李 騰 賈英杰

1天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津市 300193 2天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 天津市 300193

淡滲利濕法在治療惡性胸腔積液中的應(yīng)用探討

李 騰1賈英杰2

1天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津市 300193 2天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 天津市 300193

淡滲利濕法是治療濕邪的重要方法之一，經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家的臨床實(shí)踐，不斷努力，日臻完善，在現(xiàn)代中醫(yī)臨床上有著廣泛的應(yīng)用，其中，在惡性胸腔積液的治療中每獲良效，本文通過(guò)對(duì)個(gè)案的分析，對(duì)淡滲利濕法的應(yīng)用做了初步的探討。

惡性腹腔積液；淡滲利濕法；理氣健脾

惡性胸腔積液，多為晚期肺癌病人的臨床表現(xiàn)，患者常見(jiàn)胸悶胸痛，氣短、咳嗽、或有食欲不振、心悸、發(fā)熱等癥，脈多弦或細(xì)，舌質(zhì)多淡紅苔白滑。惡性胸腔積液在中醫(yī)古典醫(yī)籍中類(lèi)似于“懸飲”“支飲”。其病位與肺、脾、腎、膀胱等諸臟腑相關(guān)。筆者跟隨導(dǎo)師臨證多年，在平時(shí)學(xué)習(xí)診療過(guò)程見(jiàn)老師運(yùn)用淡滲利濕法治療惡性胸腔積液療效甚佳，現(xiàn)取一例報(bào)告如下。

楊某某，女，66歲，2015年12月因“間斷咳嗽1年余”，就診于天津市武警醫(yī)院查PET-CT示：右下肺門(mén)區(qū)占位伴代謝增高，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)伴部分代謝輕度增高，雙側(cè)頸根部、雙側(cè)鎖骨區(qū)、雙側(cè)肺門(mén)及縱膈內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)伴代謝增高；右肺中下葉多發(fā)鈣化灶，雙側(cè)胸膜增厚，右側(cè)胸膜鈣化，動(dòng)脈硬化。取病理確診為：腺癌。免疫組化示：ROS-1(-),ALK D5F3 IHC Ventana(-)?；驒z測(cè)示：EGFR基因第18、19、20、21外顯子、KRAS基因第2外顯子，均未發(fā)現(xiàn)病理性突變?？紤]患者不符合手術(shù)指征，故未予手術(shù)治療。2016年3月29日于天津市大港油田醫(yī)院查胸CT示：符合右肺腫瘤伴肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，右肺感染，縱膈及兩肺門(mén)淋巴結(jié)腫大伴鈣化，右側(cè)少量胸腔積液，雙側(cè)胸膜增厚、右側(cè)胸膜鈣化，胸2椎體骨質(zhì)密度增高，右側(cè)部分肋骨骨折，轉(zhuǎn)診于武警醫(yī)院，行伽馬刀放療治療。2016年5月于天津市武警醫(yī)院行化療治療5個(gè)周期，具體方案不詳，末次化療治療時(shí)間為2016年9月7日。2016年8月再次因咳嗽就診于天津市武警醫(yī)院，行對(duì)癥支持治療后好轉(zhuǎn)出院。2016年9月1日于天津市武警醫(yī)院查胸部彩超：右側(cè)胸腔。

患者近1周咳嗽較前明顯加重，伴喘憋不適。現(xiàn)癥：患者神清，精神尚可，間斷咳嗽，咯少量白色泡沫痰，難咯，喘憋甚，夜間因陣咳易醒，周身乏力，納可，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。中醫(yī)證屬脾虛濕盛，熱毒蘊(yùn)結(jié)證，治以淡滲利濕，健脾和胃，止咳平喘，清熱解毒。方藥：瓜蔞30克，炒冬瓜子15克，重樓10克，金銀花30克，連翹15克，炒紫蘇子10克，葶藶子10克，生薏苡仁15克， 茯苓15克，炒白術(shù)30克，浙貝母20克，貓爪草15克，前胡15克，蜜紫菀15克，蜂房10克，山慈菇10克，炒雞內(nèi)金15克，姜厚樸20克，砂仁6克，炒六神曲15克，共六付，水煎服,日一劑，每次150ml。

服上藥后，咳嗽、喘憋癥狀較前好轉(zhuǎn)，夜間仍不得平臥休息。繼予原方七劑，繼續(xù)治療7日后，患者咳嗽、喘憋癥狀明顯好轉(zhuǎn)，夜間可側(cè)臥休息2至3小時(shí)。后患者繼續(xù)隨證加減，辨證用藥，2個(gè)月后，患者病情平穩(wěn)，未訴明顯不適，夜間可側(cè)臥休息4到5個(gè)小時(shí)。

按：該患者為肺惡性腫瘤，晚期多發(fā)轉(zhuǎn)移，胸腔積液，查其脈證考慮考慮患者濕邪偏盛，正氣未虛，邪實(shí)壅盛，在治療上運(yùn)用瓜蔞、浙貝母、前胡以清熱化痰，炒紫蘇子、蜜紫菀、葶藶子、貓爪草以化痰止咳平喘，金銀花、連翹、重樓、山慈菇、蜂房以清熱解毒，冬瓜子、生薏苡仁、茯苓、炒白術(shù)以淡滲利水，健脾運(yùn)濕，姜厚樸、砂仁以行氣化濕，炒六神曲、炒雞內(nèi)金消食理氣，健運(yùn)中焦。本方在祛除新病即水濕的基礎(chǔ)上，同時(shí)重視固疾，標(biāo)本兼顧，各得其所。

淡滲利濕法最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·至真要大論》謂之:“濕淫所勝,平以苦熱,佐以酸辛,以苦燥之,以淡泄之?！笨梢?jiàn)早在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代，已經(jīng)將淡滲利濕法作為治療濕邪的重要方法之一。《金匱要略》謂之“夫短氣有微飲者，當(dāng)從小便去之”。葉天士在《外感溫?zé)岵∑分^之“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”。王冰在注釋《內(nèi)徑》時(shí)謂之“治濕之病，不下小便，非其治也”均提出淡滲利濕法主要通過(guò)利小便的方法來(lái)分銷(xiāo)濕邪。因濕為陰邪，其性重濁，隨其性引而導(dǎo)之，運(yùn)用淡滲利濕法，使?jié)裥皬男”愣?，是謂之因勢(shì)利導(dǎo)。

董建棟[1]認(rèn)為現(xiàn)代藥理學(xué)對(duì)淡滲利濕法治療泄瀉的藥理學(xué)機(jī)制當(dāng)屬直接或間接地抗菌、抗病毒、抗炎和增強(qiáng)免疫功能，對(duì)抗細(xì)菌及其所引發(fā)的炎癥，進(jìn)而促進(jìn)腸道機(jī)能恢復(fù)，達(dá)到治療泄瀉的功效。王彥暉[2]認(rèn)為淡滲利濕法的適應(yīng)癥為：（1）運(yùn)用于各種外感濕熱病中，可以起到利濕、降氣和分消濕熱邪氣的作用；（2）正氣未傷的各種濕證中，可以酌情使用。（3）運(yùn)用于濕中蘊(yùn)熱，阻于下焦，以致濕熱上蒸，蒙蔽清竅之證。

惡性胸腔積液的治療手段多種多樣、不斷進(jìn)步，但是惡性胸腔積液的診斷仍有限，惡性胸腔積液診斷后，患者的生存時(shí)間小于六個(gè)月[3-5]。本案通過(guò)利用淡滲利濕法在通過(guò)中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，使得患者獲得了較好的療效，更好的改善了患者的生活質(zhì)量，實(shí)為患者良音。

（通訊作者：賈英杰）

[1]董建棟.淡滲利濕法治泄瀉的藥理學(xué)探討[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥,2008,19(01):226-227.

[2]王彥暉.淡滲利濕法的特點(diǎn)和運(yùn)用原則［J].甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,20(03):8-10.

[3]Sioris T,Sihvo E,Salo J.Longterm indwelling pleural catheter (Pleu-rx) for malignant pleural effusion unsuitable for talc pleurodesis[J].E-ur J SurgOncol,2009,35(05):546-551

[4]Warren WH,Kalimi R,Khodadadian LM, et al.Management of malignant pleural effusions using the Pleur(x) catheter[J].Ann Thorac Surg,2008,85:1049-1055.

[5]Khaleeq G,Musani A.Emerging paradigms in the management of m-alignant pleural effusions[J].Respiratory Medicine,2008,102:939-948.

李騰（1990-），女，漢族，天津市人。2015級(jí)碩士研究生，天津中醫(yī)藥大學(xué)。主要研究方向?yàn)橹嗅t(yī)腫瘤的臨床研究。

賈英杰（1960-），男，漢族，天津市人。主任醫(yī)師，天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院。主要研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療腫瘤的臨床研究。