曹德東++尹竺晟++戈偉

[摘要] 目的 系統(tǒng)評價125I粒子植入放射治療聯(lián)合化療與單純化療在晚期非小細胞肺癌（NSCLC）中的療效與安全性。方法 檢索PubMed、EMBASE、The Cochrane Library、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）及中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）等電子數(shù)據(jù)庫，檢索日期為數(shù)據(jù)庫建立至2015年5月。納入125I粒子植入放射治療聯(lián)合含鉑化療方案治療晚期NSCLC的隨機對照試驗（RCT），并用RevMan 5.3統(tǒng)計軟件進行Meta分析。結(jié)果 按照標準共納入9項研究，包括723例晚期NSCLC患者。Meta分析結(jié)果顯示：與單純化療相比，125I粒子植入聯(lián)合化療組治療晚期NSCLC的有效率（OR=4.59，95%CI：3.24～6.51，P < 0.05），臨床獲益率（OR=4.01，95%CI：2.32～6.92，P < 0.05），1年生存率（OR=2.60，95%CI：1.45～4.67，P < 0.05）均顯著提高，同時不顯著增加重度白細胞減少發(fā)生率（P > 0.05）。結(jié)論 在晚期NSCLC的治療中，125I粒子植入放療聯(lián)合含鉑化療較單純化療可提高療效，同時具有良好的安全性。

[關鍵詞] 粒子植入；化療；非小細胞肺癌；Meta分析

[中圖分類號] R734.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）01（b）-0097-05

Meta-analysis of effectiveness and safety of 125I seed implantation combined with platinum-based chemotherapy in the treatment of advanced non-small cell lung cancer

CAO Dedong YIN Zhucheng GE Wei▲

Department of Oncology， Renmin Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan 430060， China

[Abstract] Objective To systematically evaluate the clinical efficacy and safety of 125I seed implantation combined with platinum-based chemotherapy and chemotherapy alone in advanced non-small cell lung cancer （NSCLC）. Methods The following databases such as PubMed， EMBASE， The Cochrane Library， Chinese Biomedical Literature Database （CBM）， and China Academic Journal （CNKI） were retrieved from the time of the database established to May 2015. Randomized controlled clinical trials （RCTs） that comparing the 125I seed implantation combined with platinum-based chemotherapy versus chemotherapy alone in recurrent advanced NSCLC were included and RewMan 5.3 software was used to perform Meta-analysis. Results 9 RCTs involoving 723 patients with advanced NSCLC were adopted according to the inclusion criteria. The results of Meta-analysis showed that compared to chemotherapy group， 125I seed implantation combined with platinum-based chemotherapy could significantly improve the response rate （OR= 4.59， 95%CI： 3.24-6.51， P < 0.05）， clinical benefit rate（OR=4.01， 95%CI：2.32-6.92， P < 0.05）， and 1-year survival rate （OR=2.60， 95%CI： 1.45-4.67， P < 0.05） in advanced NSCLC， without significantly increase the incidence of severe leukocytopenia （P > 0.05）. Conclusion In the treatment of advanced NSCLC， the efficacy of 125I seed implantation combined with platinum-based chemotherapy is better than chemotherapy alone， with tolerable safety.

[Key words] Seed implantation； Chemotherapy； Non-small cell lung cancer； Meta-analysis

肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其中約80%為非小細胞肺癌（NSCLC），70%～80%的NSCLC患者確診時已為晚期。近年來的臨床研究證實，治療晚期NSCLC的關鍵在于改善病情，防治遠處轉(zhuǎn)移[1]。目前，晚期NSCLC的治療仍以全身性化療為主，其療效對患者的生存時間及質(zhì)量至關重要。以化療為基礎，聯(lián)合局部放療是一種有效的治療策略。傳統(tǒng)體外放射治療時，其放療劑量多受限于正常肺組織和周圍重要器官以及腫瘤照射體積等因素。125I放射粒子植入可大幅度提高肺癌局部放療劑量[2]。關于125I粒子植入放射治療聯(lián)合化療治療晚期NSCLC的臨床效果及安全性的臨床研究可見報道[4-20]，但無相關循證醫(yī)學證據(jù)。本研究以循證醫(yī)學為指導，對125I粒子植入放射治療聯(lián)合化療治療晚期NSCLC的隨機對照研究（RCT）進行系統(tǒng)評價，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究類型 125I粒子植入放射治療聯(lián)合化療在晚期NSCLC患者中的RCTs，發(fā)表語言種類為中文和/或英文，檢索日期截至2015年5月。

1.1.2 研究對象 通過病理檢查或細胞學檢查確診為NSCLC，臨床診斷為晚期。

1.1.3 干預措施 試驗組患者給予125I粒子植入放射治療聯(lián)合含鉑化療方案；對照組患者則僅行含鉑化療方案。

1.1.4 結(jié)局指標 治療有效率（RR）、臨床獲益率（CBR）、1年生存率、毒副反應（WHO毒性反應）。

1.2 排除標準

①綜述；②個案報道；③動物實驗；④單臂研究；⑤其他。

1.3 檢索策略

檢索PubMed、EMBASE、The Cochrane Library、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）等數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞：肺癌、非小細胞肺癌、125I、粒子植入、化療；英文檢索詞：lung cancer、non-small cell lung cancer、NSCLC、125I、seed implantation、chemotherapy。

1.4 文獻篩選及資料提取

2名研究者根據(jù)納入標準獨立檢索文獻，通過題目及摘要進行初步篩選，將符合納入標準文獻進行二次評估。若無法從題目及摘要判斷是否可納入，則通過查閱全文進一步評估，當意見不一致時，由第3名研究者進行仲裁。需提取的原始資料如下：①文章標題、第一作者、發(fā)表年及國別等一般資料；②患者年齡、性別、具體治療方法等一般基線資料；③結(jié)局測量指標；④方法學質(zhì)量評估相關指標，包括是否應用盲法等。

1.5 質(zhì)量評價

依據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)關于干預性研究中偏倚風險評估標準[3]，對符合納入標準的RCT進行相關評價。2名研究者按照納入文獻是否具存在隨機、盲法、分配隱藏、失訪或退出、選擇性報告等偏倚風險進行獨立的質(zhì)量評價。

1.6 統(tǒng)計學方法

使用RevMan 5.3軟件進行相關Meta分析，采用比值比（OR）對計數(shù)資料進行描述，采用均數(shù)差（MD）對計量資料進行描述。OR和MD均以95%置信區(qū)間（95%CI）描述。采用χ2檢驗評估納入研究結(jié)果的異質(zhì)性，并使用I2定量分析異質(zhì)性，當I2>50%時，認為納入的研究結(jié)果間存在顯著異質(zhì)性，采用隨機效應模型，反之則使用固定效應模型。所有合并分析結(jié)果以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

通過初步檢索共獲得591篇相關文獻，剔除重復文獻后獲得399篇文獻。經(jīng)過標題及摘要評價，剩余56篇文獻。閱讀全文后排除不符合納入標準的文獻47篇（非RCT、綜述等），最終納入9篇文獻[4-12]。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。9項研究共包括晚期NSCLC患者723例，納入研究的兩組患者一般情況見表1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的質(zhì)量評價

所有納入的研究均為隨機對照研究[4-12]，2項[7，9]采用隨機數(shù)字表法。所有RCT在文中均有“隨機”字樣，均未描述隨機隱藏情況、盲法及隨訪情況，納入研究均無選擇性報告結(jié)果。根據(jù)評價標準，9項研究均被評為B級。質(zhì)量評價見表2。

表2 納入研究的方法學質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 治療有效率 9項RCTs報道了RR[4-12]，Meta合并分析結(jié)果顯示，125I粒子植入放射治療聯(lián)合含鉑化療方案（試驗組）共有患者351例，單純化療方案（對照組）共有患者381例，各研究間無明顯異質(zhì)性（P = 0.23，I2 = 24%）。Meta分析結(jié)果顯示，與對照組比較，試驗組RR顯著提高（OR= 4.59，95%CI：3.24～6.51，P < 0.05）。見圖2。

2.3.2 臨床獲益率 納入的7項研究均報道了臨床獲益率[4，5，7，9-12]，合并分析結(jié)果顯示，納入研究間無顯著異質(zhì)性（P=0.68，I2=0%）。Meta分析結(jié)果表明，與對照組比較，試驗組可使晚期NSCLC患者臨床獲益率顯著改善（OR=4.01，95%CI：2.32～6.92，P < 0.05）。見圖3。

2.3.3 1年生存率 納入的3項研究均報道了1年生存率[4，7，12]，試驗組共有患者106例，對照組共有患者100例，各研究間無明顯異質(zhì)性（P=0.92，I2=0%）。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組1年生存率顯著高于對照組（OR=2.60，95% CI：1.45～4.67，P < 0.05）。見圖4。

2.3.4 安全性 納入的3項研究均報道了白細胞減少發(fā)生率[4，5，9]，試驗組共有患者106例，對照組共有患者119例，各納入研究間無明顯異質(zhì)性（P=0.94，I2=29%）。Meta分析結(jié)果顯示，兩組間在白細胞減少發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學意義（OR= 1.04，95%CI：0.56～1.93，P > 0.1）。見圖5。

3 討論

肺癌是發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一[13]，超過80%的患者為NSCLC，預后較差。目前，同步放化療是晚期NSCLC的標準治療方案[14]。傳統(tǒng)外放療存在一定限制，有文獻[15]報道，照射面積及劑量過大易發(fā)生放射性肺炎。隨著CT、超聲等影像學技術、放射性粒子、計算機三維治療計劃系統(tǒng)的迅速發(fā)展，CT引導下經(jīng)皮肺穿刺將放射性125I粒子植入腫瘤內(nèi)進行近距離放射治療越來越受到人們的關注。

放射性粒子對腫瘤組織持續(xù)照射，破壞腫瘤細胞DNA雙鏈，使腫瘤細胞失去增殖能力[16]。放射性粒子植入治療主要包括放射物理學及放射生物學的優(yōu)勢。由于射線在腫瘤靶區(qū)內(nèi)分布精確且對周圍組織的損傷小的特點，該治療被廣泛用于多種腫瘤[17]，且是NSCLC綜合治療中的一項有效方法[18-20]。放射性粒子植入術后常規(guī)行CT掃描植入層面，并將圖像傳入計劃系統(tǒng)，有利于觀察粒子有無丟失及有無氣血胸等并發(fā)癥[16]，還可統(tǒng)計出實際植入粒子數(shù)量、位置、劑量，腫瘤邊緣組織計量是否合適。

本研究結(jié)果顯示，125I粒子植入放射治療與以鉑類為基礎的化療聯(lián)用治療晚期NSCLC可提高治療有效率，并且125I粒子植入放射治療聯(lián)合含鉑化療方案在臨床受益率方面及1年生存率方面的改善效果顯著優(yōu)于單純化療，同時并不顯著增加重度白細胞減少的發(fā)生率。

盡管本研究納入的均為RCT，但仍存在以下不足：第一，僅有2個RCT提及具體隨機方法及分組，而關于分配隱藏、盲法等均未提及；第二，9個RCT所涉及的患者病例數(shù)有限，可能影響Meta分析結(jié)果的可靠性；第三，納入文獻在化療方案及具體藥物的選擇方面存在不同，存在一定的臨床異質(zhì)性，從而影響Meta合并分析的結(jié)果。但鑒于腫瘤臨床試驗盲法難以實施，同時有效率等指標是客觀衡量指標，故本研究的合并結(jié)果尚穩(wěn)定可靠，可為晚期NSCLC的臨床治療提供循證醫(yī)學依據(jù)。

綜上所述，本次Meta分析結(jié)果顯示，對于晚期NSCLC，125I粒子植入放射治療聯(lián)合化療可顯著提高療效，具有良好的安全性。尚需高質(zhì)量、大樣本的臨床研究進一步驗證該治療措施在晚期NSCLC的有效性和安全性。

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（收稿日期：2016-09-20 本文編輯：程 銘）