鄧曦++潘淑媛++曾韶英

[摘要] 目的 探討不同臍帶結(jié)扎時(shí)間對母兒結(jié)局的影響。 方法 選擇2014年4月～2016年4月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬新會(huì)醫(yī)院分娩的足月妊娠陰道分娩孕婦160例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各80例。對照組分娩時(shí)產(chǎn)兒采用早臍帶結(jié)扎，觀察組分娩時(shí)產(chǎn)兒采用延遲臍帶結(jié)扎。比較兩組孕婦產(chǎn)后24 h出血量、第三產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血發(fā)生率；新生兒臍血和產(chǎn)后3 d足跟血的血紅蛋白、血細(xì)胞比容，新生兒Apgar評(píng)分、膽紅素、皮測膽紅素峰值及新生兒貧血、高膽紅素血癥發(fā)生率。 結(jié)果 兩組產(chǎn)后24 h出血量、第三產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。觀察組臍血和產(chǎn)后3 d足跟血血紅蛋白、血細(xì)胞比容均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組新生兒娩出后1、5 min Apgar評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組新生兒膽紅素、高膽紅素血癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。觀察組膽紅素峰值高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組新生兒貧血發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 延遲臍帶結(jié)扎能夠顯著提高新生兒血紅蛋白、血細(xì)胞比容水平，減少貧血的發(fā)生，皮測膽紅素峰值呈上升趨勢，不增加新生兒高膽紅素血癥和新生兒窒息發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 早臍帶結(jié)扎；延遲臍帶結(jié)扎；時(shí)機(jī)；母兒結(jié)局

[中圖分類號(hào)] R714.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）01（b）-0089-04

Influence of different umbilical cord ligation time on maternal and child outcomes

DENG Xi PAN Shuyuan ZENG Shaoyin

Department of Obstetrics， Xinhui Hospital Affiliated to Southern Medical University， Guangdong Province， Jiangmen 529100， China

[Abstract] Objective To explore the influence of different umbilical cord ligation time on maternal and child outcomes. Methods 160 pregnant women with the full-term pregnancy and the vaginal delivery were selected in Xinhui Hospital Affiliated to Southern Medical University from April 2014 to April 2016. They were divided into control group and observation group according to random number table， 80 cases in each group. The early cord clamping was used in neonatal of control group， and delayed cord clamping was applied in neonatal of observation group. Postpartum 24 h hemorrhage， the third labor time， incidence rate of postpartum hemorrhage， hemoglobin and hematocrit in umbilical cord blood and postpartum 3 d heel blood， neonatal Apgar score， bilirubin and transcutaneous bilirubin peak and incidence rate of neonatal anemia， hyperbilirubinemia between two groups were compared. Results Postpartum 24 h hemorrhage， the third labor time， incidence rate of postpartum hemorrhage between two groups were compared， with no statistical difference （P > 0.05）. Hemoglobin and hematocrit in umbilical cord blood and postpartum 3 d heel blood in observation group were higher than those in control group， with statistical differences （P < 0.05）. Neonatal Apgar score after delivery of 1 and 5 min two groups were compared， with no statistical difference （P > 0.05）. The neonatal bilirubin and incidence rate of hyperbilirubinemia between two groups were compared， with no statistical difference （P > 0.05）. The peak value of bilirubin in observation group was higher than that in control group， with statistical difference （P < 0.05）. The incidence rate of anemia in observation group was lower than that in control group， with statistical difference （P < 0.05）. Conclusion Delayed umbilical cord ligation can significantly improve neonatal hemoglobin， hematocrit levels， and reduce anemia. Skin test bilirubin peak is rising， but it dose not increase neonatal hyperbilirubinemia and neonatal asphyxia.

[Key words] Early cord clamping； Delayed cord clamping； Opportunity； Maternal and child outcomes

早臍帶結(jié)扎是指胎兒娩出后即刻（30 s內(nèi)）進(jìn)行結(jié)扎臍帶，與預(yù)防性應(yīng)用縮宮素及可控性臍帶牽拉一起作為積極管理第三產(chǎn)程的一部分，是產(chǎn)科常規(guī)操作。近幾年來，臍帶結(jié)扎的最佳時(shí)機(jī)提出了異議，認(rèn)為早臍帶結(jié)扎使出生時(shí)新生兒應(yīng)得到的紅細(xì)胞數(shù)減少超過50%，是引起嬰幼兒貧血的主要原因之一[1]。延遲結(jié)扎臍帶即在胎兒娩出30～60 s后，或等待臍帶搏動(dòng)停止后再結(jié)扎。有研究認(rèn)為，結(jié)扎過晚，可能導(dǎo)致紅細(xì)胞增多或膽紅素過多，誘發(fā)新生兒高膽紅素血癥[2-3]。目前臨床對結(jié)扎臍帶的最佳時(shí)機(jī)尚不確定，且一直存在爭議。為進(jìn)一步觀察產(chǎn)兒出生后臍帶結(jié)扎的時(shí)機(jī)，本研究通過對足月妊娠陰道分娩孕婦，應(yīng)用早臍帶結(jié)扎和延遲臍帶結(jié)扎，探討不同臍帶結(jié)扎時(shí)間對母兒結(jié)局的影響，為臨床產(chǎn)婦臍帶結(jié)扎時(shí)間的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇南方醫(yī)科大學(xué)附屬新會(huì)醫(yī)院2014年4月～2016年4月分娩的足月妊娠陰道分娩孕婦160例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：新生兒胎齡≥37周；單胎，均無并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎；先天異常；產(chǎn)婦使用嗎啡、硫酸鎂等藥物者；新生兒1 min Apgar評(píng)分≤6分，需要氧療者。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，入選研究對象均簽署知情同意書。兩組胎兒娩出后均不擠壓臍帶。兩組產(chǎn)婦年齡、胎次、體重指數(shù)及新生兒性別、胎齡、出生體重等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

兩組新生兒娩出后，常規(guī)清理呼吸道，對照組分娩時(shí)新生兒采用早臍帶結(jié)扎，在娩出30 s內(nèi)結(jié)扎、剪斷臍帶。觀察組分娩時(shí)新生兒采用延遲臍帶結(jié)扎，用無菌毛巾擦干羊水，使新生兒保持側(cè)臥位，用提前消毒預(yù)熱的大毛巾包裹后放置于產(chǎn)婦兩腿間保暖，在臍帶停止搏動(dòng)后或胎盤娩出后結(jié)扎、剪斷臍帶，新生兒生后60～120 s結(jié)扎臍帶[4-5]；臍帶結(jié)扎時(shí)間為胎兒完全娩出至臍帶夾閉，要求誤差為±5 s，記錄臍帶結(jié)扎時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo) 比較兩組孕婦產(chǎn)后24 h出血量、第三產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血發(fā)生率；比較新生兒臍血和產(chǎn)后3 d足跟血的血紅蛋白、血細(xì)胞比容及新生兒Apgar評(píng)分（娩出后1、5 min）；比較新生兒膽紅素、皮測膽紅素峰值及新生兒貧血、高膽紅素血癥發(fā)生率。

1.3.2 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①產(chǎn)后出血：24 h產(chǎn)后出血> 500 mL者；產(chǎn)后24 h出血量：新生兒娩出后立即在產(chǎn)婦臀部放置有刻度的聚血盤進(jìn)行出血量統(tǒng)計(jì)，產(chǎn)后常規(guī)使用產(chǎn)婦計(jì)量血墊，稱量24 h出血量，均記錄在分娩記錄單上。②新生兒貧血：新生兒出生后14 d內(nèi)毛細(xì)血管血紅蛋白< 145 g/L。③新生兒黃疸：包括生理性黃疸和高膽紅素血癥，生理性黃疸是指血清總膽紅素24 h內(nèi)< 6 mg/dL、48 h內(nèi)< 9 mg/dL、72 h內(nèi)< 12.9 mg/dL；高膽紅素血癥：出生后24 h內(nèi)出現(xiàn)黃疸，足月兒血清總膽紅素> 12.9 mg/dL[6-8]。④膽紅素峰值：黃疸測量應(yīng)用北京麥邦光電儀器有限公司生產(chǎn)的MBJ20型經(jīng)皮黃疸儀進(jìn)行測量，檢測新生兒出生后第1～7天的經(jīng)皮黃疸值，由專人負(fù)責(zé)，測量時(shí)探頭緊貼皮膚，不留空隙，測量部位為新生兒顴骨、前額和胸骨正中進(jìn)行三點(diǎn)測量，取三處檢測值的平均值，1次/d，以最高1次膽紅素值作為該新生兒的膽紅素峰值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)后24 h出血量、第三產(chǎn)程時(shí)間和產(chǎn)后出血發(fā)生率比較

兩組產(chǎn)后24 h出血量、第三產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)后24 h出血量、第三產(chǎn)程時(shí)間和

產(chǎn)后出血發(fā)生率比較（x±s）

2.2 兩組臍血和產(chǎn)后3 d足跟血血紅蛋白、血細(xì)胞比容及新生兒Apgar評(píng)分比較

觀察組臍血和產(chǎn)后3 d足跟血血紅蛋白、血細(xì)胞比容均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組新生兒娩出后1、5 min Apgar評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.3 兩組新生兒膽紅素、膽紅素峰值和新生兒貧血及高膽紅素血癥發(fā)生率比較

兩組新生兒膽紅素、高膽紅素血癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組膽紅素峰值高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組新生兒貧血發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

表4 兩組新生兒膽紅素、膽紅素峰值和新生兒貧血

及高膽紅素血癥發(fā)生率比較

注：與對照組比較，*P < 0.05

3 討論

產(chǎn)婦分娩后立即結(jié)扎臍帶是產(chǎn)科常規(guī)操作，但目前新生兒出生后臍帶結(jié)扎時(shí)間一直是臨床爭議之一，對于產(chǎn)婦，醫(yī)生比較關(guān)注臍帶結(jié)扎時(shí)間對產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血的風(fēng)險(xiǎn)影響等，對于新生兒，醫(yī)生更關(guān)注其對新生兒窒息、新生兒Apgar評(píng)分的影響及遠(yuǎn)期預(yù)后狀況。結(jié)扎臍帶時(shí)間較早，臨床認(rèn)為能夠保持新生兒穩(wěn)定狀態(tài)，但結(jié)扎過早會(huì)終止母體對胎兒的生理性胎盤輸血，減少新生兒的血液灌注，導(dǎo)致新生兒血容量及其他臟器供血不足，易誘發(fā)新生兒呼吸障礙和貧血，不利于新生兒生長發(fā)育。臍帶結(jié)扎過晚可能會(huì)使紅細(xì)胞增多或膽紅素過多，誘發(fā)新生兒病理性黃疸。在臨床，早臍帶結(jié)扎依然是產(chǎn)科常用的方式，使用較為普遍。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，國內(nèi)外研究認(rèn)為，延遲結(jié)扎臍帶有利于新生兒生長發(fā)育，可維持出生后較長時(shí)間的胎盤輸血，增加新生兒血供，提高新生兒對缺氧的耐受力，減少新生兒窒息、神經(jīng)系統(tǒng)或重要臟器的缺血缺氧性病變的發(fā)生率[9]。缺鐵性貧血是嬰幼兒時(shí)期常見疾病之一，延遲臍帶結(jié)扎可增加鐵的儲(chǔ)備，預(yù)防貧血，還可增加免疫球蛋白和干細(xì)胞，建立充足的免疫補(bǔ)償，可促進(jìn)早產(chǎn)兒出生時(shí)器官功能障礙的修復(fù)。延遲臍帶結(jié)扎有助于新生兒出生后心血管功能的過渡，心血管功能穩(wěn)定可增加組織灌注，進(jìn)而可提高新生兒出生后數(shù)分鐘的血氧飽和度[10]。

臍帶是連接胎兒與胎盤間的重要通道，在產(chǎn)婦生產(chǎn)后短暫時(shí)間內(nèi)仍可發(fā)揮重要作用，充足的血容量供給是心肺功能正常運(yùn)行的基本維持條件，能保證新生兒的血氧供應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組臍血和產(chǎn)后3 d足跟血血紅蛋白、血細(xì)胞比容均高于對照組，新生兒貧血發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。提示延遲臍帶結(jié)扎能夠提高新生兒血紅蛋白、血細(xì)胞比容。新生兒從母體娩出后，充足的血容量供給是心肺功能正常運(yùn)行的基本條件。孕足月時(shí)胎兒胎盤血總量的25%～60%在胎盤中循環(huán)，胎兒娩出后過早結(jié)扎臍帶會(huì)終止母體對新生兒的生理性胎盤輸血，使新生兒損失20～40 mL/kg的血液，致新生兒血容量不足，尤其是早產(chǎn)兒的低血容量[11-13]。胎兒娩出后不會(huì)立即停止胎盤循環(huán)與血液交換，延遲臍帶結(jié)扎有助于新生兒出生后心血管功能的過渡，心血管功能穩(wěn)定可增加組織灌注，娩出1 min后由胎盤轉(zhuǎn)移到新生兒的血液約80 mL，3 min后達(dá)到100 mL，3/4的輸血發(fā)生在出生后1 min，延遲臍帶結(jié)扎可平均給新生兒輸血19 mL/kg，使新生兒獲得更多的血容量[11-14]，且最后的血容量不受使用縮宮素影響，胎盤和新生兒血液重新分布可提供給新生兒40～50 mg/kg的額外鐵，增加新生兒體內(nèi)的鐵儲(chǔ)備，降低嬰幼兒貧血的發(fā)生率[15-17]。

延遲臍帶結(jié)扎是否增加新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生，存在爭議[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組膽紅素峰值高于對照組。隨著產(chǎn)后紅細(xì)胞破壞增加，膽紅素增多，可能導(dǎo)致新生兒高膽紅素血癥。延遲臍帶結(jié)扎有膽紅素增高的趨勢，但在安全范圍內(nèi)，延遲臍帶結(jié)扎并沒有顯著增高膽紅素血癥的發(fā)生[19]。有研究認(rèn)為，新生兒娩出后，延遲結(jié)扎臍帶，母體胎盤可繼續(xù)通過臍帶供應(yīng)血液，提高新生兒對缺氧的耐受能力，有利于促進(jìn)機(jī)體建立呼吸循環(huán)，減少新生兒缺氧窒息的發(fā)生，提高新生兒Apgar評(píng)分[20]。本研究結(jié)果顯示，兩組新生兒1、5 min Apgar評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），需進(jìn)一步進(jìn)行臨床研究。

延遲結(jié)扎臍帶對于產(chǎn)婦也有一定的影響，臍帶結(jié)扎與預(yù)防性應(yīng)用縮宮素及可控性臍帶牽拉一起作為積極管理第三產(chǎn)程的一部分，一直是產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士的常規(guī)操作。本研究沒有顯示延遲結(jié)扎臍帶產(chǎn)婦出血量增加及第三產(chǎn)程時(shí)間延長，具有較高的安全性。有研究認(rèn)為，臍血的流失及胎盤血液不斷減少，胎盤皺縮與子宮壁接觸面積縮小，可加速胎盤剝離，減少產(chǎn)后出血，并縮短第三產(chǎn)程，有待于進(jìn)一步增加樣本量研究[4]。

綜上所述，采取延遲臍帶結(jié)扎能夠抓住出生后的“黃金1 min”，可有效增加胎盤向胎兒的輸血，顯著提高新生兒血紅蛋白、血細(xì)胞比容水平，增加鐵儲(chǔ)備，減少貧血的發(fā)生，皮測膽紅素峰值呈上升趨勢，但不增加新生兒高膽紅素血癥和新生兒窒息的發(fā)生。

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（收稿日期：2016-10-12 本文編輯：李亞聰）