董麗秀，黎漢湛，黃美燕，單海茹

(廣東省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510000)

有效導(dǎo)管管理對缺血性腦卒中患者非計劃性拔管防治作用

董麗秀，黎漢湛，黃美燕，單海茹

(廣東省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510000)

目的 研究加強導(dǎo)管管理對缺血性腦卒中患者非計劃性拔管防治作用。方法選取2015年1月至2015年12月廣東省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科46例缺血性腦卒中患者，按隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組23例。兩組患者均采取常規(guī)卒中單元內(nèi)科治療。護(hù)理方面，對照組按照卒中單元特殊護(hù)理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加強導(dǎo)管管理。比較兩組患者對非計劃性拔管防治作用的總體效果、氣管插管導(dǎo)管深度改變值、非計劃性拔管發(fā)生率、機械通氣時間和住院時間。結(jié)果觀察組患者的總有效率為91.30%，明顯高于對照組的65.21%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；對照組患者的非計劃性拔管發(fā)生率為21.74%，明顯高于觀察組的8.70%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的氣管插管導(dǎo)管深度改變平均值為(1.63±0.54)cm，明顯少于對照組的(2.20±0.75)cm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者的機械通氣時間和平均住院時間分別為(12.10±4.25)d和(16.72±5.31)d，均明顯少于對照組的(14.97±5.28)d和(20.68±5.77)d，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論有效導(dǎo)管護(hù)理對提高缺血性腦卒中患者綜合療效具有顯著支持作用，其可以減少非計劃性拔管發(fā)生率，對氣管插管導(dǎo)管深度改變有顯著的減少作用，因而可以縮短病程，具有防治效果。

非計劃性拔管；導(dǎo)管管理；缺血性腦卒中

非計劃性拔管是患者在無拔管指征的情況下自行將管拔出或因其他問題造成的插管脫出的常見氣管插管并發(fā)癥[1]。在發(fā)生率方面，研究認(rèn)為自我拔管情況顯著較意外拔管常見[2]。非計劃性拔管會嚴(yán)重制約氣道管理，容易導(dǎo)致機械通氣時間延長、病程遷延及并發(fā)感染可能。為此，提高氣管插管的導(dǎo)管管理和護(hù)理質(zhì)量對于防治非計劃性拔管起到重要作用。本研究通過研究有效導(dǎo)管管理對缺血性腦卒中患者非計劃性拔管的防治作用，為提高氣管護(hù)理質(zhì)量提供臨床研究依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般材料 選取2015年1月至2015年12月于廣東省中醫(yī)院芳村重癥醫(yī)學(xué)科收治的缺血性腦卒中患者46例。按照平行設(shè)計研究方法，通過隨機數(shù)字生成器將患者分為觀察組與對照組，每組23例。對照組患者中男性11例，女性12例，平均病程(5.88±4.31)d，平均年齡(63.12±4.55)歲；觀察組患者中男性10例，女性13例，平均病程(6.22±3.98)d，平均年齡(61.97±5.02)歲。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國卒中協(xié)會2015年《急性缺血性卒中患者早期血管內(nèi)治療指南》[3]關(guān)于“缺血性腦卒中”的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主訴以單側(cè)肢體無力或麻木。臨床表現(xiàn)見單側(cè)面部麻木或口眼歪斜、語言困難、眩暈伴嘔吐，甚或意識障礙。神經(jīng)影像學(xué)CT或MRI提示缺血性腦卒中。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合缺血性腦卒中診斷患者；符合氣管插管術(shù)指征；近期曾出現(xiàn)非計劃性拔管或存在自行拔管風(fēng)險者；符合機械通氣指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他臟器功能嚴(yán)重衰竭或嚴(yán)重感染性疾病者；存在呼吸機輔助通氣治療禁忌證者；腦出血及嚴(yán)重凝血障礙者；無法耐受中醫(yī)護(hù)理治療者。

1.4 中止標(biāo)準(zhǔn) 患者癥狀惡化，甚至出現(xiàn)危及生命狀況時，主管醫(yī)生根據(jù)實際情況提出中止治療，并應(yīng)給予對癥處理措施，如出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)須記錄并報告醫(yī)院倫理委員會審查。

1.5 治療 在內(nèi)科治療方面，所有患者按照《中國卒中中心建設(shè)指南》[4]“卒中單元”進(jìn)行系統(tǒng)住院檢查及內(nèi)科治療。機械通氣技術(shù)按照《困難氣道管理指南》[5]進(jìn)行個性化方案調(diào)整。而在護(hù)理方面，對照組患者按照卒中單元常規(guī)護(hù)理，觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上，加強氣管插管導(dǎo)管護(hù)理：記錄并每天核對導(dǎo)管深度，使用鼻咽通氣管緩解舌根后墜同時作為支點加強無菌膠帶捆綁鞏固力度，每天檢查固定情況，根據(jù)分泌物情況更換一次性無菌鼻咽通氣管。及時檢查氣囊壓力情況，每天監(jiān)測套囊壓力3次。對于煩躁患者，采取雙上肢制動，使用軟墊防止制動部位皮膚損傷。此外，采用耳穴治療以減少煩躁表現(xiàn)，對于氣道分泌物較多患者給予及時吸痰護(hù)理。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察氣管插管導(dǎo)管深度改變值；觀察非計劃性拔管發(fā)生率；觀察患者機械通氣時間和住院時間；采用X光檢查導(dǎo)管放置位置。

1.7 評價標(biāo)準(zhǔn) 顯效：氣管插管導(dǎo)管深度平均改變少于1 cm，沒有發(fā)生非計劃性拔管；有效：氣管插管導(dǎo)管深度平均改變少于2 cm，曾出現(xiàn)氣管插管導(dǎo)管深度改變3 cm，但沒有發(fā)生非計劃性拔管；無效：氣管插管導(dǎo)管深度平均改變3 cm及以上，出現(xiàn)脫出或非計劃性拔管。其中，顯效和有效病例視為總體有效，總有效率=(顯效+有效)/病例總數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用WPS Excel 2010和SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)性分布采用Shapiro-Wilk檢驗；符合正態(tài)分布計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨立兩樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者總體防治效果比較 觀察組患者的總有效率為91.30%，明顯高于對照組的65.21%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.37，P=0.04)，見表1。

表1 兩組患者的總體防治效果比較(例)

2.2 兩組患者的非計劃性拔管發(fā)生率與導(dǎo)管深度改變情況比較 對照組有5例出現(xiàn)非計劃性拔管(5/23)，觀察組患者有9例存在非計劃性拔管(9/23)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示對照組非計劃性拔管發(fā)生率明顯多于觀察組(21.74%vs 8.70%，χ2=5.86，P= 0.02)。觀察組氣管插管導(dǎo)管深度改變平均值為(1.63± 0.54)cm，對照組氣管插管導(dǎo)管深度改變平均值為(2.20±0.75)cm，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示觀察組導(dǎo)管深度管理更為嚴(yán)格(t=2.96，P=0.01)。

2.3 兩組患者的機械通氣平均時間和住院時間比較 觀察組機械通氣時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者平均住院時長也明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的機械通氣平均時間和住院時間比較(±s)

表2 兩組患者的機械通氣平均時間和住院時間比較(±s)

注：與對照組比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù) 機械通氣平均時間(d)平均住院時長(d)觀察組對照組t值P值23 23 12.10±4.25a14.97±5.28 2.03 0.04 16.72±5.31a20.68±5.77 2.42 0.02

3 討 論

科學(xué)有效的氣管導(dǎo)管管理是防治非計劃性拔管的核心方法。導(dǎo)管管理主要包括導(dǎo)管型號、插管途徑、插管位置、導(dǎo)管固定、適當(dāng)制動、氣囊管理、減少氣道分泌物和及時拔管[6]。其中，導(dǎo)管固定、適當(dāng)制動、分泌物管理是護(hù)理的重點內(nèi)容。

針對缺血性腦卒中患者的特點，本研究對導(dǎo)管進(jìn)行了加強干預(yù)管理。在導(dǎo)管固定方面，臨床常用的方法主要是膠帶固定、牙墊固定、寸帶固定及專用固定器法；其中，對于清醒患者經(jīng)口氣管插管行機械通氣宜采用牙墊固定，對于經(jīng)鼻氣管插管患者宜采用布帶環(huán)繞固定[7]。但是，在強調(diào)固定的同時也應(yīng)該兼顧日常護(hù)理所需，提高吸痰護(hù)理和口腔護(hù)理的效率，避免皮膚黏膜損傷。本研究采用鼻咽通氣管防止舌根后墜，聯(lián)合膠帶環(huán)繞固定以及帶刻度的導(dǎo)管記錄綜合提高導(dǎo)管固定的有效性，對控制導(dǎo)管深度、防止深入或脫出有良好的輔助作用。同時，鼻咽通氣管的使用也可以起到減少氣道阻塞的作用，對于吸痰護(hù)理和口腔護(hù)理具有一定兼顧作用。在適當(dāng)制動方面，本研究主要采取雙上肢軟墊制動，同時使用耳穴輔助治療以提高鎮(zhèn)靜安神作用。在上肢得到約束的情況下，自行拔管的發(fā)生率也會明顯減少。在分泌物方面，由于機械通氣本身就存在顯著的物理刺激作用，異物感非常顯著，由此會一定程度上導(dǎo)致分泌物的增大。一方面導(dǎo)管固定能夠減少導(dǎo)管本身聯(lián)合呼吸作用出現(xiàn)的移位以致于局部黏膜反復(fù)磨損；另一方面，加強吸痰護(hù)理和口腔管理也能一定程度減少分泌物的積聚作用，翻身拍背是卒中單元管理的重要護(hù)理內(nèi)容，固定能為常規(guī)拍背護(hù)理起到預(yù)防導(dǎo)管因外力脫落的效果。

綜上所述，提高導(dǎo)管的綜合管理對缺血性腦卒中患者非計劃性拔管起到防治作用，在護(hù)理方面可以結(jié)合鼻咽通氣管、膠帶固定及軟墊制動來干預(yù)，其能提高導(dǎo)管深度控制和改善因?qū)Ч芨淖兌路置谖镌龆嗟淖o(hù)理效果。再者，減少導(dǎo)管深度的波動和非計劃性拔管能夠顯著減少機械通氣時間和住院時長，在縮短病程方面與目前大多研究相似[8]。由此可見，有效導(dǎo)管護(hù)理對提高缺血性腦卒中患者綜合療效具有顯著支持作用，需要護(hù)理人員悉心服務(wù)，操作性強，指標(biāo)可控，值得臨床護(hù)理治療推廣。

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R473.74

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1003-6350（2017）04-0684-02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.04.060

2016-07-21)

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