寇 博，劉保和，呂 強，陳海軍，朱 波，龔 樂，楊 斌

·臨床研究·

三種手術(shù)方式治療高齡骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效分析

寇 博，劉保和，呂 強，陳海軍，朱 波，龔 樂，楊 斌

目的 探討治療高齡骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折的方法及療效。方法 對119例高齡骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者資料進行回顧性分析，其中GTF假體置換組38例，PFNA內(nèi)固定組41例，DHS內(nèi)固定組40例。3組患者年齡、性別、骨折類型、基礎(chǔ)合并癥差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。通過門診復查隨訪2年，觀察手術(shù)時間、出血量、住院時間、術(shù)后下床活動時間、 Harris評分、并發(fā)癥和死亡率，對比分析三種方法在治療高齡骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折的差異。結(jié)果 手術(shù)及住院時間，PFNA組PFNA組>DHS組(P<0.05)，遠期基本相同(P>0.05) 。結(jié)論 PFNA內(nèi)固定是治療骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折的理想方法，而GTF型假體置換對于粉碎性嚴重的骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折是一個不錯的選擇，但是DHS內(nèi)固定應(yīng)慎重選擇。

股骨大粗隆柄形；動力寬螺釘；骨質(zhì)疏松；股骨轉(zhuǎn)子間骨折

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見于高齡患者，往往合并骨質(zhì)疏松。隨著社會不斷進步,人類壽命的不斷增加，高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率呈上升趨勢。對股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，若病情允許，應(yīng)盡早手術(shù)治療，減少臥床時間，盡早功能鍛煉，減少并發(fā)癥?，F(xiàn)對石嘴山市第一人民醫(yī)院2009年1月-2014年12月采取股骨大粗隆柄型(GTF)假體、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)和動力髖螺釘(DHS)手術(shù)的119例高齡骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者進行回顧性分析，現(xiàn)將治療報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本次研究患者119例，其中男51例，女68例；年齡75～96歲，中位年齡82.1歲。骨折：左側(cè)71例，右側(cè)48例。將患者骨折類型按照Evans分型，Ⅲ型53例，Ⅳ型66例?；颊呔鶠樾迈r骨折。本次研究中大部分患者都不同程度合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，其中高血壓病39例，糖尿病22例，心功能不全14例，慢性阻塞性肺疾病10例。所有患者均伴有不同程度的骨質(zhì)疏松。采用Singh指數(shù)分類法對骨質(zhì)疏松情況進行評定:Ⅱ級67例,Ⅲ級52例。3組患者在年齡、性別、內(nèi)科合并癥以及骨質(zhì)疏松程度等比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 術(shù)前準備:積極進行術(shù)前全面檢查，并且結(jié)合患者傷前的行動能力，評價能否耐受手術(shù)。積極診治內(nèi)科合并癥，必要時請相關(guān)科室會診，使患者術(shù)前生命體征平穩(wěn)。拍攝髖部正側(cè)位片，行雙下肢靜脈血管彩超檢查。

1.3 手術(shù)方法:GTF假體置換組(GTF假體組)，采用腰硬聯(lián)合麻醉，行髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口入路，逐層切開各層組織，然后向上經(jīng)臀中肌肌纖維間隙、向下經(jīng)股外側(cè)肌間隙，剝離顯露髖關(guān)節(jié)囊。切開并切除關(guān)節(jié)囊，顯露粗隆間骨折及股骨頸基底部，取出股骨頭及游離骨塊，做股骨近端準備，用矩形骨刀開口后，先用髓腔擴大器擴髓，然后用髓腔銼擴至合適的假體柄。予以復位，在配合適大小的人工股骨頭時檢查髖關(guān)節(jié)松緊度合適，檢查髖關(guān)節(jié)被動活動良好且穩(wěn)定。沖洗骨髓腔后安置遠端栓，用骨水泥槍將骨水泥注入股骨髓腔，安裝GTF柄，注意保持合適的前傾角，待骨水泥凝固后，復位，鋼絲重建大粗隆，放置引流管。修復主要髖周肌肉，予以縫合各層切口。

PFNA髓內(nèi)固定組(PENA組)，采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者仰臥于牽引床上，屈曲外展健側(cè)下肢，內(nèi)收患肢，在透視下對患肢進行牽引閉合復位骨折。C型臂透視下見骨折復位良好，于大轉(zhuǎn)子頂點處做皮膚切口，顯露大轉(zhuǎn)子頂點。采取正位在大轉(zhuǎn)子頂點，側(cè)位在前中1/3交界處為進針點，向內(nèi)向前置入導針，擴髓，安裝瞄準器并置入主釘。股骨頸內(nèi)置入導針，透視確認位置。安裝合適長度的螺旋刀片，遠端置入合適長度的鎖釘1枚。C型臂透視下見骨折復位固定良好，清點紗布器械無誤，逐層縫合切口。

DHS髓外固定組(DHS組)，采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者仰臥于牽引床上，在透視下對患肢進行牽引閉合復位。C型臂透視下見骨折復位滿意后，外側(cè)入路，顯露股骨轉(zhuǎn)子部，在大轉(zhuǎn)子頂點下2～2.5 cm 處，沿股骨矩方向鉆入1 枚導針，并注意維持頸干角和前傾角。在該導針上方約1 cm處置入另1導針，并進行C型臂透視，尖部達軟骨面下0.5～1.0 cm、股骨頸中央即為合格。沿導針方向置入合適長度的拉力螺釘，并連接套筒鋼板，螺釘加壓固定。C型臂透視下見骨折復位固定良好，清點紗布器械無誤，放置引流管，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理：術(shù)后患肢穿T型鞋置于外展中立位，應(yīng)用抗生素1～2 d。24～48 h拔除引流管，定期復查血常規(guī)及生化，積極糾正貧血及低蛋白血癥?；夭》亢蠹撮_始足踝部的主動及被動伸屈活動，術(shù)后12～24 h皮下注射低分子肝素抗凝，以預(yù)防血栓，并給予抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后患者于下地前復查下肢靜脈血管彩超，監(jiān)測有無下肢深靜脈血栓的發(fā)生。對手術(shù)時間、出血量、住院時間、術(shù)后下床活動時間、 Harris評分、并發(fā)癥和死亡率等指標，分析其差異性。

1.5 統(tǒng)計學方法：應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，3組間比較采用方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪及療效評定：用門診復查、電話溝通等，119例患者均獲得隨訪，隨訪2年。PFNA組手術(shù)及住院時間最短，GTF假體組次之，DHS組最長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；PFNA組出血量少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而GTF假體組與DHS組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；GTF假體下床時間最短，PFNA組次之，DHS組最長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 3組患者手術(shù)時間等指標的比較(±s)

表1 3組患者手術(shù)時間等指標的比較(±s)

組別n手術(shù)時間(min)出血量(mL)住院時間(d)下床時間(d)GTF假體組3870．9±6．5336．5±153．314．2±3．13．2±1．0PFNA組4160．1±5．2172．8±71．111．1±2．510．2±1．5DHS組4084．1±4．5348．7±162．418．1±2．921．8±5．7F值191．2517．7657．45223．53P值<0．05<0．05<0．05<0．05

2.2 3組患者Harris評分比較：GTF假體組明顯高于其他2組(P<0.05)，PFNA組高于DHS組(P<0.05)，而評價6個月和12個月的Harris評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明早期應(yīng)用GTF假體有助于早期恢復髖關(guān)節(jié)功能，而一旦內(nèi)固定骨折愈合，患者的髖關(guān)節(jié)功能迅速恢復，見表2。

表2 3組患者Harris評分比較(分，±s)

表2 3組患者Harris評分比較(分，±s)

組別n1個月6個月12個月GTF假體組3879．4±4．686．9±4．189．4±5．7PFNA組4171．3±6．183．2±5．391．2±2．9DHS組4065．9±5．982．7±5．688．8±4．1F值47．254．883．93P值<0．05<0．05<0．05

2.3 3組患者并發(fā)癥與死亡率比較：GTF假體組發(fā)生DVT 1例，假體松動1例，死亡1例；PFNA組發(fā)生固定物松動1例，褥瘡1例，墜積性肺炎1例，死亡2例；DHS組發(fā)生感染1例，髖內(nèi)翻4例，穿出股骨頭2例，固定物松動1例，褥瘡2例，墜積性肺炎1例，死亡4例。并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率GTF假體組較低，PFNA組次之，DHS組最高。

3 討論

目前，高齡骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率呈上升趨勢，且高齡患者多合并有一種或一種以上的內(nèi)科疾病，自身代償能力差，預(yù)期生存壽命比較短，術(shù)后并發(fā)癥及死亡率極高。王滿宜[1]等報道90%髖部骨折由低能量損傷所致，且大部分為不穩(wěn)定性骨折，保守治療易發(fā)生墜積性肺炎、褥瘡、下肢靜脈血栓、骨折不愈合等并發(fā)癥，髖內(nèi)翻發(fā)生率高達40%～50%，1年死亡率高達20%[2]。目前學術(shù)界認為早期進行手術(shù)，盡早下床活動能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，但是采用何種手術(shù)方法尚無以統(tǒng)一標準。本研究對三種手術(shù)方法比較后發(fā)現(xiàn)，PFNA組的手術(shù)、住院時間及出血量均明顯低于其他2組，GTF假體組手術(shù)時間、住院時間明顯低于DHS組，且下床時間較其他2組明顯縮短，這與白志剛等學者提出Ⅰ期進行人工股骨頭置換具有不存在骨不愈合、可早期下地負重等特點相一致[3]。

自從20世紀70年代以來，DHS的出現(xiàn)一直是髖部骨折手術(shù)的首選[4]。股骨頭和股骨干通過帶套筒的側(cè)方鋼板及拉力螺釘連接起來，既能加壓又能滑動，加壓使骨折端結(jié)合緊密，滑動能夠促進骨折端愈合[5]。但軸向滑動可能因為骨質(zhì)疏松導致肢體短縮,在嚴重粉碎或骨質(zhì)疏松患者，過度加壓可使釘頭穿出股骨頭。本次研究DHS組發(fā)生內(nèi)固定穿出股骨頭2例，髖內(nèi)翻率達10%，主要由于股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨缺損所致，DHS組的并發(fā)癥和死亡率均比其他2組高，以上均導致DHS的應(yīng)用受到限制。而逆粗隆間骨折，也是DHS的禁忌證[6]。

PFNA治療髖部骨折，設(shè)計上有生物學及力學的特點,其適應(yīng)證廣泛[7-9]。PFNA與其他手術(shù)方式相比手術(shù)時間更短，術(shù)中出血量更少，術(shù)后1個月Harris評分較DHS組高，并發(fā)癥較DHS組明顯減少，這在本研究中也得到了證實。本研究提示PFNA對髖部骨折療效明顯優(yōu)于DHS。但國外報道PFNA復位情況及螺旋刀片在股骨頸中位置不佳可導致螺旋刀片切出股骨頸和穿入關(guān)節(jié)囊，也發(fā)現(xiàn)PFNA對Ⅰ級的嚴重骨質(zhì)疏松患者療效仍欠佳[10-11]。

隨著關(guān)節(jié)外科發(fā)展和人工材料的進步，近年來部分學者提出采用人工股骨頭置換治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，本研究結(jié)果提示GTF組的下床時間明顯短于其他2組，這可以使患者盡早進行功能鍛煉，可以有效減少并發(fā)癥的發(fā)生[12]。本資料顯示，GTF組患者1個月Harris評分明顯高于其他2組，提示GTF假體置換有助于髖關(guān)節(jié)功能早期恢復。本次研究采用的是GTF型假體，骨水泥柄不存在骨折愈合問題，并且適應(yīng)于不穩(wěn)定性骨折，且對骨質(zhì)疏松性骨折效果滿意[13]。

總之，PFNA內(nèi)固定是治療骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折的理想方法，而GTF型假體置換對于粉碎性嚴重的骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折是一個不錯的選擇，但是DHS內(nèi)固定應(yīng)慎重選擇。

[1] Wang Manyi.Traumatic orthopedic tutorial[M].Beijing:People's Medical Publishing House，2012:280-291.

[2] Flikweert ER，Izaks GJ，Reinnga IH，et al.Evaluation of the effect of a comprehensive multidisciplinary care pathway for hip fractures:design of a controlled study[J].BMC Musculoskeletal Disorders，2013，14(1):291.

[3] Bai Zhigang,Niu D，Dongsheng，Ma Jun.Hip replacement therapy unstable femoral fractures between rotor 32 cases[J].Chinese Journal of Osteoporosis，2011，17(11):964-968.

[4] Weisov D，Salek M，Pavelka T.Hip fractures[J].Casopis Lekaru Ceskych，2013，152(5):219-225.

[5] 胡鐘旭，杜恒勝，李東卿.Gamma 3 釘與DHS 治療股骨粗隆間骨折的臨床比較[J].實用骨科雜志，2013，9(19)：784-787.

[6] Zhang WH，Zhang JB.Improved minimally invasive DHS internal fixation for old age patients with intertrochantericfractures[J].China Journal of Orthopoadics and Tranmnotology，2013，26(4):340-343.

[7] Kumar GK，Meena S，Kumar NV，et al.Bipolar hemiarthroplasty in unstable intertrochanteric fractures in elderly:a prospective study[J].Journal of Clinical and Diagnostic Research，2013，7(8):1669-1671.

[8] Parker M，Cawley S，Palial V.Internal fixation of intracapsular fractures of the hip using a dynamic locking plate Two-year follow up of 320 patients[J].The Bone & Joint Journal，2013，95B(10):1402-1405.

[9] 楊沛彥，李耀鋒，尤元璋.股骨近端抗旋髓內(nèi)釘與股骨近端解剖型鎖定板治療不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷雜志，2013，29(4)：330-333.

[10] Lu Peng，Cao Lifeng，He JF，et al.Asian intramedullary unstable hip screws for the treatment of femoral fractures between rotor preliminary report[J].Chinese Journal of Orthopaedic Trauma，2010，12(9):896-898.

[11] 張舸.DHS,PFN與FHR治療股骨粗隆間骨折的臨床療效比較[J].現(xiàn)代診斷與治療，2014，25(17)：3845-3847.

[12] Talmo CT，Sambaziotis C，Bono JV.Conversion hemiarthroplasty and valgus osteotomy after failed ORIF of hip intertrochanteric fractures[J].Orthopedics，2013，36(9):693-696.

[13] Scaglione M，F(xiàn)abbril L，Di Rollof.The second hip fracture in osteoporotic patients:not only an orthopaedic matter[J].Clinical Cases in Mineral and Bone Metabolism，2013，10(2):124-128.

Three kinds of surgical treatment of elderly osteoporotic intertrochanteric fractures compared

KOUBo,LIUBaohe,LVQiang,CHENHaijun,ZHUBo,GONGLe,YANGBin.

DepatmentofOrthopedics,TheFirstPeople'sHospitalofShizuishan,Shizuishan753200,ChinaCorrespondingouthour:LIUBaohe,Emial:343218640@qq.com

Objective To investigate the therapeutic methodtreatment and the efficacyresult of elderly osteoporotic instability intertrochanteric fracture .Methods 119 cases of surgical elderly osteoporotic intertrochanteric fractures were analyzed by the retrospective study.Court to take greater trochanter shank type (GTF) prosthesis proximal femur intramedullary nail anti-rotation (PFNA) and dynamic hip screw (DHS) of 119 cases of surgical elderly osteoporotic intertrochanteric fractures in patients with unstable A retrospective study in which 38 patients accepted the greater trochanter shank type GTF prosthesis.The prosthesis proximal femur intramedullary nail anti-rotation(PFNA) group was 41 cases.The dynamic hip screw (DHS) group was 40 patients.Results In terms of the surgery and hospitalization time,PFNA group PFNA group>DHS group in Harris score recently (P<0.05),forward essentially the same (P>0.05).Conclusion GTF prosthesis for osteoporosis,and internal fixation of comminuted serious undesirable effects of intertrochanteric fracture instability is a good choice,but also the treatment of osteoporotic PFNA to unstable intertrochanteric fractures of the ideal method.However,DHS should be chosen carefully.

GTF;DHS;Osteoporosis；Femoralintertrochantericfracture

10.13621/j.1001-5949.2017.02.0142

寧夏石嘴山市科研立項(2014-26);寧夏醫(yī)科大學校級立項(面上項目，XM201363)

寧夏石嘴山市第一人民醫(yī)院骨科,寧夏 石嘴山753200

劉保和，Email:343218640@qq.com

http://www.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20170215.1310.030.html

R687.3

A

2016-08-14 [責任編輯]李 潔