孫莉

下頜是口部結(jié)構(gòu)中最基本的運動部分，從發(fā)育的角度來看，是口部結(jié)構(gòu)中功能發(fā)育最早的部分，下頜運動的發(fā)育水平?jīng)Q定著唇和舌運動的成熟水平，下頜的開合程度直接影響言語的響度和清晰度。下頜可以在各個方向運動：向上、向下、向左、向右、向前、向后和旋轉(zhuǎn)[1]。患有構(gòu)音語音發(fā)育遲緩或障礙和口部運動功能不良的兒童，可出現(xiàn)一種或幾種下頜運動異?，F(xiàn)象，即下頜運動受限、下頜運動過度、下頜分級控制障礙以及下頜轉(zhuǎn)換運動障礙。造成下頜運動障礙的原因是下頜感知覺異常、顳頜關(guān)節(jié)不靈活或肌張力異常，其原因有面部肌張力過高和面部肌張力過低兩種。

下頜運動障礙治療主要包括增強下頜感知覺、提高咬肌肌力和促進下頜運動的治療，其目的是提高下頜的感知覺和下頜運動肌群的力量，延長下頜持續(xù)運動的時間，增大下頜運動范圍，提高下頜的控制力，增強下頜穩(wěn)定性，抑制下頜的異常運動模式，建立下頜的正常運動模式，為唇和舌的高級運動奠定基礎(chǔ)，最終為言語語言的發(fā)展提供精細的分級運動模式。

本研究對1例因面部肌張力過高而導致下頜運動受限的兒童進行評估和矯治，探討康復過程中的評估方法和針對性治療策略，以供康復教師在臨床下頜運動障礙治療時參考。

1 研究方法

1.1 被試

陳某，2.5歲，右耳植入人工耳蝸，言語語言發(fā)育遲緩。對其下頜、唇、舌進行口部運動功能評估，發(fā)現(xiàn)其下頜上下運動不充分，不能模仿下頜左右及前后運動；唇肌張力過高，不能模仿圓唇、展唇運動；舌肌力偏高，不能前伸。此外，對其進行構(gòu)音語音能力評估，該兒童僅習得聲母/m/。

1.2 評估方法

采用《口部運動功能評估工具》和《構(gòu)音能力評估詞表》對幼兒的口部運動功能及構(gòu)音語音能力進行評估。前者包括《下頜口部運動功能評估分級標準》以及《下頜口部運動功能評估記錄表》[2]。通過評估，發(fā)現(xiàn)其存在下頜運動受限、下頜分級控制障礙、下頜轉(zhuǎn)換運動障礙等。

1.3 治療策略

根據(jù)幼兒的情況對其進行針對性治療。主要由下頜口部運動治療、構(gòu)音運動訓練、重讀訓練3部分組成。每周一～周五進行康復訓練，每天1次，每次治療1小時。

下頜口部運動治療主要包括下頜促進治療和自主運動。根據(jù)幼兒的情況，首先選擇指尖控制法和手掌控制法增強下頜的感知覺及對下頜的控制能力。其次，用深壓咬肌法、敲打咬肌法、拉伸咬肌法以及振動咬肌法提高咬肌力量和下頜的感知覺，增強下頜的運動范圍。最后，通過針對性治療改善下頜運動受限情況。其中，主要包括咀嚼法和下頜抵抗法。咀嚼法有助于改善患者的肌張力問題。對于下頜運動受限障礙的下頜抵抗法采用高位抵抗法和高低位交替抵抗法。抵抗會增加口部運動的阻力，有助于擴大運動范圍。

下頜的構(gòu)音運動訓練是在下頜運動障礙逐漸消除的同時，根據(jù)患者的年齡特點，選擇與下頜不同開合度相對應的單音節(jié)、雙音節(jié)對下頜的不同運動模式進行針對性訓練。被試的訓練主要包括下頜高位訓練、低位訓練以及高低位轉(zhuǎn)換訓練。

下頜重度訓練是在下頜構(gòu)音運動訓練的基礎(chǔ)上，針對下頜不同開合度的單韻母以及不同韻母對其進行訓練。通過下頜重讀訓練可增加下頜運動的幅度，提高下頜與其他構(gòu)音器官之間協(xié)調(diào)運動的靈活性和穩(wěn)定性，還可以提高構(gòu)音音位的準確性和清晰度，為被試之后過度到聲韻調(diào)結(jié)合的整體訓練打好基礎(chǔ)。在被試的重讀訓練中，主要采用慢板二和行板一的節(jié)奏[3]。

治療過程中，下頜口部運動治療、構(gòu)音運動訓練和重讀訓練三者不是獨立的單項訓練，而是相互推進、有機整合的綜合性康復治療。

1.4 效果監(jiān)控

本研究采用單一被試單基線試驗設計A-B模式?；€期從被試就診第1周開始，為期3周，在被試沒進行下頜運動受限治療的情況下，對被試下頜的上下運動、下頜上下連續(xù)運動能力進行觀察評估，并記錄得分。處理期從第4周開始，為期4周，在對被試進行下頜運動能力干預下進行觀察，并記錄得分，評估其下頜運動能力，每次治療前后分別采集數(shù)據(jù)。由于處理期需對被試治療前后數(shù)據(jù)進行分別采集，為了不影響被試的治療時間，因此每周平均采集2～3個點，被試每周治療5次，考慮到不影響被試治療，故基線期數(shù)據(jù)共采集7個點，處理期數(shù)據(jù)共采集8個點。

2 結(jié)果

治療前后基線期和處理期Bartlett比值的絕對值均小于1，說明各組數(shù)據(jù)之間均不存在自相關(guān)。

圖1 下頜向上運動能力治療前后對比

通過對圖1進行檢驗，P=0.003，表明被試的下頜向上運動能力在治療前后存在極其顯著性差異（P＜0.01），治療后下頜向上運動的得分明顯高于治療前，且趨于穩(wěn)定，說明治療是有效的。

圖2 下頜向下運動能力治療前后對比

通過對圖2進行檢驗，P=0.004，表明被試下頜向下運動能力在治療前后存在極其顯著性差異（P＜0.01），治療后下頜向下運動的得分顯著高于治療前，并且趨于穩(wěn)定，該治療對于改善下頜運動能力是有效的。

圖3 下頜上下連續(xù)運動能力治療前后對比

通過對圖3進行檢驗，P=0.004，可見被試下頜上下連續(xù)運動能力在治療前后存在極其顯著性差異（P＜0.01），治療后下頜上下連續(xù)運動的得分顯著高于治療前，且趨于穩(wěn)定，說明治療是有效的。

3 討論

3.1 遵循ATM康復治療模式，提高康復效率

本研究結(jié)果表明針對性治療對于改善其下頜運動受限是有效的。當患者的下頜運動能力水平接近正常時，便可不必再進行此項治療。對于下頜運動治療而言，必須遵循ATM的治療模式[4]，即在開始治療前必須對被試的情況有所了解，通過主觀評估和客觀測量發(fā)現(xiàn)被試存在的問題，在此基礎(chǔ)上有針對性地制訂下頜運動障礙治療策略及干預方案，同時實時監(jiān)控治療效果，并根據(jù)效果對現(xiàn)行的方案做出相應調(diào)整。

3.2 總結(jié)評估治療經(jīng)驗，提高下頜左右及前后運動能力

本文通過對幼兒下頜向上運動、下頜向下運動及下頜上下連續(xù)運動進行評估和治療，取得了較好的療效。后續(xù)將總結(jié)評估治療經(jīng)驗，采用下頜口部運動治療，通過分級運動和抵抗運動繼續(xù)幫助幼兒提高下頜左右運動及下頜前后運動的感知覺和運動能力。

[1]盧紅云，黃昭明.口部運動治療概述及其作用（一）[J].現(xiàn)代特殊教育，2009，2：37-38.

[2]黃昭明，杜曉新.言語障礙的評估與矯治[M].上海：華東師范大學出版社，2006.113-114.

[3]黃鶴年，萬萍，等.嗓音言語的重讀治療法[M].Washinton：tigher DRS，Seattle，2002.55-57，65.

[4]黃昭明，沈吉，白銀婷，等.下頜運動障礙評估與治療的個案研究[J].中國聽力語言康復科學雜志，2010，2：65-66.