陳春玲++張晅+許建國++朱華

[摘要] 目的 分析江蘇省蘇北人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）住院藥房麻醉藥品、第一類精神藥品空安瓿、廢貼的回收現(xiàn)狀，提高回收率。 方法 針對我院住院藥房麻醉藥品、第一類精神藥品空安瓿、廢貼回收中存在的問題，采用計劃、執(zhí)行、檢查、處理（PDCA）循環(huán)方法及關(guān)聯(lián)圖法分析原因并制訂相關(guān)措施。 結(jié)果 改進(jìn)后，嗎啡注射液、哌替啶注射液、芬太尼透皮貼劑（2.5 mg）和芬太尼透皮貼劑（4.2 mg）的空安瓿、廢貼回收率均有所提高，4個品種總回收率由50.91%提高到75.36%。 結(jié)論 PDCA循環(huán)方法可以提高麻醉藥品、第一類精神藥品空安瓿、廢貼的回收率，進(jìn)一步加強(qiáng)了麻醉藥品、第一類精神藥品的管理。

[關(guān)鍵詞] PDCA循環(huán)；麻醉藥品、第一類精神藥品；空安瓿、廢貼；回收

[中圖分類號] R95 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）01（b）-0122-05

Analysis and improvement on recovery ratio of empty ampoules and used patches of narcotic drugs and psychotropic drugs of category 1 in our in-patient pharmacy

CHEN Chunling ZHANG Xuan▲ XU Jianguo ZHU Hua

Department of Pharmacy， Subei People′s Hospital， Jiangsu Province， Yangzhou 225001， China

[Abstract] Objective To analyze recovery status of Subei People's Hospital of Jiangsu Province （"our hospital" for short） inpatient pharmacy narcotic drugs， psychotropic drugs of category 1， the empty ampoule waste paste and improve recovery rate. Methods On account of the problems existing in the recovery of empty ampoules and used patches of narcotic drugs and psychotropic drugs of category 1， PDCA （plan， do， check， action） cycle method and correlation diagram were adopted to analysis and formulate relevant measures. Results The recovery ratio of empty ampoules and used patches of all 4 varieties [morphine injection， pethidine injection， fentanyl transdermal system （2.5 mg） and fentanyl transdermal system （4.2 mg）] were all improved after PDCA cycle， total recovery ratio was improved from 50.91% to 75.36%. Conclusion The recovery ratio of empty ampoules and used patches of narcotic drugs and psychotropic drugs of category 1 is improved by PDCA cycle method. PDCA cycle has further strengthen the management of narcotic drugs and psychotropic drugs of category 1.

[Key words] PDCA cycle； Narcotic drugs and psychotropic drugs of category 1； Empty ampoules and used patches； Recovery

麻醉藥品、第一類精神藥品既是醫(yī)療上必不可少的藥品，同時其不規(guī)范地連續(xù)使用又易使人產(chǎn)生依賴性，若流入非法渠道則成為毒品，對社會造成嚴(yán)重危害[1]。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》：患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑的，再次調(diào)配時，應(yīng)當(dāng)要求患者將原批號的空安瓿或者用過的貼劑交回，并記錄收回的空安瓿或者廢貼數(shù)量[2]。蘇北人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）是一所三級甲等醫(yī)院，每日麻醉藥品、第一類精神藥品處方調(diào)配量較大，由于種種原因，在實(shí)際工作中空安瓿、廢貼并不能將全部回收。如何在確保臨床需求的前提下，規(guī)范麻醉藥品、第一類精神藥品調(diào)配流程，提高空安瓿、廢貼的回收率，相關(guān)文獻(xiàn)也鮮有報道。

針對麻醉藥品、第一類精神藥品空安瓿、廢貼回收中出現(xiàn)的問題，我院住院藥房采用PDCA循環(huán)方法進(jìn)行改進(jìn)，以提高麻醉藥品、第一類精神藥品空安瓿、廢貼的回收率。

1 方法

1.1 現(xiàn)狀把握

統(tǒng)計需回收空安瓿、廢貼的麻醉藥品、第一類精神藥品，共9個品種，分別為舒芬太尼注射液、瑞芬太尼注射液、芬太尼注射液（0.1 mg）、芬太尼注射液（0.5 mg）、嗎啡注射液、哌替啶注射液、芬太尼透皮貼劑（2.5 mg）、芬太尼透皮貼劑（4.2 mg）和氯胺酮注射液。在前期的調(diào)查中，舒芬太尼注射液、瑞芬太尼注射液、芬太尼注射液（0.1 mg）、芬太尼注射液（0.5 mg）和氯胺酮注射液空安瓿回收率接近100%，由于這5個品種主要在麻醉科使用，科室設(shè)有專人管理，每日使用后統(tǒng)一清點(diǎn)回收，管理情況良好，回收率接近100%，故不納入后續(xù)的改善循環(huán)；而嗎啡注射液、哌替啶注射液、芬太尼透皮貼劑（2.5 mg）和芬太尼透皮貼劑（4.2 mg）的空安瓿、廢貼回收情況較差，PDCA循環(huán)的實(shí)施將著重改善這4個品種的回收情況。

在改善前，統(tǒng)計我院住院藥房2015年5月1～31日嗎啡注射液、哌替啶注射液、芬太尼透皮貼劑（2.5 mg）和芬太尼透皮貼劑（4.2 mg）空安瓿、廢貼的回收數(shù)量，計算回收率。結(jié)果見表1?；厥章?（實(shí)際回收空安瓿、廢貼件數(shù)/需回收總件數(shù)）×100%。

表1 改善前回收率

1.2 原因分析

采用關(guān)聯(lián)圖對麻醉藥品、第一類精神藥品空安瓿、廢貼未能回收這一問題進(jìn)行解析。見圖1。

通過經(jīng)驗(yàn)和科室投票得出以下四點(diǎn)要因。①人員培訓(xùn)不夠：部分新分配人員及輪轉(zhuǎn)回來的藥師工作不熟練，不清楚需要回收的品種；有些病區(qū)護(hù)士或?qū)嵙?xí)生不知道麻醉藥品、第一類精神藥品空安瓿、廢貼需要回收，或不了解回收的重要性，直接丟棄；另外，針劑的回收部分較為明確，回收率也相對較高，而部分病區(qū)護(hù)士、實(shí)習(xí)生對貼劑回收部分不明確，有時只是將外面的紙質(zhì)包裝盒或是鋁塑包裝袋交還過來，不能達(dá)到回收的正確目的。②嫌臟：我院需要回收的廢貼為芬太尼透皮貼劑，有兩種規(guī)格，其作用長達(dá)72 h，需要在患者身上貼3 d，部分護(hù)士明知需要回收，但由于嫌臟而不主動告知患者，另有個別藥師責(zé)任心差，嫌臟拒收，造成回收斷鏈。③未按流程進(jìn)行回收：有些病區(qū)沒有專門設(shè)立回收空安瓿、廢貼的放置點(diǎn)，另外藥房沒有醒目的回收標(biāo)識，導(dǎo)致回收操作不方便，這也是麻醉藥品空安瓿、廢貼回收率不高的原因之一。④與患者缺少有效溝通：廢貼的回收涉及藥師、護(hù)士和患者（家屬）等多個環(huán)節(jié)，需要多環(huán)節(jié)配合，有部分護(hù)士忘記告知患者貼劑需要回收；或是溝通不足，患者不了解回收的意義和目的，自行將使用過的廢貼隨意丟棄。

1.3 制訂計劃與實(shí)施

分析得出以上4點(diǎn)要因后，針對每項(xiàng)要因提出對策，共列出對策21項(xiàng)，結(jié)果見表2。住院藥房全體成員就每個擬定對策依可行性、經(jīng)濟(jì)性、執(zhí)行能力項(xiàng)目進(jìn)行評分。評價方式：優(yōu)5分，中3分，差1分；共14人參加評分。每項(xiàng)對策總分210分，172分以上為可實(shí)行對策，合并同類項(xiàng)后確定四個對策組。四項(xiàng)對策組分別為：①加強(qiáng)人員培訓(xùn)；②制作宣教材料，向病區(qū)發(fā)放宣傳資料；③藥房和病區(qū)購置擺放盒，在病區(qū)統(tǒng)一配備回收盒；④醒目麻醉和精神藥品調(diào)配流程。

將以上確立的改善方案依PDCA循環(huán)方法實(shí)施，實(shí)施過程中，每項(xiàng)方案設(shè)立專門的責(zé)任人，擔(dān)負(fù)指導(dǎo)的責(zé)任，并控制過程中的正確做法。

1.3.1 加強(qiáng)人員培訓(xùn) 在住院藥房內(nèi)部開展會議，對藥師進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)，明確藥師職責(zé)，加強(qiáng)工作責(zé)任心的培養(yǎng)。統(tǒng)一制作表格，列出需回收空安瓿、廢貼的麻醉藥品、第一類精神藥品的名稱、劑型、規(guī)格，明確需回收的部分，分發(fā)給每位藥師學(xué)習(xí)。

分別統(tǒng)計嗎啡注射液、哌替啶注射液、芬太尼透皮貼劑（2.5 mg）和芬太尼透皮貼劑（4.2 mg）4個品種在各科室的使用情況，對用量較多的科室、病區(qū)組織培訓(xùn)，如腫瘤科、心內(nèi)科嗎啡注射液用量較大，安排專人至相關(guān)科室組織培訓(xùn)。護(hù)士每天在住院藥房領(lǐng)用麻醉藥品、第一類精神藥品時，藥師主動進(jìn)行宣傳教育。

1.3.2 加強(qiáng)與病區(qū)溝通，制作宣傳資料發(fā)放病區(qū) 為了讓各病區(qū)新進(jìn)護(hù)士、實(shí)習(xí)生明確回收品種和內(nèi)容并了解麻醉藥品空安瓿、廢貼回收的重要性，我們將會議的培訓(xùn)資料整編印刷，添加照片等直觀形象的內(nèi)容，制作成宣教資料，發(fā)放到各病區(qū)；同時建議護(hù)士長組織科內(nèi)學(xué)習(xí)。為了加強(qiáng)與患者的有效溝通，通過制作相對簡潔易讀的宣傳資料，向患者普及空安瓿、廢貼回收的重要性。針對貼劑回收率低且需要患者配合度高的特點(diǎn)，在宣傳資料上附上透皮貼劑的說明和使用注意事項(xiàng)，提高患者對資料的閱讀興趣。

1.3.3 購置回收盒 在住院藥房開展會議，討論專門用于空安瓿、廢貼回收的盒子大小及數(shù)量，將上述討論內(nèi)容整理并制作書面申請，報由部門負(fù)責(zé)人審核并及時采購。由對策負(fù)責(zé)人制件打印標(biāo)簽，粘貼在回收盒上，在住院藥房內(nèi)合理布置回收盒擺放位置。同時向各病區(qū)發(fā)放專門的回收盒，以提高病區(qū)回收的依從性。

1.3.4 醒目取藥流程 梳理麻醉藥品調(diào)配流程，由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人制作麻醉藥品取藥流程示意圖并打印，選擇合適地方放置示意圖。這樣使部分對流程不熟悉的護(hù)士和實(shí)習(xí)生明確取藥步驟和窗口，減少藥師工作中的干擾，確保無遺漏環(huán)節(jié)；并能將需要回收的空安瓿、廢貼放在指定位置，便于每日核查登記。

2 結(jié)果

以上對策實(shí)施完成后，在2015年10月1日～11月30日對實(shí)施效果進(jìn)行確認(rèn)，對嗎啡注射液、哌替啶注射液芬太尼透皮貼劑（2.5 mg）和芬太尼透皮貼劑（4.2 mg）4個品種的空安瓿、廢貼回收情況進(jìn)行核查，統(tǒng)計回收件數(shù)，結(jié)果見表3。

表3 PDCA循環(huán)實(shí)施后回收率

由表3可見，針對嗎啡注射液、哌替啶注射液、芬太尼透皮貼劑（2.5 mg）和芬太尼透皮貼劑（4.2 mg）這4個回收率低的品種，通過PDCA循環(huán)進(jìn)行改善，與實(shí)施前比較，總回收率由50.91%提高到75.36%。其中，嗎啡注射液、哌替啶注射液在實(shí)施前空安瓿回收率相對較高，分別為65.03%和64.52%，在實(shí)施后分別提高到95.49%和93.24%，說明通過PDCA循環(huán)的實(shí)施，空安瓿回收的依從性較好，絕大部分空安瓿可以回收；芬太尼透皮貼劑（2.5 mg）和芬太尼透皮貼劑（4.2 mg）在PDCA循環(huán)實(shí)施前廢貼回收率相對較低，分別為41.24%和29.86%，PDCA循環(huán)實(shí)施后分別上升到55.28%和49.44%，雖然仍有近一半的廢貼未能回收，但回收率也有明顯提高。

3 討論

麻醉藥品是指使用后容易產(chǎn)生身體依賴性，能成癮癖的藥品，精神藥品是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用可以產(chǎn)生成癮性的藥品。依據(jù)使人體產(chǎn)生的依賴性和危害人體健康的程度來確定，分為第一類和第二類[3]。麻醉藥品、精神藥品管理是醫(yī)院藥事管理的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》：患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品后需將原批號的空安瓿或者用過的貼劑交回[2]?？瞻碴澈蛷U貼的回收需要經(jīng)過藥師、護(hù)士、患者多個環(huán)節(jié)，在實(shí)際工作中常常因?yàn)橐粋€環(huán)節(jié)的失誤導(dǎo)致回收的失敗。雖然許多文獻(xiàn)都提到麻醉藥品、第一類精神藥品空安瓿、廢貼的回收中存在的問題[4-8]，但如何規(guī)范麻醉藥品、第一類精神藥品調(diào)配流程，提高空安瓿、廢貼的回收率，卻鮮有報道。林玉丹等[9]采用體溫計盒保存哌替啶空安瓿，獲得了良好的效果。江子芳等[10]為保障臨床藥物試驗(yàn)的順利進(jìn)行，設(shè)置了專門的空安瓿回收籃，對抗腫瘤藥物使用后的空安瓿進(jìn)行回收。我們參考這些經(jīng)驗(yàn)，購置了專門的回收盒，并粘貼醒目標(biāo)簽后，分發(fā)到各個病區(qū)，來提高麻醉藥品、第一類精神藥品空安瓿的回收率。

PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，其中P（plan）表示計劃，D（do）表示執(zhí)行，C（check）表示檢查，A（action）表示處理[11]。該循環(huán)是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，適合應(yīng)用于過程改善，包括醫(yī)藥行業(yè)中的藥品質(zhì)量管理[12-14]。將PDCA循環(huán)應(yīng)用于藥物安全管理，能夠不斷發(fā)現(xiàn)管理中存在的不足，尋找原因并尋找合理的解決辦法，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制訂相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，把沒有解決的或新出現(xiàn)的問題帶入下一個循環(huán)[15-16]。PDCA循環(huán)并非一種簡單的、周而復(fù)始的工作，也不是同一水平的往復(fù)循環(huán)，而是每一個循環(huán)都會制訂新的目標(biāo)，使管理工作提升到新的水平[17-18]。

我們旨在通過PDCA循環(huán)手法，提高麻醉藥品、第一類精神藥品空安瓿、廢貼回收率。改善前，空安瓿、廢貼的回收主要依賴于科室護(hù)士長的管理，部分科室對相關(guān)法規(guī)和藥學(xué)知識缺乏認(rèn)知，導(dǎo)致回收率不高。在改善的過程中，針對麻醉藥品、第一類精神藥品空安瓿、廢貼回收中每一環(huán)節(jié)存在問題，制訂相應(yīng)改善措施。嗎啡注射液、哌替啶注射液、芬太尼透皮貼劑（2.5 mg）和芬太尼透皮貼劑（4.2 mg）這4個品種的回收率分別由65.03%、64.52%、41.24%和29.86%，提高到實(shí)施后的95.49%、93.24%、55.28%和49.44%。嗎啡注射液和哌替啶注射液在改進(jìn)后為期兩個月的效果確認(rèn)期內(nèi)，分別有27件和5件未能回收。經(jīng)向相關(guān)科室詢問原因，主要是由于護(hù)士工作較忙時誤丟棄導(dǎo)致。芬太尼透皮貼劑（2.5 mg）和芬太尼透皮貼劑（4.2 mg）主要為癌痛患者使用，患者在一次化療結(jié)束后，出院攜帶部分藥品回家使用。由于距離下一次化療周期時間較長，患者常常忘記保留廢貼，或是僅僅將空的鋁塑包裝到和空盒交回敷衍了事，這是導(dǎo)致廢貼回收率在改進(jìn)后仍然較低的原因，在以后的工作中還需要繼續(xù)改進(jìn)。

在改善麻醉藥品、第一類精神藥品空安瓿、廢貼回收的過程中，藥師增加了與病區(qū)的交流，提高了臨床護(hù)理人員對麻醉藥品、精神藥品相關(guān)管理法規(guī)的認(rèn)知，得到了臨床護(hù)理人員的認(rèn)可。在與患者的交流中，不僅向患者普及了相關(guān)法規(guī)，提高了患者對回收認(rèn)識的重視程度，還向患者介紹了用藥知識，提高患者用藥的依從性。

PDCA循環(huán)的實(shí)施，不僅規(guī)范了病區(qū)麻醉藥品、第一類精神藥品空安瓿、廢貼的回收，提高了空安瓿、廢貼的回收率，更促進(jìn)了良好的科室凝聚力，提高了科室的工作效率，改善工作環(huán)境，建立良好的科室文化，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作意識[19]。通過在實(shí)施過程中做到有計劃、有目的、有反饋評價，加強(qiáng)了管理水平，進(jìn)一步防止使用前后流弊現(xiàn)象的發(fā)生[20]。

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（收稿日期：2016-07-11 本文編輯：李亞聰）