劉艷新

〔關(guān)鍵詞〕多動癥；小學生；個案輔導

一、案例背景

毛毛，男，三年級學生。從一年級入學開始就表現(xiàn)出一些不適應(yīng)行為，隨著年紀增長，行為沒有好轉(zhuǎn)反而日趨嚴重。二年級學年快結(jié)束時由班主任轉(zhuǎn)介到心理室。

主要表現(xiàn)：上課無法集中注意力，東張西望，轉(zhuǎn)身與其他同學說話，偶爾會離開位子走動；見到自己喜歡的東西，不顧同學反對隨手就搶；不聽勸阻，無故毀壞同學的物品；生氣時會用鉛筆戳同學，動手打同學，無法與同學友好相處，行為任性沖動。在家做作業(yè)拖拉，邊做邊玩。識字量少，許多學過的生字都不會寫。喜歡看電視，玩手機游戲。通過與毛毛的爸爸、媽媽的多次交談得知，毛毛與爸爸、媽媽、奶奶同住，平時主要由奶奶看管，父母晚上下班后才回到家中。奶奶比較寵溺孩子，對孩子的要求都盡力滿足，養(yǎng)成了毛毛驕縱任性的脾氣。母親對毛毛的要求較嚴格，當毛毛無法達到要求時雙方會起沖突，也導致毛毛將自己的負性情緒帶到學校發(fā)泄在同學身上。父親主要忙于工作，對毛毛管教較少。據(jù)母親反映，毛毛在幼兒園的表現(xiàn)就比較調(diào)皮，動手能力較強，喜歡做手工，但自幼身體協(xié)調(diào)能力差，平衡感不好。綜合毛毛的在校表現(xiàn)以及父母反映的情況，在給毛毛做輔導的同時，我建議他們帶毛毛去醫(yī)院心理門診做個篩查，但出于某些原因該建議未被采納。直到三年級上學期中，毛毛媽媽非常緊張地帶著醫(yī)院檢查單到學校來找我，毛毛被確診為輕度多動癥。

二、認識多動癥及其影響

（一）多動癥的癥狀表現(xiàn)

多動癥，在醫(yī)學上稱為注意缺陷/多動障礙（Attention Deficit Hyperactive Disorder，ADHD），是一種常見的兒童行為障礙疾病。該疾病包含三大核心癥狀：注意缺陷、活動過多和沖動。（1）注意缺陷：指的是這類兒童難以將注意力持久地集中在某一事物上。他們做事情往往三分鐘熱度，容易受到外界干擾，易分心，很難在枯燥的活動中堅持下來。（2）活動過多：指的是這類兒童通常過度活躍，難以控制自己的身體，不能安靜坐定。上課小動作不停，玩弄文具，亂涂亂畫，會無端做一些行為逗同學發(fā)笑，敲打桌椅、吹口哨、大聲尖叫，在教室里亂跑亂動甚至跑出教室等等。（3）沖動：多動癥兒童的行為不僅表現(xiàn)在量上的過度，而且明顯的缺乏思考。他們的行為常常是唐突、具有破壞性、不顧后果的。更糟的是，他們無法對自己的行為進行反思，不能從過去的經(jīng)驗中學習正確的行為方式。師長的反復(fù)教導對他們收效甚微，相同的錯誤會一犯再犯。盡管他們能意識到一些規(guī)則和約束，但卻很難控制自己的行為。因此在實際生活中，這類兒童常常想干什么就干什么。他們會打斷別人的談話，干涉別人的活動，生氣時暴跳如雷，甚至頂撞老師，會突然做出一些危險行為，出現(xiàn)傷人或自傷等嚴重問題。

多動癥的核心癥狀在不同兒童身上呈現(xiàn)出不同的組合。為了更好地區(qū)別對待，美國精神病學會（DSM）將注意缺陷/多動障礙分為三個亞型，分別是：（1）注意分散型，主要癥狀為注意力分散；（2）多動-沖動型，主要癥狀為活動過多和沖動；（3）綜合型，主要癥狀既有注意力分散，也有多動、沖動。

（二）多動癥的病因

探索多動癥的成因是治療多動癥的關(guān)鍵。目前認為引起兒童多動癥的原因主要有：遺傳因素、神經(jīng)生理因素和環(huán)境因素。

其中神經(jīng)生理因素被認為是引起多動癥的決定性因素。對多動癥兒童的大腦研究發(fā)現(xiàn)，該類兒童大腦額葉區(qū)功能失調(diào)，多巴胺神經(jīng)傳遞系統(tǒng)代謝不足。這種大腦的功能異常導致多動癥兒童很難按照情境的要求來調(diào)整自己，會做出很多不合時宜的舉動，難以長時間專注于某一事物，沖動、躁動不安。胎兒期、出生以及早期發(fā)展時的大腦器質(zhì)性損傷和神經(jīng)性刺激都有可能引起兒童多動癥。例如母親懷孕時受到風疹等病毒的感染；嚴重的撞擊；懷孕時吸煙、飲酒或服用過多有害胎兒腦組織的藥物；產(chǎn)鉗助產(chǎn)所致的腦損傷；窒息兒、早產(chǎn)兒；幼年時所患的腦炎、腦膜炎；顱腦外傷；以及其他原因造成的腦缺氧、缺血性損害等等，這些都有可能引發(fā)兒童多動癥。

同時，兒童多動癥具有家族性傾向。遺傳研究發(fā)現(xiàn)，特定基因的某種遺傳性缺陷可能導致兒童腦內(nèi)某類神經(jīng)遞質(zhì)的活性降低，表現(xiàn)出注意缺陷/多動障礙。多動癥的確切病因尚不是很清楚，但普遍認為生物學因素是導致此癥的主要因素和基礎(chǔ)，環(huán)境具有加重此癥的作用。例如，溺愛使孩子從小養(yǎng)成任性、缺乏自控力的習慣；而苛責、缺乏關(guān)愛則會使孩子長期處于緊張狀態(tài)，情感壓抑，繼而出現(xiàn)行為異常?？傊?，多動癥具有強大的生物學基礎(chǔ)，起源于生理上的危險因子，透過環(huán)境的影響進一步惡化。

（三）多動癥對兒童發(fā)展的影響

多動癥的癥狀特點，對該類兒童的學習、人格、同伴交往、師生關(guān)系、親子關(guān)系產(chǎn)生了許多不良影響。比如注意力分散，不能專心聽課導致學習效果差，成績不良，慢慢發(fā)展成學困生；行為沖動、攻擊性強導致人際關(guān)系差，被同伴拒絕、排斥；受到同學、老師、家長的消極評價，由此逐步形成不良的自我概念，自尊心低，產(chǎn)生無助感。大約30～50%患有ADHD的兒童最后還會發(fā)展為品行障礙，他們由于很難遵守社會規(guī)范和道德行為準則，缺乏約束力，很容易受到外界的不良引誘，染上惡習，在學?；蛏鐣芯砣雵乐氐穆闊?。多動癥伴隨的影響是長期的，這些兒童長大后，犯罪行為和其他精神疾病較一般人多見。

三、多動癥的矯治

目前，多動癥的治療主要有兩種方法：藥物治療和行為治療。藥物治療主要是服用精神興奮劑，目標是減少兒童的多動、沖動并改善他們的注意力水平。最常用的興奮劑是利他林和專注達。興奮劑在減輕多動癥癥狀方面具有明顯的效果，80%的多動癥兒童服用興奮劑后注意力的持久性有所提高，能控制沖動，專注于任務(wù)，減少破壞和攻擊行為。幾乎所有的藥物都會有副作用，興奮劑也不例外，服用可能會引起失眠、頭疼、眩暈等癥狀。但藥物治療仍被認為是目前處理多動癥最有效的治療方法。

相對于藥物治療，行為療法可能更受家長歡迎。行為治療，涵蓋多個領(lǐng)域的訓練，包括認知調(diào)節(jié)技能訓練，社交技能訓練等等。行為治療的涉及對象非常廣，包括兒童、父母以及老師都需要進行訓練。對兒童的訓練，主要是通過外控的方式，按專門設(shè)計的程序訓練兒童的自我控制能力和社交技能，逐步清除兒童的異常行為，建立正常的行為。與兒童訓練方案相似，針對家長的訓練也是根據(jù)有關(guān)原則專門設(shè)計的，目的在于通過訓練使家長掌握各種正確控制環(huán)境、控制多動癥兒童行為的各種技術(shù)，從而改變兒童的行為。針對老師的訓練則包括教會他們從發(fā)展異常的角度看待多動癥兒童的行為，理解其病因，制定有針對性的干預(yù)方案，改變學校的不良環(huán)境等。通過長期系統(tǒng)的漸進性訓練加上有效的強化手段，行為療法能改善多動癥的癥狀。但與藥物治療相比，行為治療的短期效果不明顯，耗時耗力，需要一對一進行密集、長期的訓練，同時對家長的知識水平有較高要求，費用昂貴，不易實施。

四、對毛毛的輔導

在毛毛被確診為多動癥后，由于毛毛的行為已經(jīng)影響了課堂，一方面，毛毛媽媽配合醫(yī)院的治療方案，給毛毛服用興奮劑專注達；另一方面，我與她共同商討，多次修改，確定了不同情境下的目標行為以及合適的強化物，最后制定出一系列的干預(yù)方案。

這些方案包括心理課堂上的“勇士計劃”，由語數(shù)老師和班主任填寫的每日課堂反饋表、家庭行為記錄表等等?！坝率坑媱潯敝饕杂螒虻男问?，將對毛毛的控制力訓練融入課堂中，同時邀請全班同學做啦啦隊，在每節(jié)課結(jié)束時對毛毛進行鼓勵。當一個月結(jié)束時毛毛累積的積分達到目標水平即可換取獎勵。從每節(jié)心理課記錄的結(jié)果來看，毛毛的得分總是能超過標準線好幾分，而且呈日益上升的趨勢。但單單在心理課堂上控制住自己的行為對毛毛而言是遠遠不夠的，更重要的是能將行為遷移到語數(shù)課堂上。為此，我又設(shè)計了語數(shù)老師和班主任老師填寫的每日課堂反饋表，在考慮不增加課任老師負擔的基礎(chǔ)上，設(shè)置了四個梯度選項，每節(jié)課后對毛毛的表現(xiàn)進行簽字確認。而家庭行為記錄表，則根據(jù)毛毛平時的在家表現(xiàn)，與毛毛媽媽共同商討，選取關(guān)鍵的目標行為進行強化。每個干預(yù)方案皆由易到難分階段進行。

為了更好地落實干預(yù)方案，毛毛中午不再由奶奶看管，而是由奶奶從學校接送到母親的工作單位，下午再由母親送到學校上學。毛毛媽媽還需要每天將課堂反饋表和家庭行為記錄表上的結(jié)果轉(zhuǎn)化成相對應(yīng)的分數(shù)，通過積分換取獎勵。在干預(yù)方案執(zhí)行的過程中，我定期對毛毛進行心理輔導，鼓勵他積極參與進來，疏導他的畏難情緒，提供情感上的支持。同時，就毛毛的情況與科任教師進行溝通，密切了解動向，及時將科任教師反饋的情況告訴家長，增加毛毛媽媽的信心。養(yǎng)育一個多動癥孩子會對家庭造成很大的壓力，在這個過程中，毛毛媽媽也常會出現(xiàn)“求好心切”的心理，對孩子過分苛求，誘發(fā)孩子與父母之間的情感沖突。對于母親的輔導，側(cè)重在理解她的壓力，給予情感上的支持，多給正向反饋，促使其給予孩子更多的耐心和鼓勵，同時指導她干預(yù)方案的執(zhí)行策略和情緒管理技巧。

在藥物治療的基礎(chǔ)上，配合個性化的干預(yù)方案，半個學期下來，科任老師評價毛毛有了很大進步，上課基本沒有小動作，破壞攻擊行為也少了很多。雖然聽課效果還不能達到同齡人的同等水平，但可以看出他非常努力地在聽課。在這個過程中，科任老師給予了很大支持，毛毛媽媽也付出了非常多的努力，如果沒有她的主動配合積極參與，以及堅持，干預(yù)方案很難得到落實。雖然毛毛離理想情況還有一定距離，但經(jīng)過幾個月的矯治已經(jīng)有了很大轉(zhuǎn)變。

五、對多動癥兒童的輔導思考

目前在兒童精神疾病門診中，多動癥已成為最常見、最復(fù)雜的一種心理與行為障礙。對多動癥兒童的治療，目前仍以藥物治療為主，但單一治療模式的長期效果還不理想。理想的治療模式是采用綜合的治療干預(yù)，也就是將藥物治療、自我控制訓練和教師、家長行為管理技術(shù)訓練相結(jié)合。但由于有關(guān)兒童多動癥的研究還有限，相關(guān)科學知識普及還不夠，許多家長諱疾忌醫(yī)。還有些家長抱著僥幸心理，覺得孩子就是頑皮了一點長大了自然就好了。這樣放任的態(tài)度很容易錯過孩子的最佳治療期，給孩子的一生造成不良影響。另外，在矯治技術(shù)方面，專門的行為治療方法還未被廣大專業(yè)人員掌握，各種有效的干預(yù)程序還沒有得到及時的研究、編制。所有這些，都極大地影響了兒童多動癥的矯治效果，遠遠不能滿足廣大家庭、學校日益迫切的需要。目前我國在兒童多動癥的防治方面，需要做的工作還很多。

同時，任何工作的開展都離不開多方的支持和配合。毛毛并不是學校唯一一例多動癥兒童，但由于堅持服藥結(jié)合行為干預(yù)，在矯治過程中科任教師、家長積極配合，他是轉(zhuǎn)變最大的一個孩子。有些孩子在被診斷出患有多動癥后，家長抗拒服藥，也不到專業(yè)機構(gòu)尋求行為治療，采取聽之任之的態(tài)度，極大地耽誤了孩子，也給學校老師造成很大的壓力。孩子的心理健康需要學校、家庭、社會的共同努力，需要每一個與孩子相關(guān)的人細心呵護。對于多動癥兒童的輔導更是個長期而艱巨的過程，這需要所有參與輔導的人員都能用博大的愛心，欣賞的眼光，極強的耐心，給予他們心理上的支撐，精神上的鼓勵，方法上的指導，才能促使他們發(fā)生轉(zhuǎn)變。

（作者單位：福建省福州市鼓樓第五中心小學，福州，350000）

編輯/張 帆 終校/于 洪