張 玲，羅春卉，陳 晨

·經(jīng)驗(yàn)交流·

陰道前壁網(wǎng)片法聯(lián)合陰道后壁橋式修補(bǔ)術(shù)在盆腔器官脫垂中的應(yīng)用

張 玲，羅春卉，陳 晨

目的 探討陰道前壁網(wǎng)片法聯(lián)合陰道后壁橋式修補(bǔ)術(shù)治療盆腔器官脫垂的療效及并發(fā)癥。方法 選取盆腔器官脫垂、接受手術(shù)治療的54例患者作為研究對象。觀察組24例，行陰道前壁網(wǎng)片法植入聯(lián)合陰道后壁橋式修補(bǔ)術(shù)；對照組30例，行傳統(tǒng)的陰式子宮全切+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)。分析患者術(shù)前一般情況、術(shù)前POP-Q分期、術(shù)后恢復(fù)情況與并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率等。結(jié)果 2組患者一般臨床資料如年齡、孕次、產(chǎn)次、術(shù)前POP-Q分期等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)時間，觀察組為(65±16.4)min，對照組為(80.56±15.6)min，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中出血，觀察組出血量為(76.4±16.3)mL，對照組(89.42±13.58)mL，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后平均住院時間及術(shù)后留置尿管時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1年P(guān)OP-Q解剖C點(diǎn)、D點(diǎn)位置與手術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組陰道總長度明顯長于對照組,觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 陰道前壁網(wǎng)片法聯(lián)合陰道后壁橋式修補(bǔ)術(shù)在治療盆腔器官脫垂中的療效優(yōu)予傳統(tǒng)手術(shù)，手術(shù)時間短，出血量少，復(fù)發(fā)率低,是安全有效的。

前盆腔重建術(shù)；橋式修補(bǔ)術(shù)；盆腔器官脫垂

老齡化時代的到來和人們對生活質(zhì)量要求的提高，女性盆底功能障礙性疾病(PFD)的發(fā)病率和就診率逐年提高[1]。大約31.8%的婦女絕經(jīng)后發(fā)生盆腔器官脫垂(POP)，POP的治療方法種類繁多，國內(nèi)外報道傳統(tǒng)的手術(shù)復(fù)發(fā)率高達(dá)40%～50%。近年來，盆底缺陷修復(fù)和重建手術(shù)有了較大進(jìn)步，植入網(wǎng)片的盆底重建術(shù)是治療盆腔器官脫垂的有效手術(shù)方式，治愈率高達(dá)90%，不需要切除子宮即能糾正盆腔器官脫垂的問題[2]。但是網(wǎng)片的相關(guān)并發(fā)癥也不容忽視，尤其是網(wǎng)片的暴露。我院應(yīng)用陰道前壁網(wǎng)片植入法聯(lián)合陰道后壁橋式修補(bǔ)術(shù)24例，應(yīng)用陰式子宮全切+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)30例，現(xiàn)對2組患者手術(shù)療效、安全性及并發(fā)癥進(jìn)行對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2010年1月-2015年12月，因盆腔器官脫垂、接受手術(shù)治療的54例患者,采用經(jīng)陰道前壁網(wǎng)片植入法聯(lián)合陰道后壁橋式修補(bǔ)術(shù)治療盆底器官脫垂的24例患者為觀察組，另外30例患者行陰式子宮切除+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)為對照組。2組患者的一般情況及POP-Q分期,見表1-表2。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)材料：手術(shù)補(bǔ)片材料為Gynemesh聚丙烯補(bǔ)片(美國強(qiáng)生醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn))，大小為10 cm×15 cm，穿刺針及穿隧器各1套。首先將網(wǎng)片裁為0.8 cm×15 cm，剩下的按需要將其剪成蝶形，7號絲線固定網(wǎng)片的4個翼。

表1 2組患者一般情況比較(±s)

表1 2組患者一般情況比較(±s)

組別n年齡(歲)BMI(kg/m2)孕次(次)產(chǎn)次(次)觀察組2464．4±4．323．6±1．63．6±1．53．5±1．4對照組3059．8±5．623．2±1．43．3±1．32．8±1．2

表2 2組患者術(shù)前POP-Q分期(cm,±s)

表2 2組患者術(shù)前POP-Q分期(cm,±s)

組別nAaBaCDApBpTVL觀察組241．62±1．502．48±2．602．0±1．622．80±0．631．50±1．362．20±1．887．00±0．76對照組301．30±1．722．13±2．862．0±1．270．58±2．601．76±1．262．10±1．827．00±0．76

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，必要時行陰道鏡+宮頸活檢排除宮頸病變；B超檢查排除子宮及雙附件病變，必要時行診刮術(shù)排除子宮內(nèi)膜病變。對存在老年性陰道炎及脫垂黏膜有潰瘍者，術(shù)前每日1∶5 000高錳酸鉀溶液坐浴及局部涂抹紅霉素軟膏+戊酸雌二醇片劑配制的軟膏10～14 d，手術(shù)前1 d清潔灌腸。

1.2.3 麻醉及體位：采用腰麻或聯(lián)合麻醉，采取膀胱截石位雙下肢盡量外展。

1.2.4 手術(shù)方法：留置導(dǎo)尿管，牽拉宮頸充分暴露陰道前壁，陰道前壁黏膜注入鹽水形成水墊，縱形切開陰道前壁黏膜約4 cm，分離陰道膀胱間隙及膀胱側(cè)間隙達(dá)盆筋膜腱弓水平。以雙側(cè)坐骨恥支外側(cè)緣為指示，平尿道口水平作第一小切口，在其下方2 cm外1 cm作第二小切口，作為體表穿刺點(diǎn)。穿刺針自體表切口穿入，將蝶形網(wǎng)片置入陰道黏膜膀胱間隙。置入網(wǎng)片后鋪平且保持無張力，7號絲線固定蝶形網(wǎng)片于宮頸及尿道下方的筋膜上。同時對合并壓力性尿失禁者3例，用提前剪裁的0.8 cm×15 cm的網(wǎng)片及穿隧器行TVT-O，2-0可吸收線連續(xù)鎖邊縫合陰道前壁切口。因有5例宮頸延長，同時行宮頸部分切除術(shù)，陰道后壁行“橋式”方法修補(bǔ)。8例行會陰體重建術(shù)。對照組30例，行傳統(tǒng)陰式子宮切除+陰道前后壁修補(bǔ)。患者取膀胱截石位，陰道前壁注入生理鹽水，以切除多余的陰道前壁黏膜，沿宮頸環(huán)形切開陰道側(cè)壁和后壁黏膜，處理子宮骶主韌帶，打開前后腹膜，處理子宮血管及附件，切除子宮，縫合盆腔腹膜，修補(bǔ)膨出膀胱及直腸。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 19.統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，組間用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中情況：手術(shù)時間、術(shù)中出血量，2組患者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.2 2組患者隨訪情況：術(shù)后1年隨訪POP-Q分期，觀察組C點(diǎn)、D點(diǎn)位置與對照組C點(diǎn)、D點(diǎn)位置相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組TVL位置與對照組TVL相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.3 2組患者復(fù)發(fā)及并發(fā)癥情況：觀察組1例出現(xiàn)陰道前壁膨出，復(fù)發(fā)率4.1%，為POP-Q 分期二期以下，不需要再次手術(shù)。對照組3例出現(xiàn)陰道前壁膨出，1例出現(xiàn)陰道后壁膨出，復(fù)發(fā)率13.3%,均再次行網(wǎng)片植入手術(shù)。觀察組無1例發(fā)生網(wǎng)片暴露現(xiàn)象。對照組有2例發(fā)生膀胱損傷，術(shù)中發(fā)現(xiàn)行修補(bǔ)術(shù)。

表3 2組患者圍手術(shù)期情況比較(±s)

表3 2組患者圍手術(shù)期情況比較(±s)

組別n手術(shù)時間(min)術(shù)中出血(mL)術(shù)后尿管留置時間(d)術(shù)后住院時間(d)觀察組2465．00±16．476．4±16．32．45±1．124．57±0．94對照組3080．56±15．6?89．4±13．6?2．99±1．465．11±1．17

注：*與觀察組比較，P<0.05。

表4 2組患者術(shù)后POP-Q分期(cm，±s)

表4 2組患者術(shù)后POP-Q分期(cm，±s)

組別nAaBaCDApBpTVL觀察組24-2．20±0．63-2．00±0．52-6．76±1．82-7．128±1．40-2．00±1．69-2．00±1．698．13±0．65對照組30-2．18±0．68-1．90±0．58-3．05±1．54-3．480±1．12-2．00±1．59-2．00±1．594．50±0．54

3 討論

盆底重建手術(shù)是一種以修復(fù)各種缺陷為原則的特異性修補(bǔ)術(shù)，是以恢復(fù)結(jié)構(gòu)與功能為目的的重建手術(shù)。近年來，研制應(yīng)用了合成和生物替代材料，同時也提出了盆底手術(shù)的原則為恢復(fù)維持解剖結(jié)構(gòu)(Ratain)，修補(bǔ)加固缺陷組織(Rapair)，以及合理利用替代性材料(Raplaoamant)即“三R”原則[3]；手術(shù)目標(biāo)是恢復(fù)解剖功能，同時力爭微創(chuàng)、高效、降低復(fù)發(fā)及手術(shù)費(fèi)用。

補(bǔ)片在陰道前壁修補(bǔ)、盆腔重建手術(shù)中有良好的效果，尤其與傳統(tǒng)的術(shù)式相比較[3]。傳統(tǒng)手術(shù)一般采用陰式子宮切除+陰道前后壁修補(bǔ)，其術(shù)式扭曲或損害了解剖結(jié)構(gòu)及陰道上端缺陷，而且手術(shù)時間長，出血多，復(fù)發(fā)率高。陰道前壁網(wǎng)片法聯(lián)合陰道后壁橋式修補(bǔ)術(shù)，恢復(fù)支持原有解剖結(jié)構(gòu)，修補(bǔ)加固缺陷組織以及合理使用替補(bǔ)材料，不影響其他器官的功能，患者對其耐受性好，尤其對有嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥的患者，手術(shù)時間短，出血少,手術(shù)危險性下降。本手術(shù)不僅修補(bǔ)缺陷，還實(shí)現(xiàn)了結(jié)構(gòu)重建及組織替代，保持了骨盆底的整體性，通過固定補(bǔ)片可以獲得保留全寬陰道的支撐，不需修剪陰道壁，有效預(yù)防術(shù)后回縮，保持陰道壁原有的厚度，又保持陰道的正常長軸，不影響性功能。

張曉紅等[4]對18例盆腔器官脫垂患者應(yīng)用聚丙烯補(bǔ)片進(jìn)行盆底重建和修補(bǔ)，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)片暴露4例，發(fā)生率22.2%，后壁補(bǔ)片多見。吳志芬等[5]報導(dǎo)網(wǎng)片并發(fā)癥12.07%。故我們在陰道后壁的修補(bǔ)中采用了橋式修補(bǔ)術(shù)，采用自身組織加固的修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后組織愈合好，且無需切除多余的陰道壁組織，達(dá)到了重建盆底結(jié)構(gòu)的目的，減少了網(wǎng)片的暴露[6]。本24例手術(shù)中，根據(jù)患者的具體情況，實(shí)施了利用剪裁的網(wǎng)片治療壓力性尿失禁[7]，宮頸延長行宮頸部分切除術(shù)及會陰體的重建術(shù)，從整體上預(yù)防了術(shù)后的復(fù)發(fā)。

子宮切除本身也會造成盆腔器官脫垂[8]。臨床應(yīng)用證明利用全盆底重建術(shù)，不需要切除盆底生殖器官即可達(dá)到糾正盆腔器官脫垂的問題[9]。故該術(shù)式是一種微創(chuàng)而且經(jīng)濟(jì)的盆底重建手術(shù)，尤其對于絕經(jīng)后的老年患者，手術(shù)安全、簡便、微創(chuàng)，效果滿意，值得臨床應(yīng)用。

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10.13621/j.1001-5949.2017.02.0165

寧夏石嘴山市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，寧夏 石嘴山 753200

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2016-10-20 [責(zé)任編輯]李 潔