何濤，崔潔，李軍，周海寧，李博

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院胃腸外科1、醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心2，寧夏 銀川 750004)

老年女性腹腔鏡術(shù)后Trocar部位疝12例臨床分析

何濤1，崔潔2，李軍1，周海寧1，李博1

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院胃腸外科1、醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心2，寧夏 銀川 750004)

目的 探討老年女性患者腹腔鏡術(shù)后Trocar部位疝(TSH)發(fā)生的原因、類型、診治方法及預(yù)防措施。方法回顧性分析2013年1月至2016年6月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院收治的12例腹腔鏡術(shù)后TSH患者的臨床資料。結(jié)果8例為早發(fā)型TSH，采用疝內(nèi)容物還納單純修補(bǔ)術(shù)治療；4例為遲發(fā)型TSH，采用無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療，術(shù)后均恢復(fù)良好出院。結(jié)論TSH發(fā)生因素復(fù)雜，老年女性患者為高危人群，臨床上以早發(fā)型和遲發(fā)型多見(jiàn)，需要外科手術(shù)治療，手術(shù)結(jié)束時(shí)全層關(guān)閉Trocar部位切口是有效的預(yù)防方法。

老年女性；腹腔鏡手術(shù)；Trocar部位疝

目前腹腔鏡手術(shù)在臨床開(kāi)展日益廣泛，術(shù)后Trocar部位疝(trocar site hernia，TSH)的報(bào)道也逐漸增多，尤其老年女性患者更易罹患。腹腔鏡術(shù)后發(fā)生TSH后必須再次手術(shù)方能治愈，嚴(yán)重影響患者身心健康。我院近年來(lái)共收治腹腔鏡術(shù)后發(fā)生TSH的老年女性患者12例，經(jīng)手術(shù)治療均順利治愈出院，現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2016年6月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院收治的腹腔鏡術(shù)后發(fā)生TSH的患者12例，均為老年女性，年齡61～76歲，中位年齡為69歲。手術(shù)部位均位于下腹部，普外科闌尾切除術(shù)4例，婦科附件及子宮切除術(shù)8例；普外科闌尾切除術(shù)Trocar分布：臍孔、臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)、左下腹臍與左側(cè)髂前上棘連線中外1/3點(diǎn)；婦科附件及子宮切除術(shù)Trocar分布：臍孔、臍下3 cm偏左1 cm、左下腹與右下腹。8例早發(fā)型TSH患者術(shù)后2～7 d出現(xiàn)Trocar部位疼痛，伴有惡心嘔吐及停止排氣排便等腸梗阻表現(xiàn)，查體Trocar部位壓痛陽(yáng)性，觸及可疑包塊，有機(jī)械性腸梗阻體征，經(jīng)腹部CT檢查確診；4例遲發(fā)型TSH患者術(shù)后3個(gè)月～1年Trocar部位出現(xiàn)可復(fù)性包塊，觸之質(zhì)軟，無(wú)紅腫及壓痛，可回納入腹腔，咳嗽腹部有沖擊感，于平臥位時(shí)包塊縮小，腸鳴音正常。術(shù)前腹壁B超或CT提示切口疝(見(jiàn)表1)。

表1 12例TSH患者的一般資料

1.2 治療方法 8例早發(fā)型TSH患者確診后急診手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)Trocar穿刺部小腸嵌頓，仔細(xì)觀察小腸未壞死，腸管周圍有炎性滲液，將嵌頓小腸還納，用2-0微喬線間斷縫合關(guān)閉腹膜及前后鞘膜，常規(guī)放置引流管；4例遲發(fā)型TSH患者擇期手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜，游離腹膜外間隙后放置巴德MK平片，將補(bǔ)片與后鞘間斷縫合固定修補(bǔ)腹壁缺損，未放置引流管。

2 結(jié) 果

患者術(shù)后腹部用腹帶加壓包扎，給予預(yù)防感染等治療，適時(shí)拔除引流管，術(shù)后住院時(shí)間4～10 d，平均8 d，所有患者術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，順利治愈出院。

3 討 論

TSH是腹腔鏡術(shù)后特有的一種并發(fā)癥，發(fā)病率低，國(guó)外大樣本資料報(bào)道發(fā)生率不到1%[1]，國(guó)內(nèi)報(bào)道主要以個(gè)案分析為主。但隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛開(kāi)展，TSH的發(fā)生明顯增加，相關(guān)報(bào)道逐漸增多。

3.1 TSH的病因

3.1.1 患者因素 腹腔鏡術(shù)后發(fā)生TSH的因素復(fù)雜，患者因素主要指?jìng)€(gè)體差異，如年齡、性別、肥胖(BMI指數(shù)＞30)[2]，以及是否合并基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、COPD等[3]。此類因素導(dǎo)致切口愈合存在差異，因此以上因素是發(fā)生TSH的高危因素。如本組12例患者均為老年女性，隨著年齡增長(zhǎng)，腹壁肌肉及筋膜均出現(xiàn)退行性改變，相對(duì)于男性患者，女性腹壁肌肉較為薄弱，因此老年女性患者腹腔鏡手術(shù)后更容易出現(xiàn)TSH。

3.1.2 直接因素 相對(duì)于患者因素，腹腔鏡手術(shù)的方式及器械是影響TSH的直接因素：①手術(shù)方式的影響。腹腔鏡手術(shù)分為腹腔鏡輔助手術(shù)和全腹腔鏡手術(shù)，前者如腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)等，在腹腔鏡下完成主要操作后仍需開(kāi)腹；后者如腹腔鏡膽囊切除術(shù)等，所有操作均在腹腔鏡下完成。研究表明腹腔鏡輔助手術(shù)后少有TSH出現(xiàn)[4]，主要因?yàn)楦骨荤R輔助手術(shù)關(guān)閉Trocar穿刺部位時(shí)可以通過(guò)腹部切口在直視下完成，縫合效果肯定，因此很少出現(xiàn)TSH。而在本組病例中，所有手術(shù)均為全腹腔鏡手術(shù)，縫合關(guān)閉效果難以保證，尤其婦科手術(shù)需取出標(biāo)本擴(kuò)大Trocar切口，術(shù)后更易發(fā)生TSH。②Trocar直徑和部位的影響。Trocar是腹腔鏡手術(shù)的重要器械，國(guó)內(nèi)腹腔鏡手術(shù)中常用Trocar直徑為5 mm、10 mm及12 mm，一般認(rèn)為Trocar的直徑會(huì)直接影響術(shù)后TSH的發(fā)生率。美國(guó)婦科腔鏡醫(yī)師聯(lián)合會(huì)[5]統(tǒng)計(jì)發(fā)生TSH的患者中，86.3%的TSH發(fā)生在Trocar直徑≥10 mm的穿刺孔上。本組12例TSH患者Trocar直徑均≥10 mm。文獻(xiàn)報(bào)道中尚有5 mm穿刺孔切口疝的報(bào)道[6-7]，甚至有小腸從該切口疝出而嵌頓壞死的報(bào)道[8]。Trocar分布部位受手術(shù)方式影響，主要與主副操作孔有關(guān)，一般主操作孔均放置直徑≥10 mm的Trocar，因此主操作孔部位更易出現(xiàn)TSH，本組患者均與此有關(guān)，尤其在下腹部手術(shù)中，Trocar主要分布在下腹部，大網(wǎng)膜和小腸相對(duì)游離，更容易突出形成TSH[9-11]。③煙囪效應(yīng)的影響。煙囪效應(yīng)也稱為壓縮空氣效應(yīng)[12]，是指手術(shù)結(jié)束時(shí)套管排氣閥門未完全打開(kāi)，由于腹腔內(nèi)外存在壓力差，腹腔內(nèi)容物被推入套管，在套管拔除時(shí)，組織被帶入腹壁。煙囪效應(yīng)會(huì)導(dǎo)致TSH的發(fā)生，因此在縫合Trocar切口時(shí)仔細(xì)檢查有無(wú)腸管或大網(wǎng)膜進(jìn)入腹壁。

3.1.3 根本因素 目前認(rèn)為關(guān)閉穿刺孔筋膜可以阻止或減少TSH的發(fā)生[13-14]，因此造成TSH的根本因素是未能完整關(guān)閉筋膜。Rebibo等[14]認(rèn)為有時(shí)關(guān)閉筋膜是非常困難的，尤其是肥胖患者。筆者工作中也碰到不少肥胖手術(shù)患者，因?yàn)楦贡谇锌谛。瑹o(wú)法顯露出腹壁各層結(jié)構(gòu)，難以縫合關(guān)閉筋膜，遂采用全層縫合切口的方法關(guān)閉Trocar部位切口，術(shù)后未見(jiàn)TSH發(fā)生。該縫合方法在腹腔鏡手術(shù)結(jié)束氣腹?fàn)顟B(tài)下先縫合布線，雖然縫合效果肯定，但需借助腹腔鏡器械在鏡下縫合，操作時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)縫合技術(shù)要求較高，因此設(shè)計(jì)Trocar部位切口專用縫合器械很有必要。

3.2 TSH的分型 Tonouchi等[12]根據(jù)TSH發(fā)生的時(shí)間及形態(tài)將其分為3型。早發(fā)型：術(shù)后早期發(fā)生，腹直肌前、后鞘和腹膜均裂開(kāi)，主要表現(xiàn)為小腸梗阻，本組8例早發(fā)型TSH患者的疝內(nèi)容物為小腸，臨床表現(xiàn)為小腸梗阻，給予急診手術(shù)治療；遲發(fā)型:腹直肌前、后鞘裂開(kāi)，腹膜是連續(xù)的，突出形成疝囊，多在術(shù)后3個(gè)月后發(fā)生，疝內(nèi)容物多為大網(wǎng)膜，故患者癥狀不明顯，較小的TSH更容易與血腫混淆，本組4例遲發(fā)型TSH患者的疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜，癥狀不明顯，僅表現(xiàn)為腹壁可復(fù)性包塊，平臥位時(shí)包塊縮小或消失；特殊型:指腹壁的全層裂開(kāi)，腸道或網(wǎng)膜突出于腹壁，缺少疝囊，也是早發(fā)型的一種，目前隨著對(duì)TSH認(rèn)識(shí)的提升，腹腔鏡術(shù)后均常規(guī)縫合Trocar穿刺部位，故臨床少見(jiàn)。

3.3 TSH的診治方法 早發(fā)型TSH主要表現(xiàn)為急性腸梗阻，但容易與術(shù)后腸麻痹混淆，尤其在肥胖患者，缺乏典型體征，診斷較為困難，如延誤診療時(shí)機(jī)往往帶來(lái)嚴(yán)重后果。對(duì)于高度懷疑并發(fā)TSH的患者，行腹部多排螺旋CT檢查可第一時(shí)間確診，值得推薦。本組8例早發(fā)型TSH經(jīng)CT檢查后確診，急診手術(shù)松解嵌頓腸管，治療效果滿意。遲發(fā)型TSH癥狀體征典型，診斷不難，腹部B超及CT檢查均有助于診斷。目前遲發(fā)型TSH主要行無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)。常用手術(shù)方式有腹腔鏡IPOM術(shù)式和Sublay法，本組4例遲發(fā)型TSH采用Sublay法修補(bǔ)腹壁缺損，治療費(fèi)用少，手術(shù)效果滿意。

3.4 TSH的預(yù)防 對(duì)TSH的發(fā)生，應(yīng)以預(yù)防為主：①高度重視引起TSH的高危因素，尤其對(duì)于存在明顯個(gè)體差異的肥胖、老年女性患者，全層縫合關(guān)閉Trocar部位切口可以有效預(yù)防TSH的發(fā)生；對(duì)于合并有COPD、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者，圍手術(shù)期給予針對(duì)性治療措施可以降低TSH的發(fā)生率。②在保證手術(shù)順利完成的前提下，使用直徑較小的Trocar可以減少TSH的發(fā)生；對(duì)于主操作孔務(wù)必保證完全縫合關(guān)閉腹壁各層，尤其在需要延長(zhǎng)切口取出標(biāo)本的患者，必要時(shí)可采用全層縫合方法。③針對(duì)煙囪效應(yīng)，在解除氣腹后應(yīng)仔細(xì)檢查腹壁切口有無(wú)腸管或網(wǎng)膜進(jìn)入，縫合前可適當(dāng)提起腹壁；還可以考慮在氣腹?fàn)顟B(tài)下全層縫合腹壁，保證縫合效果，兩種方法可以避免因煙囪效應(yīng)引起的TSH。④關(guān)閉腹壁切口的方法有學(xué)者主張逐層縫合，有主張全層縫合，作者認(rèn)為根據(jù)患者的具體情況兩者均可考慮，但對(duì)于難以顯露腹壁各層的肥胖患者，全層縫合切口是有效的解決方案，設(shè)計(jì)專用縫合器械可以起到事半功倍的效果。

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R656.2

B

1003-6350（2017）04-0650-02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.04.045

2016-09-08)

寧夏醫(yī)科大學(xué)校級(jí)課題（編號(hào)：XM2015084）

何濤。E-mail：13895089560@163.com