劉虹

摘要：目的 探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）中的臨床價值。方法 選取我院2014年1月～2016年1月47例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者，均得到手術(shù)及病理確定，均經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，且經(jīng)超聲引導(dǎo)實施瘢痕妊娠病灶的穿刺注藥治療，觀察超聲影像學(xué)特征及治療效果。結(jié)果 早早孕型為4例，胚囊型為22例，不均質(zhì)包塊型為16例；治療后，子宮前壁下段肌層厚度顯著增加，與治療前比較有明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），患者病灶與周圍肌層回聲明顯下降，病灶周圍血流信號顯著降低，RI值與治療前比較顯著提高，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠中具有重要應(yīng)用價值，可有效診斷CSP，并可引導(dǎo)穿刺注藥治療，應(yīng)用價值較高。

關(guān)鍵詞：經(jīng)陰道彩色多普勒超聲；剖宮產(chǎn)；術(shù)后；子宮瘢痕妊娠

Abstract：Objective To investigate the clinical value of transvaginal color Doppler ultrasonography in uterine scar pregnancy（CSP）after cesarean section.Methods A total of 47 patients with uterine scar after cesarean section were selected from January 2014 to January 2016.They were treated by surgery and pathology.All of them were examined by transvaginal color doppler ultrasonography and subjected to ultrasound.Lesions of the puncture drug treatment，observation of ultrasound imaging features and treatment.Results There were 4 cases of early pregnancy type，22 cases of embryo type and 16 cases of heterogeneous mass.After treatment，the thickness of myometrium in the anterior wall of the uterus increased significantly，which was significantly different from that before treatment（P<0.05）.The echo of the lesion and the surrounding muscle layer decreased significantly，and the blood flow around the lesion was significantly reduced.The RI value was significantly higher than that before treatment，the difference was statistically significant（P<0.05）Conclusion Transvaginal color doppler ultrasonography has an important value in the treatment of uterine scar after cesarean section.It can effectively diagnose CSP and can guide the treatment of puncture and injection，and its application value is high.

Key words：Transvaginal color doppler ultrasound；Cesarean section；Postoperative；Uterine scar pregnancy

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）作為一種較為特殊的異位妊娠，是指受精卵、滋養(yǎng)葉細胞著床到剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕位置，近些年來，由于使用剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦例數(shù)增加，使得CSP發(fā)生率明顯提高[1]。因子宮瘢痕妊娠早期并無典型的臨床癥狀，與正常懷孕的表現(xiàn)幾乎是一樣的，有停經(jīng)史、子宮增大、血和尿HCG陽性等正常早孕表現(xiàn)，故在早期極易出現(xiàn)誤診、漏診情況[2]。伴隨妊娠進展極有可能出現(xiàn)子宮破裂及出血癥狀，或清宮治療時，極易發(fā)生難以控制的大出血癥狀，從而對生命安全造成嚴(yán)重威脅[3]。本文選取47例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，探討其超聲特征及治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2014年1月～2016年1月47例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者，均經(jīng)手術(shù)及病理證實。年齡為26～41歲，平均年齡為（32.6±1.9）歲﹔自末次月經(jīng)到超聲檢測間隔時間為31～78 d，平均時間為（43.6±4.8）d﹔自上次剖宮產(chǎn)到本次妊娠間隔時間為3個月～12年，平均時間為（3.0±0.5）年；患者的臨床表現(xiàn)主要為陰道出血、持續(xù)性腹痛，有的患者并未出現(xiàn)顯著的臨床癥狀。

1.2方法 患者均經(jīng)陰道彩色多普勒成像技術(shù)（TVCD）進行超聲檢查，經(jīng)陰道探頭頻率設(shè)定為6.5MHz，陰道超聲檢查前囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，探頭套入無菌避孕套，放置到陰道后穹隆或側(cè)壁處，先實施常規(guī)婦科掃查，然后對孕囊或團塊的著床部位進行重點檢查，測量孕囊或包塊的長徑和橫徑，妊娠物及妊娠物處于子宮肌壁的厚度，注意內(nèi)部是否出現(xiàn)卵黃囊、胎芽或胎心搏動，并觀察病灶與原手術(shù)切口的位置關(guān)系及切口處子宮肌層的回聲，測量孕囊或包塊外緣與子宮狹部漿膜的肌層厚度、回聲、周邊血流分布及動脈血流阻力指數(shù)（RI），注意觀察妊娠囊與剖宮產(chǎn)瘢痕、宮壁、宮腔的關(guān)系，重點觀察彩色血液信號圖像、妊娠物附著部位與子宮切口處的關(guān)系。

患者在入院后均實施血常規(guī)、凝血四項、肝腎功能、血清四項的檢查，且經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)實施瘢痕妊娠病灶的穿刺注藥治療，均排空膀胱，取膀胱截石位，對會陰部皮膚及黏膜實施常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)洞巾，經(jīng)陰道超聲對病灶予以準(zhǔn)確定位，按照病灶具體位置選取適宜的穿刺部位，且經(jīng)超聲引導(dǎo)，使得21GPTC針置入病灶內(nèi)部，對孕囊進行治療時，完全吸出囊液，注入甲氨蝶呤注射液1 mg/kg體重；對于包塊進行治療時，穿刺針應(yīng)置入血流豐富區(qū)域，注入甲氨蝶呤劑量與上述方法相同，在操作中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征的變化情況。3 d后進行陰道彩超及血HCG的復(fù)查，當(dāng)血HCG在5U/L左右時為正常，當(dāng)血HCG降低程度≥50%，應(yīng)定期進行超聲復(fù)查及血HCG檢測；當(dāng)血HCG降低程度<50%時，應(yīng)經(jīng)超聲陰道予以清宮術(shù)，術(shù)后應(yīng)定期進行超聲及血HCG的復(fù)查。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)均通過SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理分析，計量資料采用（x±s）表示，經(jīng)t檢驗，計數(shù)資料以χ2檢驗，P<0.05顯示差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1彩超圖像特征 47例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮切口妊娠孕婦經(jīng)彩色多普勒檢測，均與病理結(jié)果保持一致，可分成三種類型：①早早孕型：4例，彩超檢查子宮中無顯著孕囊影像，孕囊中無完整結(jié)構(gòu)，無胚芽及卵黃囊。孕囊直徑較小，通常小于10 mm。原剖宮產(chǎn)切口瘢痕處存在疑似孕囊回聲，難以與子宮瘢痕陰影進行準(zhǔn)確鑒別。本文瘢痕妊娠患者經(jīng)檢查均發(fā)現(xiàn)子宮原手術(shù)切口部位并無較為清楚的肌肉層次，其厚度變薄，且無充足的血流狀態(tài)等。②胚囊型：22例，經(jīng)彩超檢查，在原剖宮產(chǎn)切口瘢痕位置能夠觀察到顯著的孕囊，而且會觀察到部分孕囊前壁延伸至瘢痕內(nèi)部。孕囊結(jié)構(gòu)也并不完整，內(nèi)部未出現(xiàn)胚芽、卵黃囊。孕囊直徑較大，經(jīng)彩超檢測直徑大于10mm。瘢痕子宮處保持著較為充足的血流狀態(tài)，偶有滋養(yǎng)層血流頻譜的出現(xiàn)。③不均質(zhì)包塊型：16例，經(jīng)彩超檢查可知，子宮普遍體積擴大，原剖宮產(chǎn)切口瘢痕位置可觀察到不均質(zhì)包塊，內(nèi)部回聲不均勻。

2.2治療結(jié)果 47例患者應(yīng)用穿刺注藥治療，病灶長徑在治療前后分別為（3.16±0.95）、（3.03±1.16）cm，病灶寬徑在治療前后分別為（2.26±0.75）、（2.10±0.79）cm，子宮前壁下段肌層厚度在治療前后分別為（3.69±0.96）、（7.09±1.72）cm，RI在治療前后分別為（0.43±0.09）、（0.68±0.15）。由以上數(shù)據(jù)可知，病灶長徑、寬徑在治療前后無顯著變化，對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后子宮前壁下段肌層厚度顯著增加，與治療前比較有明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），患者病灶與周圍肌層回聲明顯下降，病灶周圍血流信號顯著降低，RI值與治療前比較顯著提高，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）?；颊咧委熀蠼?jīng)多次復(fù)查顯示孕囊緩慢縮小，最至完全消失，周圍子宮肌層厚度緩慢增加，血流信號顯著降低，血HCG逐漸恢復(fù)到正常范圍。

3 討論

瘢痕妊娠是指有過剖宮產(chǎn)史女性再次妊娠時，胚胎異常著床在子宮的剖宮產(chǎn)瘢痕上，是一種罕見但異常兇險的產(chǎn)科急診，是異位妊娠的一種。此妊娠為剖宮產(chǎn)的一種遠期并發(fā)癥，近些年來其發(fā)生率具有越來越高的趨勢，此疾病的病理學(xué)原因并不明確，極有可能與多種手術(shù)因素具有相關(guān)性[4]，例如間質(zhì)虹膜受破壞、切口縫合錯位以及多次人流等，對患者生命安全造成嚴(yán)重的威脅，有導(dǎo)致子宮破裂、陰道大出血等致命性疾病的發(fā)生。

在臨床中，超聲檢查對于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠具有重要的影像學(xué)檢查作用，特別是經(jīng)陰道彩色多普勒超聲，能夠較為清楚的觀察到瘢痕處形成的孕囊或包塊，可有效確定病灶與子宮下段切口瘢痕間的關(guān)系，可清楚觀察到病灶與子宮漿膜層的距離、子宮肌層厚度，多普勒血流成像能夠有效評估病灶及其周圍組織的血液供應(yīng)情況，且與血HCG檢測相結(jié)合，對應(yīng)此疾病具有較高的診斷價值。

Jurkovic等的瘢痕妊娠超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)為：子宮腔內(nèi)無明顯的孕囊影像；宮頸管內(nèi)無明顯的孕囊影像；超聲明確可見孕囊出現(xiàn)于剖宮產(chǎn)所致的瘢痕處；孕囊所處的子宮瘢痕處肌層明顯較薄[5]。在本文研究中，早早孕型為4例，胚囊型為22例，不均質(zhì)包塊型為16例，其檢查到的影像學(xué)特征均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。通過彩超血流影像圖觀察，患者子宮腔內(nèi)均無比較明顯的孕囊，而且肌層瘢痕處會出現(xiàn)不同大小的胚囊或回聲表現(xiàn)為不均質(zhì)的包塊狀物質(zhì)。通過血流灌注的觀察，包塊內(nèi)部及其周圍均存在豐富的血流灌注。經(jīng)多普勒檢查可對患者實施個性化治療，制定最佳治療方案。研究中患者經(jīng)穿刺注藥治療后，病灶長徑、寬徑在治療前后無顯著變化，對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后子宮前壁下段肌層厚度顯著增加，RI值顯著提高，整體治療效果明顯。

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲能夠清楚觀察到孕囊或包塊的大小、位置、范圍和內(nèi)部回聲，可明確測量病灶外緣與子宮前壁漿膜間的肌層厚度，確定病灶內(nèi)部和周圍血液供應(yīng)情況，利于治療方案的準(zhǔn)確制訂及療效評估，而且經(jīng)超聲引導(dǎo)，可對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的病灶進行穿刺注藥治療，特別是對孕囊具有明顯治療效果。總之，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的診斷及治療具有明顯價值，值得臨床應(yīng)用推廣。

參考文獻：

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編輯/成森