石穎 王杰 崔丹默 李永新

隨著助聽器技術(shù)的飛速發(fā)展，氣導(dǎo)助聽器的適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大，目前多數(shù)不需手術(shù)治療的聽力損失患者可使用氣導(dǎo)式助聽器改善聽力，但仍不能滿足各種耳聾患者的需求。比如單純外中耳畸形（比如外耳道閉鎖、聽骨鏈畸形等）或外耳道病變，或合并中耳、內(nèi)耳病變導(dǎo)致的傳導(dǎo)性耳聾或混合型耳聾，腮腺炎或聽神經(jīng)瘤導(dǎo)致的單側(cè)重度／極重度感音神經(jīng)性聾患者，單單依靠氣導(dǎo)式助聽器無法獲得滿意的聽覺補(bǔ)償，則可通過骨導(dǎo)助聽裝置獲得良好的聽覺效果[1]。目前的骨導(dǎo)植入助聽裝置分為兩種類型，植入裝置與外界相通（暴露在皮膚外面）的穿皮骨導(dǎo)植入式助聽裝置（percutaneous bone-anchored hearing implant）和植入裝置與外界不相通（包埋在皮膚里面）的經(jīng)皮骨導(dǎo)植入式助聽裝置（transcutaneous bone conduction hearing implant）[2]。

骨橋（Bonebridge）為經(jīng)皮骨導(dǎo)植入式助聽裝置的一種，由外部的聽覺處理器和內(nèi)部的植入體兩部分組成。聽覺處理器由耳機(jī)、信號(hào)處理器、電池和磁鐵組成；骨導(dǎo)植入體由接收線圈、聲音轉(zhuǎn)換器和骨導(dǎo)漂浮塊傳感器組成。漂浮傳感器放置在一個(gè)凹槽里，用兩個(gè)鈦釘固定在顱骨上；處理器通過轉(zhuǎn)換器將聲音轉(zhuǎn)換成電信號(hào)，然后由內(nèi)部接受線圈將接受到信號(hào)傳遞給漂浮傳感器，后者將聲音能量轉(zhuǎn)換成振動(dòng)能量，這樣聲信號(hào)就能通過骨導(dǎo)傳遞給耳蝸（圖1）[3]。

圖1 骨橋模式圖

本文通過對(duì)4例就診于我科行骨橋植入術(shù)的患者資料及術(shù)后聽力言語康復(fù)效果進(jìn)行報(bào)告分析，探討骨橋的臨床初步應(yīng)用。

1 病例報(bào)告

1.1 病例1

患者女，17歲，10余年前無明顯誘因出現(xiàn)右耳漸進(jìn)性聽力下降，偶伴間斷耳鳴，未系統(tǒng)診治。無耳痛、流膿、面癱。以“右中耳畸形”收入院。無家族史。查體：雙耳廓無畸形，雙外耳道通暢，無異常分泌物，雙鼓膜完整標(biāo)志清。聽力學(xué)檢查：鼓室圖雙耳As型；蓋萊試驗(yàn)雙側(cè)（-）。純音測(cè)聽：右側(cè)：BC：0-5-5-10-15 dB HL，AC：95-80-70-60-70-60 dB HL；左側(cè)：BC：5-5-5-0-5-15 dB HL，AC：5-5-5-0-5-15 dB HL。ABR閾值：BC：右側(cè)40 dB HL，左側(cè)20 dB nHL，AC：右側(cè)70 dB nHL，左側(cè)20 dB nHL。顳骨CT示：右側(cè)砧骨長(zhǎng)突呈結(jié)節(jié)狀，鐙骨顯示不清（圖2）。于2016年7月行全麻下右骨橋植入術(shù)。術(shù)程順利，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)前噪聲環(huán)境中短句和雙音節(jié)詞的言語識(shí)別率分別為70.0%和82.9%，術(shù)后6個(gè)月短句和雙音節(jié)詞的言語識(shí)別率分別為88.6%和95.7%。

圖2 病例1 顳骨CT（水平位）

1.2 病例2

患者女，21歲，10余年前無明顯誘因出現(xiàn)左耳聽力下降，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“中耳畸形”，未予特殊治療，現(xiàn)為改善聽力就診。無耳鳴、耳痛、流膿、面癱。無家族史。查體：雙耳廓無畸形，雙外耳道通暢，無異常分泌物，雙鼓膜完整標(biāo)志清。聽力學(xué)檢查：鼓室圖雙側(cè)A型。純音測(cè)聽：左側(cè)：BC：0-15-15-30-10 dB HL，AC：75-70-65-65-70-65 dB HL；右側(cè)：BC：0-0-5-5-5-0 dB HL，AC：0-0-5-5-5-0 dB HL。ABR閾值：BC：右側(cè)20 dB nHL，左側(cè)40 dB nHL，AC：右側(cè)20 dB nHL，左側(cè)80 dB nHL。顳骨CT示：左砧骨長(zhǎng)腳及鐙骨形態(tài)位置異常，并包繞面神經(jīng)鼓室段，面神經(jīng)迷路段、前膝部、鼓室段起始部較右側(cè)粗（圖3A-B）。于2016年7月行全麻下左骨橋植入術(shù)。術(shù)程順利，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)前噪聲環(huán)境中短句和雙音節(jié)詞的言語識(shí)別率分別為68.5%和71.7%，術(shù)后6個(gè)月短句和雙音節(jié)詞的言語識(shí)別率分別為89.3%和93.1%。

圖3A 病例2 顳骨CT（水平位）

圖3B 病例2 顳骨CT（冠狀位）

1.3 病例3

患者男，19歲，自出生起發(fā)現(xiàn)雙耳畸形，對(duì)聲音反應(yīng)差，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為先天性外中耳畸形，未予特殊治療，無眩暈，無頭痛，無耳鳴。為求手術(shù)治療就診。查體：雙耳廓畸形呈杯狀，雙外耳道狹窄，雙鼓膜完整。聽力學(xué)檢查：鼓室圖雙側(cè)A型。純音測(cè)聽：右側(cè)：BC：0-15-5-15-5 dB HL，AC：75-75-65-60-40-55 dB HL；左側(cè)：BC：0-15-5-15-5 dB HL，AC：70-70-70-60-50-45-55 dB HL。ABR閾值：BC：右側(cè)20 dB nHL，左側(cè)20 dB nHL，AC：右側(cè)70 dB nHL，左側(cè)70 dB nHL。CT示：雙側(cè)砧骨長(zhǎng)腳形態(tài)欠自然，雙鐙骨及砧鐙關(guān)節(jié)顯示不清，雙上半規(guī)管后弓及總腳粗大，雙后半規(guī)管短粗，面神經(jīng)管鼓室段下移、乳突段前移（圖4AC）。于2016年3月行全麻下右骨橋植入術(shù)。術(shù)程順利，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)前噪聲環(huán)境中短句和雙音節(jié)詞的言語識(shí)別率分別為49.6%和55.2%，術(shù)后6個(gè)月短句和雙音節(jié)詞的言語識(shí)別率分別為67.0%和79.6%。

圖4A 病例3 顳骨CT（水平位1）

圖4B 病例3 顳骨CT（水平位2）

圖4C 病例3 顳骨CT（冠狀位）

1.4 病例4

患者女，19歲，自出生起對(duì)聲音反應(yīng)差，幼時(shí)就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，建議患者年齡稍大時(shí)再行手術(shù)，此后患者言語發(fā)育尚可，基本可正常交流，10年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行右鼓室成形術(shù)，術(shù)后聽力有所提高，無眩暈，無頭痛，無耳鳴，5年前自覺聽力進(jìn)行性下降，影響聽課及交流，后就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，發(fā)現(xiàn)右外耳道較之前狹窄，此后定期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)外耳道進(jìn)行性狹窄，無流膿、耳痛、面癱。無家族史。查體：右外耳道狹窄，耳道壁及鼓膜呈術(shù)后改變，左外耳道通暢，鼓膜完整標(biāo)志清。聽力學(xué)檢查：鼓室圖左側(cè)A型，右側(cè)C型。純音測(cè)聽：右側(cè)：BC：0-0-0-0-15 dB HL，AC：65-65-50-50-65-65 dB HL；左側(cè)：BC：0-0-0-0-15 dB HL，AC：70-65-40-40-50-75 dB HL。ABR閾值：BC：右側(cè)30 dB nHL，左側(cè)20 dB nHL，AC：右側(cè)70 dB nHL，左側(cè)60 dB nHL。顳骨CT示：右外耳道各壁及乳突骨質(zhì)部分缺如，鼓膜增厚。聽小骨形態(tài)異常，錘砧關(guān)節(jié)顯示不清，面神經(jīng)管乳突段前移；左聽小骨形態(tài)、走形欠自然，面神經(jīng)乳突段前移（圖5AB）。以“中耳畸形（雙），耳術(shù)后（右），傳導(dǎo)性耳聾（雙）”收入院。于2016年4月行全麻下左骨橋植入術(shù)。術(shù)程順利，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)前噪聲環(huán)境中短句和雙音節(jié)詞的言語識(shí)別率分別為53.2%和62.4%，術(shù)后6個(gè)月短句和雙音節(jié)詞的言語識(shí)別率分別為70.6%和80.8%。

圖5A 病例4 顳骨CT（水平位）

圖5B 病例4 顳骨CT（冠狀位）

4例患者術(shù)前聽力學(xué)檢查結(jié)果匯總見表1?；颊咝g(shù)后2周正常開機(jī)，未出現(xiàn)并發(fā)癥。4例患者術(shù)后6個(gè)月聲場(chǎng)下的平均助聽聽閾（500、1000、2000、4000 Hz取均值）分別為26.25、22.5、32.5、28.75 dB HL；言語康復(fù)效果良好，具體結(jié)果見表2。

表1 術(shù)前聽力學(xué)檢查結(jié)果

表2 4例患者術(shù)后言語識(shí)別率與術(shù)前對(duì)比

2 討論

針對(duì)各種原因?qū)е碌穆犃φ系K，目前臨床上已有多種方法改善聽力。氣導(dǎo)助聽器已廣泛應(yīng)用于各種類型聽力下降，但對(duì)外中耳畸形患者不適合；聽力重建手術(shù)可改善一部分傳導(dǎo)性耳聾患者的聽力，但存在手術(shù)失敗或手術(shù)效果不佳者；振動(dòng)聲橋技術(shù)可將聲信號(hào)通過中耳植入體直接傳入內(nèi)耳，但對(duì)單側(cè)聾、嚴(yán)重外中耳畸形、反復(fù)中耳炎等疾病導(dǎo)致鼓室結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞者效果相對(duì)較差；人工耳蝸植入主要針對(duì)雙耳重度或極重度感音神經(jīng)性耳聾患者，并不適用于傳導(dǎo)性及混合型耳聾患者。因此，對(duì)于上述助聽裝置不適用的患者，則考慮使用植入式骨導(dǎo)助聽裝置[4]。

骨橋目前適應(yīng)癥為：①18歲以上患者，因?yàn)楣菢蛑踩雮鞲衅餍枰B骨有一定的厚度，顳骨未完全發(fā)育的兒童不適合進(jìn)行骨橋植入手術(shù)；②外耳道閉鎖、外中耳畸形或其他疾病導(dǎo)致的傳導(dǎo)性聾或混合性耳聾患者，以及單側(cè)重度感音神經(jīng)性聾患者；③傳導(dǎo)性聾或混合性聾平均骨導(dǎo)閾值應(yīng)小于45 dB HL；④若患耳為重度到極重度感音神經(jīng)性耳聾，則對(duì)側(cè)耳應(yīng)聽力正常（平均聽力小于20 dB HL）[2,3]。因此，術(shù)前進(jìn)行完善的聽力學(xué)及影像學(xué)評(píng)估對(duì)適應(yīng)癥的選擇尤為重要。本研究中病例1的手術(shù)年齡為17歲，術(shù)前聽力學(xué)結(jié)果提示右側(cè)傳導(dǎo)性耳聾，雖為單側(cè)聾，但向患者詳細(xì)交待病情及手術(shù)改善聽力的可能后，患者有提高聽力的強(qiáng)烈要求，并且期待改善噪聲環(huán)境中的言語識(shí)別及聲源定位能力，該患者術(shù)程順利，術(shù)后效果良好，提示目前適應(yīng)癥中的年齡范圍及聽力損失類型可以考慮推廣。此外，對(duì)于適應(yīng)癥中的第四條提出的聽力損失類型，也就是單側(cè)重度到極重度感音神經(jīng)性耳聾，目前人工耳蝸植入也是新興的治療方式，并且已有兩種治療方式的對(duì)比研究，但具體結(jié)果尚存在爭(zhēng)議。

目前國外多數(shù)研究表明骨橋植入術(shù)后的聽力及言語識(shí)別能力能有明顯改善。Barbara等[5]評(píng)估了4例骨橋植入術(shù)后患者的聽力及言語改善情況，助聽狀況下安靜環(huán)境中的言語識(shí)別閾值較裸耳降低了平均36.25 dB，所有患者安靜環(huán)境中的言語識(shí)別閾均在65 dB以下。Riss等[6]評(píng)估了23例植入骨橋的患者（其中9例混合性聾，12例雙側(cè)外耳道閉鎖，2例單側(cè)聾），所有患者植入骨橋后在500～6kHz頻率的平均助聽聽閾提高了28.8±16.1 dB nHL。Baumgartner等[7]對(duì)12名接受骨橋植入術(shù)患者（年齡5～17歲）術(shù)后3個(gè)月的聽力及言語識(shí)別能力進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)言語識(shí)別率平均提高了67.6%（單詞），言語識(shí)別閾平均降低了27.5 dB，與術(shù)前有顯著性差異。本研究中4例患者在術(shù)后6個(gè)月的言語識(shí)別能力均得到了提高，在信噪比為-5 dB的測(cè)試環(huán)境下，短句和雙音節(jié)詞的言語識(shí)別率分別平均提高了18.55%和19.25%。

穿皮骨導(dǎo)植入式助聽裝置最早于1977年被用來為傳導(dǎo)性和混合性耳聾患者改善聽力，但此類助聽裝置存在一定的缺陷，比如皮瓣的反復(fù)感染（有研究顯示感染率高達(dá)30%～37%[8]）、刺激皮膚過度生長(zhǎng)、噪聲下的聽力改善和言語分辨效果不佳、助聽裝置的穩(wěn)定性不強(qiáng)等[3，8]。而骨橋作為經(jīng)皮骨導(dǎo)植入式助聽裝置，因?yàn)闆]有異體穿過皮膚，從而避免了皮瓣感染、橋基損壞丟失等術(shù)后問題，然而經(jīng)皮骨導(dǎo)植入式助聽裝置的手術(shù)操作復(fù)雜程度要難于前者，需要在乳突磨出更深的植入床，因此對(duì)術(shù)者有更高的要求，并且目前此種植入裝置的核磁兼容性較差。經(jīng)皮骨導(dǎo)植入式助聽裝置的手術(shù)并發(fā)癥主要分為兩類，一類是因?yàn)樘厥獾氖中g(shù)方式和位置，損傷臨近的腦膜、乙狀竇等所引發(fā)的腦脊液耳漏、出血等，一類為耳科手術(shù)常見的耳鳴、面癱、眩暈等。

對(duì)于兩類助聽裝置在改善聽力效果方面的比較，以往研究認(rèn)為前者可能要優(yōu)于后者，因?yàn)榻?jīng)皮骨導(dǎo)植入式助聽裝置的信號(hào)傳遞效果會(huì)受植入體與外部磁鐵之間皮膚的厚度影響，但目前尚缺乏大量的數(shù)據(jù)支撐，并且最新的研究提示，兩類裝置在聽力的改善效果方面沒有顯著性差異（言語識(shí)別閾可以分別平均降低6.9 dB和6.5 dB）[8]。此外，Huber等[9]對(duì)單側(cè)聾患者進(jìn)行自身對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)接受骨橋植入術(shù)后同期聽力改善程度的差異可達(dá)3 0dB，考慮可能與顱骨的解剖變異有關(guān)，因此，個(gè)體之間的解剖變異可能也是影響術(shù)后效果的原因，需要進(jìn)一步的長(zhǎng)期研究。

綜上所述，骨橋植入可以改善傳導(dǎo)聾、混合聾及單側(cè)聾患者的術(shù)后聽力及言語識(shí)別能力，避免皮膚感染、橋基丟失等情況的發(fā)生，其適應(yīng)癥的推廣完善及其與穿皮骨導(dǎo)植入式助聽裝置的效果對(duì)比還需進(jìn)一步研究。

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[8]Gerdes T,Salcher RB,Schwab B,et al.Comparison of Audiological Results Between a Transcutaneous and a Percutaneous Bone Conduction Instrument in Conductive Hearing Loss[J].Otology & Neurotology,2016,37(6):685-691.

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