古雪，王川林，劉嬌，梅怡晗，李鈴，朱其榮

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院感染科，四川 南充 637000；2.首都醫(yī)科大學(xué)，北京 610041)

恩替卡韋對(duì)慢性乙型肝炎患者Th17/Treg型細(xì)胞因子影響的研究進(jìn)展

古雪1，王川林1，劉嬌1，梅怡晗2，李鈴1，朱其榮1

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院感染科，四川 南充 637000；2.首都醫(yī)科大學(xué)，北京 610041)

世界衛(wèi)生組織報(bào)告全球約有20億人曾感染乙肝病毒(HBV)，其中2.4億人為慢性HBV感染者，每年約有65萬人死于HBV感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和肝細(xì)胞癌。在乙型肝炎患者中，HBV持續(xù)存在和復(fù)制與機(jī)體細(xì)胞免疫作用密切相關(guān)，其結(jié)果將導(dǎo)致肝組織炎癥持續(xù)、反復(fù)或慢性化，甚至發(fā)展為肝硬化、肝癌。而CD4+T細(xì)胞在其細(xì)胞免疫作用機(jī)制中起到了核心作用，其中CD4+T細(xì)胞的兩個(gè)重要細(xì)胞亞群，Th17/Treg型細(xì)胞所分泌的主要細(xì)胞因子IL-17、IL-21、IL-35、TGF-β、IL-10等在其炎癥反應(yīng)、抗感染免疫、組織細(xì)胞浸潤(rùn)等方面起到了重要作用。恩替卡韋作為慢性乙型肝炎抗病毒治療的主要用藥，它在抑制HBV復(fù)制，改善生化指標(biāo)和組織學(xué)等方面有了較大進(jìn)展，對(duì)慢性乙型肝炎治療方面顯示出了較大的潛力，但目前關(guān)于恩替卡韋對(duì)慢性乙型肝炎患者外周血清Th17/Treg型細(xì)胞因子影響的報(bào)道較少，本文就恩替卡韋在慢性乙型肝炎抗病毒治療中對(duì)Th17/Treg型細(xì)胞因子影響的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

恩替卡韋；Th17細(xì)胞；Treg細(xì)胞；細(xì)胞因子

慢性乙型肝炎(CHB)是由乙肝病毒(HBV)感染后引起的一種慢性肝組織炎癥，進(jìn)一步發(fā)展可致肝纖維化、肝硬化、肝癌，慢性乙型肝炎防治指南指出慢性乙型肝炎抗病毒治療首選高基因屏障藥物恩替卡韋[1]、替諾福韋或聚乙二醇干擾素，恩替卡韋抑制HBV復(fù)制，達(dá)到e抗原陰轉(zhuǎn)的作用。研究發(fā)現(xiàn)Th17/Treg型細(xì)胞為新型CD4+T細(xì)胞亞群，在HBV感染中起著重要的免疫調(diào)控作用，恩替卡韋抗HBV治療對(duì)Th17/Treg型細(xì)胞因子水平影響可為從免疫角度探討治療CHB方面提供方向，讓病毒學(xué)與免疫學(xué)治療相結(jié)合使CHB的治療達(dá)到最佳目標(biāo)。

1 Th17/Treg型細(xì)胞因子的生物學(xué)現(xiàn)狀

1.1 Th17型細(xì)胞因子的生物學(xué)特點(diǎn)

隨著免疫學(xué)的研究進(jìn)展，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)Th17細(xì)胞是獨(dú)立于Th1和Th2細(xì)胞外的另一T細(xì)胞亞群。首先Th17細(xì)胞的分化是通過RORγt和RORα共同作用來介導(dǎo)的，而RORγt的產(chǎn)生依賴于STAT3,故RORγt、STAT3為Th17活化的轉(zhuǎn)錄因子[2]；其次Th17細(xì)胞是由Th0細(xì)胞通過IL-6和TGF-β這兩個(gè)具有相反作用的細(xì)胞因子共同作用分化而來，其中TGF-β起誘導(dǎo)分化作用，IL-6則為其分化提供方向。Th17細(xì)胞通過分泌IL-17、IL-21、IL-22等細(xì)胞因子發(fā)揮其致炎功能。

1.1.1 Th17型細(xì)胞因子IL-17的生物學(xué)作用 Th17型細(xì)胞可產(chǎn)生大量IL-17A，它是IL-17大家族中最具代表性的一種細(xì)胞因子，可刺激上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞分泌炎性介質(zhì)，如粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)、前列腺素E、趨化因子和金屬蛋白酶，參與中性粒細(xì)胞增生、成熟和趨化,抵御細(xì)胞外細(xì)菌[3]，同時(shí)也可以招募、遷移及活化中性粒細(xì)胞。

1.1.2 Th17型細(xì)胞因子IL-21的生物學(xué)作用 Th17型細(xì)胞還可分泌IL-21，它是一種多效性細(xì)胞因子，IL-21主要由活化的CD4+T細(xì)胞和NKT分泌產(chǎn)生，以活化的CD4+T細(xì)胞為主，屬于γ-鏈家族，對(duì)維持病毒特異性CTL功能具有重要意義。Nurieva等[4]研究發(fā)現(xiàn)Th17細(xì)胞可產(chǎn)生IL-21，IL-21，具有調(diào)節(jié)B、T和NK細(xì)胞增殖、分化功能，另外Th17細(xì)胞可通過IL-21/IL-21R發(fā)揮其調(diào)節(jié)CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞功能，IL-21很明確的功能就是可招集Th17細(xì)胞進(jìn)入炎性組織，T細(xì)胞的激活和分化也受IL-21的調(diào)控[5]。近年來Zeng等[6]研究發(fā)現(xiàn)，體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示IL-21可以引起更多的輔助性T淋巴細(xì)胞增生，在Th17發(fā)生過程中，阻斷IL-21可以限制Th17細(xì)胞擴(kuò)增[7]。此外Yi等[8]研究顯示，IL-21可大量刺激人類或小鼠B細(xì)胞增殖，以此增強(qiáng)巨噬細(xì)胞和NK細(xì)胞的細(xì)胞毒性作用進(jìn)而發(fā)揮抗病毒、抗腫瘤的功能。

1.2 Treg型細(xì)胞因子的生物學(xué)特點(diǎn)

Treg細(xì)胞亦是CD4+T細(xì)胞亞群的一種重要類型，卻發(fā)揮著與Th17細(xì)胞功能相反的生物學(xué)作用，可抑制效應(yīng)性T細(xì)胞增殖、抑制致炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生及抗體分泌，即阻止機(jī)體過激的免疫反應(yīng)[9]。Treg細(xì)胞由CD4+T細(xì)胞通過轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子TGF-β、IL-10、IL-2等作用下分化而來，并分泌抗炎因子IL-10及TGF-β，具有抑制細(xì)胞增殖、減少炎性因子和抗體的生成作用，發(fā)揮其抗炎及免疫調(diào)節(jié)功能。

1.2.1 Treg型細(xì)胞因子IL-35的生物學(xué)作用 IL-35是唯一由Treg細(xì)胞特異性分泌的抑制性細(xì)胞因子，它由EBI3(EB病毒誘導(dǎo)基因3)和p35兩個(gè)亞基組成，屬于IL-12家族的一員。是由Treg細(xì)胞分泌的強(qiáng)有力的免疫抑制因子，IL-35可以誘導(dǎo)生成一類強(qiáng)有力的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞，即iTR35，其抑制效應(yīng)是通過IL-35介導(dǎo)發(fā)生作用，它在機(jī)體感染、抵抗自身免疫性疾病發(fā)生等方面有著重要意義。急性感染時(shí)，IL-35可以促進(jìn)Th1細(xì)胞的增殖，從而增加對(duì)病原體的清除能力，還可以通過減少Th17的形成，從而阻止過強(qiáng)的免疫反應(yīng)；慢性感染時(shí)(如CHB)，IL-35刺激Treg細(xì)胞增殖起到維持對(duì)效應(yīng)性T細(xì)胞的抑制能力，抑制機(jī)體的免疫反應(yīng)，同時(shí)也易致疾病的慢性化[10]。Wirtz等[11]研究發(fā)現(xiàn)IL-35治療組小鼠腸黏膜內(nèi)IL-17、IL-6及IFN-γ低水平表達(dá)，Th1和Th17相關(guān)的轉(zhuǎn)錄因子T-bet、ROR-γt也較對(duì)照組水平低，表明Th1和Th17細(xì)胞促進(jìn)、介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)可被IL-35抑制。施文娟等[12]通過研究Th17/Treg型細(xì)胞因子在乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者中的表達(dá)情況顯示，肝衰竭和CHB組患者的IL-17、IL-35表達(dá)水平均高于健康對(duì)照組，說明IL-35在炎癥發(fā)生機(jī)制中起著重要的抑制作用。

1.2.2 Treg型細(xì)胞因子TGF-β的生物學(xué)作用 TGF-β也是由Treg細(xì)胞分泌的一種細(xì)胞因子，除此之外它還可由樹突狀細(xì)胞分泌，哺乳動(dòng)物體內(nèi)的TGF-β可分為三種同工型：TGF-β1、TGF-β2、TGF-β3，它在細(xì)胞增殖、分化、組織器官創(chuàng)傷修復(fù)及纖維化等方面有著重要作用。作為一種多功能細(xì)胞因子，TGF-β在CD4+T細(xì)胞分化為Th17/Treg型細(xì)胞過程中起著重要作用，既能促進(jìn)CD4+T胞分化為Th17細(xì)胞，又是Treg細(xì)胞的分泌產(chǎn)物。TGF-β與相應(yīng)受體結(jié)合后可激活Smad蛋白，從而啟動(dòng)TGF-β-Smad信號(hào)傳導(dǎo)通路，促進(jìn)組織纖維化；TGF-β還是一種抑制性細(xì)胞因子，它可以抑制Th1分泌IFN-γ，抑制巨噬細(xì)胞釋放炎癥因子，從而達(dá)到調(diào)控組織炎性病變的作用。

1.2.3 Treg型細(xì)胞因子IL-10的生物學(xué)作用 Treg細(xì)胞還可分泌IL-10，IL-10又叫做細(xì)胞因子合成抑制因子(CSIF),為酸敏感蛋白，是一種重要的免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，具有免疫抑制和抗炎作用。首先它可以通過抑制酪氨酸激酶活性和Ras途徑來阻止Th1型細(xì)胞基因轉(zhuǎn)錄，從而減少炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生，而更多地轉(zhuǎn)向Th2型免疫應(yīng)答,同時(shí)還可以抑制NK細(xì)胞產(chǎn)生INF-γ，從而發(fā)揮T細(xì)胞的抑制作用；其次IL-10還可以抑制MHC-II類分子的表達(dá)，進(jìn)而降低單核細(xì)胞的抗原提呈能力；最后它還可以通過抑制單核/巨噬細(xì)胞表達(dá)細(xì)胞間黏附分子發(fā)揮抗炎作用[13-14]。Treg能分泌IL-10的同時(shí)還能誘導(dǎo)Treg分化，說明IL-10在Th17和Treg間起著橋梁和中間轉(zhuǎn)化作用。

2 Th17/Treg型細(xì)胞因子對(duì)慢性乙型肝炎的影響

HBV感染人體之后，體內(nèi)的免疫應(yīng)答尤其是細(xì)胞免疫應(yīng)答對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展起著重要的作用，尤其是CD4+T細(xì)胞相關(guān)亞群細(xì)胞及其對(duì)應(yīng)細(xì)胞因子的變化，對(duì)于疾病預(yù)后及抗病毒療效判定具有重要的臨床意義。通過眾多學(xué)者對(duì)CHB患者血清中細(xì)胞因子水平的研究，我們了解到許多細(xì)胞因子在肝臟炎癥的發(fā)生、肝組織纖維化的進(jìn)展過程中起著重要的作用。

2.1 Th17型細(xì)胞因子IL-17對(duì)慢性乙型肝炎的影響

IL-17的作用主要在于誘導(dǎo)肝細(xì)胞和中性粒細(xì)胞釋放促炎性因子，同時(shí)IL-17還可以增加中性粒細(xì)胞中蛋白酶和蛋白水解酶的活力，刺激IL-6、TNF-α的產(chǎn)生及高水平表達(dá)，在CHB的炎癥反應(yīng)中起著重要作用。Meng等[15[16]研究發(fā)現(xiàn)CHB 患者外周血Th17表達(dá)率較健康對(duì)照組高，且與ALT水平呈正相關(guān)，這表明Th17型細(xì)胞分泌的IL-17促進(jìn)了肝組織炎癥的發(fā)生。作者查閱相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)，IL-17作為一種促炎性細(xì)胞因子,與CHB的炎癥程度密切相關(guān)，IL-17在CHB患者發(fā)病期間往往出現(xiàn)高水平表達(dá),其外周血清表達(dá)水平與CHB的肝組織損傷程度呈正相關(guān)系,并認(rèn)為Th17細(xì)胞及其對(duì)應(yīng)的細(xì)胞因子IL-17與CHB的發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)。作者認(rèn)為Th17細(xì)胞數(shù)量及功能下降導(dǎo)致IL-17分泌減少,在一定程度上可能下調(diào)肝組織炎癥程度,但機(jī)體的抗病毒作用可能減弱；IL-17作為一種強(qiáng)致炎細(xì)胞因子與 HBV 感染后的肝組織炎癥程度密相關(guān)，顯示CHB患者外周血清IL-17的表達(dá)水平可用于肝組織炎癥程度了解的預(yù)評(píng)估指標(biāo)之一。

2.2 Th17型細(xì)胞因子IL-21對(duì)慢性乙型肝炎的影響

IL-21是一種γ鏈炎性細(xì)胞因子，參與機(jī)體天然免疫和獲得性免疫，劉梅等[17]研究發(fā)現(xiàn)在HBV感染后的不同免疫狀態(tài)下，對(duì)照組血清中IL-21水平明顯較CHB患者低，IL-21的表達(dá)水平與CHB的HBV DNA載量呈現(xiàn)出負(fù)相關(guān)系，說明IL-21的高表達(dá)有利于清除HBV。作者分析認(rèn)為，CHB患者血清中IL-21的高表達(dá)水平可能與機(jī)體免疫異常有關(guān),而非完全HBV直接刺激所致。在肝組織炎癥過程中,大量炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生的刺激作用導(dǎo)致了IL-21水平的高表達(dá)，IL-21可能參與了CHB患者的免疫損傷，外周血血清水平可以在一定程度上反映肝組織的炎癥程度；血清 IL-21水平檢測(cè)方便可行,將其列為CHB患者的常規(guī)檢測(cè)指標(biāo),也可將其作為判斷肝組織炎癥活動(dòng)程度、病情監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷的有效指標(biāo)之一 。

2.3 Treg型細(xì)胞因子IL-35對(duì)慢性乙型肝炎的影響

大量文獻(xiàn)報(bào)道CHB患者體內(nèi)IL-35水平較健康對(duì)照組高并呈現(xiàn)出高水平表達(dá)，且與肝組織損傷程度呈現(xiàn)出正相關(guān)關(guān)系。姚運(yùn)海等[18]研究表明，ACLF組患者IL-35表達(dá)水平最高，CHB組次之，隨著病情的好轉(zhuǎn)患者IL-35表達(dá)水平可恢復(fù)至正常，分析其發(fā)生機(jī)制可能是IL-35通過誘導(dǎo)Treg細(xì)胞產(chǎn)生iTR35，從而發(fā)揮其抑制炎癥而起到抗感染作用。鄧勇等[19]研究表明乙肝病毒相關(guān)性肝衰竭與CHB患者的IL-35表達(dá)水平明顯較健康人群高，這種結(jié)果提示HBV可以刺激T細(xì)胞分泌IL-35，表明IL-35參與了抑制HBV感染引起的相關(guān)性肝炎的發(fā)病過程。作者認(rèn)為IL-35的表達(dá)水平與肝組織炎癥程度正相關(guān)。在CHB患者中，IL-35作為一種抑制免疫炎癥發(fā)生的調(diào)節(jié)因子，可有效地抑制炎性免疫細(xì)胞因子的產(chǎn)生和肝組織炎癥的發(fā)生。但在免疫功能紊亂或亢進(jìn)時(shí)增強(qiáng)HBV復(fù)制能力，引起肝組織炎癥發(fā)生，同時(shí)又可反向促進(jìn)抑炎因子的分泌而阻止炎癥發(fā)生或加重病情，CHB患者外周血中IL-35高水平表達(dá)，這與阻止肝組織炎癥與壞死呈現(xiàn)一定程度的正相關(guān)性。

2.4 Treg型細(xì)胞因子TGF-β對(duì)慢性乙型肝炎的影響

TGF-β可刺激纖維黏蛋白、膠原等細(xì)胞外基質(zhì)成分的生成及分泌，增強(qiáng)細(xì)胞外基質(zhì)的黏附性，促進(jìn)更多細(xì)胞外基質(zhì)的合成和分泌；同時(shí)通過抑制肝細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)肝細(xì)胞凋亡和肝星狀細(xì)胞(HSC)活化，促進(jìn)其向肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化。HSC活化是組織肝纖維化最重要的環(huán)節(jié)之一，而TGF-β對(duì)肝星狀細(xì)胞的活化起著必不可少的促進(jìn)作用，在促進(jìn)HSC活化后并通過TGF-β-Smad信號(hào)通路促進(jìn)肝組織纖維化，同時(shí)還可以聚集成纖維細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞到肝臟損傷部位參與肝組織修復(fù)[20-21]。在健康人群中很少檢測(cè)出TGF-β，而在肝細(xì)胞癌中呈高卻呈表達(dá)，甘雪婷等[22]研究表明肝硬化及轉(zhuǎn)移性肝癌患者血清中的TGF-β水平較正常對(duì)照組血清TGF-β高，說明TGF-β能促使肝組織纖維化發(fā)生和肝硬化的形成。

分析相關(guān)資料后作者認(rèn)為，CHB患者機(jī)體內(nèi)的HBV會(huì)導(dǎo)致Th17/Treg型細(xì)胞因子水平失衡，發(fā)生HBV清除障礙，誘導(dǎo)和加重肝組織炎癥，同時(shí)激活并調(diào)高TGF-β1等炎性細(xì)胞因子水平，促進(jìn)肝組織向肝纖維化方向發(fā)展。由于TGF-β1具有誘導(dǎo)、激活靜息狀態(tài)下的肝星狀細(xì)胞的活化作用，是引起肝組織纖維化的炎性細(xì)胞因子之一，為此檢測(cè)CHB患者外周血清TGF-β1表達(dá)水平可初步了解肝組織炎癥壞死及纖維化程度。

2.5 Treg型細(xì)胞因子IL-10對(duì)慢性乙型肝炎的影響

根據(jù)前述IL-10的生物學(xué)作用，可以得知IL-10可以經(jīng)抑制T淋巴細(xì)胞以及抑制Th1型細(xì)胞因子的產(chǎn)生而減弱其抗HBV免疫應(yīng)答，進(jìn)而下調(diào)抗病毒能力。而且IL-10還可以通過調(diào)節(jié)細(xì)胞間黏附分子等機(jī)制減輕肝細(xì)胞損傷，減輕并阻止肝組織的炎性反應(yīng)，從而延緩其向肝硬化甚至肝細(xì)胞癌方向發(fā)展。作者分析相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)，IL-10是機(jī)體中為數(shù)不多的具有抑制多種炎癥因子的細(xì)胞因子，他可以抑制Th1細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞等炎性因子合成，降低T淋巴細(xì)胞活性，從而降低機(jī)體免疫反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)L-10具有清除HBV的作用，并能抑制HBV所致的炎性反應(yīng)。筆者參閱相關(guān)資料后認(rèn)為，CHB患者IL-10低水平表達(dá)，顯示機(jī)體抑制由HBV引起的免疫炎癥的能力較差，預(yù)后結(jié)果可能較差。為此在臨床上可以通過檢測(cè)CHB患者血清IL-10水平來對(duì)疾病診斷和預(yù)后判斷提供幫助。

3 恩替卡韋抗乙肝病毒治療的現(xiàn)狀

HBV DNA高水平復(fù)制是HBV感染者病情進(jìn)展的危險(xiǎn)因素之一，抗HBV治療是治療CHB的關(guān)鍵。宋梅等[23]通過研究抗HBV治療在CHB患者中的作用得到了驗(yàn)證。CHB患者一旦體內(nèi)的HBV DNA≥105拷貝/mL(HBeAg陰性者為≥104拷貝/mL)；ALT≥2倍正常上限時(shí)則需抗乙肝病毒治療。目前較常用的抗乙肝病毒藥物——核苷(酸)類似物，有拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定等，它們可以有效的抑制患者體內(nèi)HBV復(fù)制,同時(shí)還可以調(diào)節(jié)CHB患者的細(xì)胞免疫平衡。恩替卡韋是一種鳥嘌呤核苷類似物，具有良好的抗病毒效果,主要從HBV聚合酶的啟動(dòng)、前基因組RNA逆轉(zhuǎn)錄為負(fù)鏈DNA以及HBV DNA正鏈的合成三個(gè)環(huán)節(jié)抑制HBV的復(fù)制[24]，其耐藥率低，在目前抗HBV治療藥物中,恩替卡韋是控制HBV復(fù)制最有效的藥物之一，它能促進(jìn)患者肝功能恢復(fù)，病毒載量下降，肝組織炎癥好轉(zhuǎn)、防止肝組織纖維化、肝硬化或肝癌的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。

4 恩替卡韋對(duì)Th17/Treg型細(xì)胞因子的影響

4.1 恩替卡韋對(duì)慢性乙型肝炎患者Th17型細(xì)胞因子IL-17的影響

CHB患者在接受恩替卡韋治療后，會(huì)出現(xiàn)各種不同的應(yīng)答情況，而此時(shí)外周血中Th17細(xì)胞因子水平變化可間接反映出機(jī)體的不同免疫狀態(tài)，而在抗病毒治療過程中的這種變化受到了越來越多的相關(guān)學(xué)者重視，推測(cè)其可能可以從側(cè)面為免疫學(xué)治療方面提供新思路，或是通過細(xì)胞因子水平變化來判斷恩替卡韋抗HBV治療的療效等。恩替卡韋在快速有效地降低HBV的同時(shí)還可以降低Th17細(xì)胞頻率，恢復(fù)其免疫功能，進(jìn)而出現(xiàn)Th17相關(guān)的細(xì)胞因子在恩替卡韋抗HBV治療過程中發(fā)生相應(yīng)性變化、肝組織的炎癥反應(yīng)發(fā)生與抗HBV效果相適應(yīng)的的變化。Yu等[25]臨床研究表明，通過恩替卡韋抗HBV治療后，實(shí)驗(yàn)組患者血清中的IL-17水平在第四周開始逐漸降低，ALT水平逐漸恢復(fù)正常，這表明IL-17的表達(dá)水平和肝組織炎癥程度隨著恩替卡韋抗HBV治療后病毒載量降低而好轉(zhuǎn)。Zhang等[26]研究發(fā)現(xiàn)CHB患者在恩替卡韋抗HBV 4周后開始Th17細(xì)胞及其所分泌的IL-17數(shù)量增加呈現(xiàn)正相關(guān)系，且至始至終它的量都高于基線水平。治療12個(gè)月后降低到基線水平，此時(shí)多數(shù)患者在這個(gè)過程中病毒載量降低。為此作者認(rèn)為恩替卡韋有效地抗HBV治療過程中Th17型細(xì)胞因子IL-17是降低的，進(jìn)而促進(jìn)肝組織炎癥的減輕，認(rèn)為這與抑制 HBV病毒復(fù)制引起的機(jī)體炎癥減輕等相關(guān)。

4.2 恩替卡韋對(duì)慢性乙型肝炎患者Th17型細(xì)胞因子IL-21的影響

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，CHB患者血清中的IL-21水平較健康對(duì)照組高，在經(jīng)過恩替卡韋抗HBV治療后，體內(nèi)HBV受到抑制，使機(jī)體受到的刺激減輕，降低了IL-21的表達(dá)水平。耿愛文等[27]研究發(fā)現(xiàn)CHB患者經(jīng)有效抗HBV治療后外周血IL-21水平低于健康對(duì)照組水平，表明IL-21在恩替卡韋抗HBV治療過程中能反映機(jī)體的免疫狀態(tài)及肝組織炎癥程度，從而為CHB治療效果預(yù)測(cè)提供可參考的依據(jù)。作者查閱相關(guān)文獻(xiàn)后認(rèn)為，經(jīng)過恩替卡韋抗HBV治療后Th17型細(xì)胞因子IL-21水平較治療前低，這表明在抗HBV治療過程中患者體內(nèi)的免疫機(jī)制發(fā)生改變，使機(jī)體的免疫應(yīng)答清除病毒能力增強(qiáng)。研究發(fā)現(xiàn)CHB患者在抗病毒治療過程中患者血清中IL-21表達(dá)水平隨時(shí)間推移呈現(xiàn)一個(gè)先升高后下降的趨勢(shì)，其機(jī)制可能與抗HBV治療過程中病毒復(fù)制及對(duì)機(jī)體免疫起負(fù)調(diào)控作用的相關(guān)蛋白表達(dá)受到抑制有關(guān)。而隨著病毒復(fù)制水平的下降，其外周血血清IL-21水平逐漸降低，機(jī)體抗病毒免疫逐漸恢復(fù)到基線水平，因而，IL-21表達(dá)水平呈現(xiàn)出一個(gè)隨著肝組織炎癥程度逐漸減輕而出現(xiàn)先升高后下降的趨勢(shì)。

4.3 恩替卡韋對(duì)慢性乙型肝炎患者Treg型細(xì)胞因子TGF-β的影響

恩替卡韋治療CHB患者過程中TGF-β亦發(fā)生了一些變化，有報(bào)道認(rèn)為TGF-β和肝組織纖維化密切相關(guān)。Li等[28]研究發(fā)現(xiàn)肝組織纖維化與血清中的TGF-β水平增高相關(guān)；Ho等[29]通過研究恩替卡韋抗HBV治療后48周血清中的TGF-β1和IgG N糖組的水平變化首次提出：恩替卡韋抗病毒治療期間，TGF-β1和IgG多糖結(jié)構(gòu)的修飾相關(guān)，包括半乳糖基化、n-乙酰葡萄胺對(duì)切和唾液酸化作用，并指出經(jīng)過抗病毒治療后總的TGF-β1和IgG N糖組急劇下降的水平在E抗原陽性患者體內(nèi)更加明顯，進(jìn)而降低肝組織炎癥程度和纖維化的發(fā)生。作者分析資料后認(rèn)為，通過恩替卡韋抗HBV治療，可有效降低病毒載量的同時(shí)，可明顯減輕肝組織炎癥程度，也調(diào)低了細(xì)胞因子TGF-β1的表達(dá)水平，由此可見CHB患者抗病毒治療不僅可降低病毒載量，也減輕了肝組織的炎癥程度，延緩或阻斷了肝組織炎癥所導(dǎo)致的肝纖維化、肝硬化的進(jìn)程，這可能與TGF-β1 對(duì)激活靜息狀態(tài)肝星狀細(xì)胞(HSC)活化和轉(zhuǎn)化的啟動(dòng)因子，誘導(dǎo)和促進(jìn)了肝組織炎癥及纖維化的炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生相關(guān)；但同時(shí)也參與了肝組織炎癥的修復(fù)作用，因此TGF-β1的表達(dá)水平可作為肝組織早期纖維化形成發(fā)展的預(yù)評(píng)估依據(jù)之一。

4.4 恩替卡韋對(duì)慢性乙型肝炎患者Treg型細(xì)胞因子IL-35的影響

IL-35是最近才發(fā)現(xiàn)的一種抗炎細(xì)胞因子，多數(shù)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)Treg型細(xì)胞因子IL-35在CHB患者的免疫調(diào)節(jié)中起著阻止及延緩免疫性疾病的發(fā)生和發(fā)展作用。Shi等[30]研究發(fā)現(xiàn)，IL-35在HBV感染過程中的免疫耐受和感染持續(xù)狀態(tài)起著不可或缺的作用，但目前關(guān)于Treg型細(xì)胞因子IL-35和HBV感染相關(guān)性報(bào)道較少，有待更多的研究證據(jù)來說明他們的相關(guān)性，從而為旨在免疫治療和抗病毒治療方案方面提供更多思路，進(jìn)而達(dá)到控制CHB病情的目的。賴道權(quán)等[31]研究還發(fā)現(xiàn)，CHB患者外周血CD4+T細(xì)胞中IL-35的表達(dá)呈現(xiàn)一定的相關(guān)性，提示IL-35在病毒感染中可能發(fā)揮誘導(dǎo)免疫耐受的重要作用。研究結(jié)果顯示，CHB患者IL-35水平明顯高于健康人群，提示IL-35參與了CHB患者疾病的發(fā)病過程，同時(shí)在通過恩替卡韋抗HBV治療后發(fā)現(xiàn)，CHB患者IL-35水平明顯下降，但仍高于健康人群的表達(dá)水平，顯示CHB患者IL-35可逐漸恢復(fù)到正常水平，對(duì)維持機(jī)體免疫調(diào)控起到一定的作用。因此IL-35在CHB的發(fā)病過程中起到了重要的作用，檢測(cè)其外周血清水平的變化，有利于進(jìn)一步明確HBV的發(fā)病機(jī)制和預(yù)后，從而有助于指導(dǎo)臨床治療。

5 展望

目前CHB患者的抗HBV治療方案中最常見的藥物為核苷(酸)類似物，多數(shù)患者在應(yīng)用恩替卡韋抗HBV療后均能達(dá)到病毒學(xué)應(yīng)答，這延緩了CHB患者的病情進(jìn)展，但卻很少從根本上達(dá)到免疫學(xué)治愈甚至是臨床治愈的目的。眾多研究顯示CHB患者體內(nèi)細(xì)胞因子水平和病情變化密切相關(guān)，且在抗HBV治療前后的變化更具有意義，本文分析恩替卡韋抗HBV治療前后機(jī)體Th17/Treg這一組促炎和抗炎型細(xì)胞因子的水平變化，為CHB治療提供免疫學(xué)方面的指導(dǎo)，進(jìn)而研究能否從病毒學(xué)和免疫學(xué)方面聯(lián)合治療CHB。并且還能評(píng)價(jià)恩替卡韋的抗HBV療效、機(jī)體的免疫狀態(tài)。但恩替卡韋在抗HBV治療過程中Th17/Treg型細(xì)胞因子具體在肝臟中的作用機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)[J].臨床肝膽病雜志,2015,31(12):1941-1960.

[2] Yang XO,Pappu BP,Nurieva R,etal.T helper 17 lineage differentiation is programmed by orphan nuclear receptors ROR alpha and ROR gamma[J].Immunity,2008,28(1):29-39.

[3] Khader SA,Gaffen SL,Kolls JK.Th17 cells at the crossroads of innate and adaptive immunity against infectious diseases at the mucosa[J].Mucosal Immunology,2009,2(5):403-411.

[4] 徐勝，韓巖梅.IL-21通過自分泌途徑誘導(dǎo)Th17分化[J].中國腫瘤生物治療雜志,2007,14(4):351-351.

[5] Monteleone G,Pallone F，Macdonald TT.Interleukin-21 as a new therapeutic target for immune-mediated diseases[J].Trends in Pharmacological Sciences,2009,30(8):441-447.

[6] Zeng R,Spolski R,Finkelstein SE,etal.Synergy of IL-21 and IL-15 in regulating CD8+T cell expansion and function[J].The Journal of Experimental Medicine,2005,201(1):139-148.

[7] Ortiz AM,Klase ZA,DiNapoli SR,etal.IL-21 and probiotic therapy improve Th17 frequencies,microbial translocation,and microbiome in ARV-treated,SIV-infected macaques[J].Mucosal Immunology,2015,9(2):458-467.

[8] Yi JS,Du M,Zajac AJ.A Vital Role for Interleukin-21 in the Control of a Chronic Viral Infection[J].Science,2009,324(5934):1572-1576.

[9] Jiang H,Chess L.An integrated view of suppressor T cell subsets in immunoregulation[J].Journal of Clinical Investigation,2004,114(9):1198-1208.

[10]Seyerl M,Kirchberger S,Majdic O,etal.Human rhinoviruses induce IL-35 producing Tregvia induction of B7-H1 (CD274) and sialoadhesin (CD169) on DC[J].European Journal of Immunology,2010,40(2):321-329.

[11]Wirtz S,Billmeier U,Mchedlidze T,et al.Interleukin-35 Mediates Mucosal Immune Responses That Protect Against T-Cell-Dependent Colitis[J].Gastroenterology,2011,141(5):1875-1886.

[12]施文娟,賈瑾堂,李彩東,等.Th17/Treg細(xì)胞因子在乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者中的表達(dá)及意義[J].中華肝臟病雜志,2016,2(21):92-94.

[13]Zeng L,Connor CO,Zhang J,etal.IL-10 promotes resistance to apoptosis and metastatic potential in lung tumor cell lines[J].Cytokine,2010,49(3):294-302.

[14]張旋,左維澤,買力坎木,等.阿德福韋酯聯(lián)合胸腺肽治療拉米夫定耐藥慢性乙型肝炎患者前后IL-10和IL-18的變化及意義[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(28):5798-5800.

[15]Meng F,Wang K,Aoyama T,etal.Interleukin-17 Signaling in Inflammatory,Kupffer Cells,and Hepatic Stellate Cells Exacerbates Liver Fibrosis in Mice[J].Gastroenterology,2012,143(3):765-776.

[16]涂琛,游晶,劉懷鄂,等.乙型肝炎肝硬化患者輔助性T淋巴細(xì)胞17和調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞及維甲酸相關(guān)核孤兒受體γt和叉狀頭/翅膀狀螺旋轉(zhuǎn)錄因子3 mRNA表達(dá)水平的變化及其臨床意義研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2016,19(18):2130-2134.

[17]劉梅,潘修成,陳明,等.乙肝病毒感染者外周血IL-21表達(dá)及意義[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志,2012,29(2):1003.

[18]姚運(yùn)海,顧靜,甘建和.IL-35及Th17/Treg細(xì)胞在慢性乙型肝炎患者臨床轉(zhuǎn)歸作用[J].中國血液流變學(xué)雜志,2015(1):10-12.

[19]鄧勇,楊潔,鄧錚,等.白細(xì)胞介素35對(duì)重型肝炎預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的研究[J].中國基層醫(yī)藥,2016,23(10):1470-1472,1473.

[20]石永萍,黃志寶,初彥輝.TGF-β與肝纖維化的研究進(jìn)展[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,37(3):114-116.

[21]張英博,孟凡謀,張英慧,等.甘草酸二銨對(duì)肝纖維化實(shí)驗(yàn)大鼠TGF-β/Smad信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路相關(guān)因子的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,12(37):1509-1511.

[22]甘雪婷,白憲光,馮志華,等.血清轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1和干擾素-γ在肝硬化及肝癌中的表達(dá)及其臨床意義[J].臨床內(nèi)科雜志,2016,9(20):484-486.

[23]宋梅,石永紅.抗病毒治療在慢性乙肝臨床治療中的重要性探討[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘(電子版),2016,16(68)：185.

[24]恩替卡韋臨床應(yīng)用專家委員會(huì).恩替卡韋臨床應(yīng)用專家共識(shí):2015年更新[J].臨床肝膽病雜志,2016,32(1):32-39.

[25]Yu XH,Zhang JC,Li XY,etal.Changes to the migratory inhibitory factor,IL-17,and IL-10 levels in serum from chronic hepatitis B patients and clinical significance following Baraclude((R)) treatment[J].Genet Mol Res,2015,14(2):3362-3369.

[26]Zhang JY,Song CH,Shi F,etal.Decreased ratio of Treg cells to Th17 cells correlates with HBV DNA suppression in chronic hepatitis B patients undergoing entecavir treatment[J].PLoS One,2010,5(11):e13869.

[27]耿愛文,肖麗,咸建春,等.慢性乙型肝炎核苷酸類似物耐藥患者外周血IL-21、γ-IFN、IL-10及β-TGF變化的臨床研究[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2016,28(9):69-71.

[28]Li FB,Zhao H,Peng KR,etal.Expression of transforming growth factor-beta1 and connective tissue growth factor in congenital biliary atresia and neonatal hepatitis liver tissue[J].Genet Mol Res,2016,15(1):gmr.15017217.

[29]Ho CH,Chien RN,Cheng PN,etal.Association of serum IgG N-glycome and transforming growth factor-β1 with hepatitis B virus e antigen seroconversion during entecavir therapy[J].Antiviral Research,2014,111:121-128.

[30]Shi M,Wei J,Dong J,etal.Function of interleukin-17 and -35 in the blood of patients with hepatitis B-related liver cirrhosis[J].Mol Med Rep,2015,11(1):121-126.

[31]賴道權(quán),鄧勇,邱艷,等.白介素-33和白介素-35在乙型肝炎治療前后的變化及意義[J].肝臟,2016,21(10):838-840.

(學(xué)術(shù)編輯：梅小平)

本刊網(wǎng)址：http：//www.nsmc.edu.cn

作者投稿系統(tǒng)：http：//noth.cbpt.cnki.net

郵箱：xuebao@nsmc.edu.cn

Advances study on the effect of entecavir on Th17 / Treg cytokines for patients with chronic hepatitis B

GU Xue1,WANG Chuan-lin1,LIU Jiao1,MEI Yi-han2,LI Ling1,ZHU Qi-rong1

(1.DepartmentofInfectiousDisease,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan;2.TheCapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China)

The world health organization report about 2 billion people worldwide had HBV infection,including 240 million people with chronic HBV infection,about 650 thousand people die each year from liver failure caused by HBV infection,liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma (HCC).In hepatitis B patients,and the persistence of HBV replication was closely related to the cellular immune function,the result would lead to inflammation of the liver tissue,repeated or chronic continuously,even for the development of liver cirrhosis,liver cancer.And CD4+T cells in its cellular immune mechanism had played a central role,including CD4+T cells of two important cells,type of Th17/Treg cells produce cytokines IL-17,IL-21,IL-35,TGF-β,IL-10 in the inflammatory response,anti-infection immunity,tissue infiltration,etc played an important role.Entecavir as the main drug of chronic hepatitis B antiviral treatment,it’s in inhibition of HBV replication,improve the biochemical indices and histological aspects and so on had great progress,for the treatment of chronic hepatitis B had showed great potential,but currently on entecavir in patients with chronic hepatitis B clear type of Th17/Treg cells in peripheral blood factor influence,the reports in this paper,the entecavir in chronic hepatitis B antiviral treatment on the effect of the type of Th17/Treg cells factor research progress were summarized.

Entecavir;Th17 cells;Treg cells;Cytokines

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.04.043

2016-12-12

古雪，女，碩士研究生。E-mail：1143553571@qq.com

朱其榮，E-mail：763110739@qq.com

時(shí)間：2017-8-15 11∶26 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170815.1126.086.html

1005-3697(2017)-04-0632-06

R512.62

A