腦手術(shù)感染的相關(guān)因素編碼及賦值

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析結(jié)果顯示:KMO為0.614，Bartlett's的球形檢定為0，根據(jù)學(xué)者Kaiser(1974)觀點(diǎn)，KMO為0.6以上表示適合進(jìn)行因素分析。Bartlett's的球形檢定為0達(dá)顯著水平，說明題項(xiàng)間共同因素存在，適合進(jìn)行因素分析。

2 結(jié)果

2.1 抗生素品種 我院顱腦手術(shù)術(shù)前預(yù)防用藥使用次數(shù)由多至少依次為注射用克林霉素、注射用頭孢他啶、注射用頭孢呋辛、鹽酸(乳酸)左氧氟沙星注射液、注射用頭孢哌酮舒巴坦、注射用頭孢西丁鈉、注射用哌拉西林他唑巴坦、注射用頭孢曲松。術(shù)后抗生素品種使用次數(shù)由多至少依次為:注射用頭孢他啶、注射用頭孢呋辛、注射用頭孢西丁鈉、鹽酸(乳酸)左氧氟沙星注射液、注射用頭孢哌酮舒巴坦、注射用頭孢哌酮舒巴坦、注射用頭孢曲松。見表2。

表2 本院抗生素使用品種

2.2 預(yù)后不良的相關(guān)因素分析 住院天數(shù)和多重耐藥菌、抗生素使用天數(shù)顯著相關(guān)(P＜0.05);年齡和術(shù)后預(yù)防抗生素使用品種、患者高危因素、多重耐藥產(chǎn)生、治療后狀況顯著相關(guān)(P＜0.05);術(shù)前預(yù)防用抗生素和治療后狀況有相關(guān)性，術(shù)后抗生素使用品種和年齡、多重耐藥菌產(chǎn)生、治療后狀況顯著相關(guān)(P＜0.05);患者高危因素和年齡、治療后狀況顯著相關(guān)(P＜0.05);多重耐藥菌和住院天數(shù)、年齡、術(shù)后抗生素使用品種上、治療后狀況、抗生素使用天數(shù)顯著相關(guān)(P＜0.05);治療后狀況和年齡、術(shù)后抗生素使用品種、患者高危因素、多重耐藥菌產(chǎn)生顯著相關(guān)(P＜0.05);抗生素使用天數(shù)、住院天數(shù)與多重耐藥菌發(fā)生顯著相關(guān)(P＜0.05)。對(duì)單因素分析中與感染發(fā)生相關(guān)的因素進(jìn)一步進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、術(shù)后抗生素使用品種、患者的高危因素是顱腦手術(shù)患者開顱術(shù)后發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 因子分析相關(guān)矩陣

3 討論

3.1 抗生素的選用原則 本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后抗生素使用品種和年齡、多重耐藥菌產(chǎn)生、治療后狀況顯著相關(guān)(P＜0.05)，說明必須正確使用抗生素預(yù)防用藥?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)指出，抗菌藥物在圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇，腦外科手術(shù):清潔，無植入物;切口類別:Ⅰ類;可能的污染菌:金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌;抗菌藥物選擇:第一、二代頭孢菌素［3］，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎?去甲)萬古霉素，并且注明:有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。我院使用的預(yù)防用藥達(dá) 11種，應(yīng)該規(guī)范用藥品種。ASHP/IDSA/SIS/SHEA指南按手術(shù)部位或方式(包括介入手術(shù))推薦首選抗菌藥物及備選藥物，頭頸外科清潔手術(shù)推薦藥物備選藥物(β-內(nèi)酰胺過敏的患者)清潔手擇期開顱腦脊液分流手術(shù)頭孢唑林克林霉素a、萬古霉素a［4］。

3.2 注射用頭孢西丁的應(yīng)用 我院顱腦術(shù)后使用注射頭孢西丁預(yù)防和治療用藥12人次，5例發(fā)生多重耐藥菌，發(fā)生率為41.67%。注射用頭孢西丁屬于頭霉素(不屬于2代)，雖然功效上習(xí)慣歸為2代頭孢，但是不提倡作為腦外科Ⅰ類手術(shù)預(yù)防用藥，因?yàn)轭^孢西丁具有易于誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生Ampc霉菌的作用(又稱作頭孢菌素霉)，另頭孢西丁半衰期短(1 h)，顱腦手術(shù)過程長。頭孢西丁給藥后可迅速進(jìn)入各種體液，包括胸水、腹水、膽計(jì)，但腦脊液穿透力低，只有腦膜炎癥時(shí)可透過血－腦屏障，基于上述兩點(diǎn)，頭孢西丁不建議用于腦外科圍術(shù)期用藥。

3.3 喹諾酮類的應(yīng)用 喹諾酮類最好不用于治療腦膜炎，因?yàn)槿菀渍T發(fā)中樞不良反應(yīng)，外科圍術(shù)期預(yù)防用藥不宜選擇喹諾酮類藥物。外科圍術(shù)期預(yù)防感染的主要目的在于預(yù)防切口及其深在部位可能發(fā)生的感染，喹諾酮類藥物對(duì)葡萄球菌的作用不是很強(qiáng)。鑒于該類藥物不符合預(yù)防用抗生素應(yīng)相對(duì)廣譜、殺菌、價(jià)廉、安全性高等特點(diǎn)，且耐藥率高、不良反應(yīng)多，如軟骨損傷、跟腱病、中樞神經(jīng)反應(yīng)、QTc間期延長等，此類藥物是被嚴(yán)格控制作為預(yù)防用藥的。我院收集的100例顱腦手術(shù)預(yù)防抗生素用藥，7例使用左氧氟沙星注射液，4例發(fā)生多重耐藥菌感染，發(fā)生率為57.14%。

3.4 抗生素預(yù)防用藥的必要性 腦室置管引流后需要持續(xù)使用抗生素預(yù)防感染嗎?腦室外引流(EVD)是一種常見的神經(jīng)外科手術(shù)，主要用于治療顱內(nèi)壓升高，但由于引流管與外界相通，而腦脊液中缺少補(bǔ)體和免疫球蛋白，沒有吞噬細(xì)胞，且腦脊液適宜細(xì)菌生長繁殖，細(xì)菌一旦入侵腦室，易發(fā)生顱內(nèi)感染。據(jù)報(bào)道有40%的患者在腦室外引流后出現(xiàn)與手術(shù)相關(guān)的感染［5］。一旦發(fā)生感染，病死率及致殘率較高，延長了住院時(shí)間，同時(shí)頻繁使用抗生素造成的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)上升，增加相關(guān)感染診斷和治療費(fèi)用，并且患者也易成為院內(nèi)感染的傳播源［6］。為降低EVD誘發(fā)的術(shù)后感染，通常使用抗生素預(yù)防感染［7］，但預(yù)防用藥是否有效，品種和療程如何選擇以達(dá)到預(yù)防感染，同時(shí)避免誘發(fā)耐藥菌的目的，值得研究和探索。

臨床實(shí)際工作中，對(duì)于顱腦手術(shù)后顱內(nèi)、肺部感染患者應(yīng)根據(jù)藥敏檢查結(jié)果，及時(shí)對(duì)抗生素進(jìn)行調(diào)整，以使感染盡快得到控制。針對(duì)影響老年重癥肺炎預(yù)后的危險(xiǎn)因素，制定干預(yù)措施，以降低病死率［8］。

［1］周建新，趙繼宗.進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物在神經(jīng)外科醫(yī)院感染中的應(yīng)用－－解讀《神經(jīng)外科醫(yī)院感染抗菌藥物應(yīng)用專家共識(shí)》［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93(5):321.

［2］羅 敏，蘇 娜.徐 珽.美國醫(yī)院藥師學(xué)會(huì)外科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用臨床實(shí)踐指南簡(jiǎn)介［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2013，33(19):1638－1641.

［3］《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》修訂工作組.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則:2015年版［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2015:14－26.

［4］Bratzler DW，Dellinger EP，Olsen KM，et al.Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery［J］.Am J Health Syst Pharm，2013，70(3):195－283.

［5］Kourbeti IS，Vakis AF，Ziakas P，et.al.Infections in patients undergoing craniotomy:risk factors associated with post-craniotomy meningitis［J］.J Neurosurg，2015，122(5): 1113－1119.

［6］黃 勛，鄧子德，倪語星，等.多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識(shí)［J］.中國感染控制雜志，2015，14(1):1－9.

［7］Huang CR，Chen SF，Lu CH，et al.Clinical characteristics and therapeutic outcomes of nosocomial super-infection in adult bacterial meningitis［J］.BMC Infect Dis，2011，(11):133.

［8］陳飛宇，陳光烈，任浩君，等.顱腦外傷患者開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的相關(guān)因素與耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜，2016，26(4):799－801.

R 978.1

A

1673-6575(2017)01-0133-03

10.11864/j.issn.1673.2017.01.46

2016-11-12

2017-01-09)

廣西南寧市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃［編號(hào):南科發(fā)(2014)57號(hào)］

成林(1971～)，女，本科，主管藥師，研究方向:醫(yī)院藥學(xué)研究。