張小兵+張萬宇+盧強(qiáng)+唐世龍+陳展輝

[摘要]目的 研究經(jīng)乳暈入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺良性疾病的效果及安全性。方法 將2014年6月～2016年6月我院普外科收治的62例甲狀腺良性疾病患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各31例，對(duì)照組患者行開放性甲狀腺手術(shù)，觀察組患者行經(jīng)乳暈入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)。比較兩組患者臨床病理生理參數(shù)、術(shù)后VAS疼痛、NSS美容滿意度評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時(shí)間[（70.5±11.8）min]、術(shù)中出血量[（41.2±16.5）ml]、術(shù)后引流時(shí)間[（1.5±0.4）d]、術(shù)后引流量[（71.8±10.9）ml]及住院時(shí)間[（5.1±0.6）d]均顯著低于對(duì)照組的（94.9±10.3）min、（73.6±11.8）ml、（2.8±0.9）d、（103.9±11.5）ml及（8.3±1.7）d（t=8.6735，8.8930，7.2699，11.2797，9.7506；P<0.01）。術(shù)后6、12、24 h觀察組患者VAS疼痛評(píng)分分別為（4.13±0.95）、（3.27±0.71）、（5.29±0.88）分，均顯著低于對(duì)照組的（5.28±0.73）、（4.61±0.85）、（3.73±0.94）分（t=5.3443，6.7365，4.9294；P<0.01）；術(shù)后1、3個(gè)月觀察組患者切口瘢痕NSS滿意度評(píng)分分別為（8.37±1.15）、（7.21±1.39）分，均顯著高于對(duì)照組的（4.16±1.03）、（3.85±1.70）分（t=15.1832，8.5193；P<0.01）；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%，對(duì)照組為16.1%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.5193，P>0.05）。結(jié)論 經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺良性疾病創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、效果滿意、美容效果好。

[關(guān)鍵詞]甲狀腺疾??；乳暈入路；腔鏡甲狀腺手術(shù)；開放手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R653 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）01（b）-0042-04

甲狀腺部位的良性腫物包括甲狀腺囊腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺腺瘤等，雖然不會(huì)危及生命，但會(huì)對(duì)患者呼吸、吞咽及聲音造成一定影響，臨床上首選手術(shù)治療[1-2]。傳統(tǒng)開放性甲狀腺切除術(shù)療效確切，但是手術(shù)切口大、術(shù)后瘢痕明顯，給患者尤其是女性患者帶來較大痛苦，依從性較差[3]。腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)手段，具有切口隱蔽、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，能在確保手術(shù)效果的基礎(chǔ)上顯著提升美觀度，被越來越多的患者所接受[4]。本研究旨在探討經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺良性疾病的效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2014年6月～2016年6月收治的62例良性甲狀腺疾病患者，查體可觸及甲狀腺腫大，術(shù)前行頸部彩超、CT檢查，證實(shí)為甲狀腺單側(cè)或雙側(cè)占位，直徑≤5 cm，患者術(shù)前甲狀腺功能正常，術(shù)中快速冰凍及術(shù)后病理證實(shí)為良性病變；除外：孕期或哺乳期患者、惡性腫瘤、既往頸部手術(shù)史、嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病或血液系統(tǒng)疾病者、嚴(yán)重心肺腎功能障礙不能耐受手術(shù)者、甲狀腺癌家族史及放療史者。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各31例。觀察組中，男5例，女26例；年齡17～61歲，平均（45.1±6.2）歲；體重44～81 kg，平均（58.2±4.7）kg；腫塊直徑1.5～4.7 cm，平均（2.6±1.3）cm；單側(cè)腫塊12例，雙側(cè)腫塊19例；組織學(xué)類型：甲狀腺囊腫7例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫13例，甲狀腺腺瘤11例。對(duì)照組中，男7例，女24例，年齡18～65歲，平均（44.9±5.6）歲；體重41～79 kg，平均（57.5±4.2）kg；腫塊直徑1.3～4.9 cm，平均（2.7±1.1）cm；單側(cè)腫塊10例，雙側(cè)腫塊21例；組織學(xué)類型：甲狀腺囊腫5例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫12例，甲狀腺腺瘤14例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

所有患者均行氣管插管全身麻醉，取仰臥位，肩頸部墊軟枕使頭頸部稍高于身體，充分后仰。

觀察組患者行經(jīng)乳暈入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù)，具體操作為：患者兩腿分開，操作人員位于患者兩腿之間，助手位于患者兩側(cè)。將0.5 mg腎上腺素加入300 ml生理鹽水中，以50 ml注射器抽取液體在患者乳暈及胸鎖乳突肌內(nèi)緣預(yù)造空間區(qū)皮下注射。在右乳暈內(nèi)側(cè)做10 mm弧形切口為觀察孔，用無損傷穿刺分離棒分離頸闊肌與頸深筋膜，建立置管通道和空間，置入10 mm套管針及30°腹腔鏡，注入氣體，形成壓力為6～8 mmHg的頸前氣腔；在左右乳暈外緣分別做深達(dá)筋膜淺層的5mm弧形切口為操作孔，分別置入5 mm套管針，插入超聲刀和抓持器械。用無損抓鉗沿胸骨上窩經(jīng)頸闊肌深面分離至甲狀軟骨下緣，兩側(cè)分離至胸鎖乳突肌內(nèi)緣，以超聲刀切開頸白線及甲狀腺外科被膜，牽拉頸前肌，必要時(shí)橫斷部分帶狀肌，充分暴露甲狀腺，擴(kuò)大操作空間，分離甲狀腺前方、下極和外側(cè)面。對(duì)于單個(gè)表淺的甲狀腺結(jié)節(jié)，以超聲刀行腫塊切除術(shù)；對(duì)于位置較深的結(jié)節(jié)或多發(fā)性結(jié)節(jié)行甲狀腺部分、大部分或次全切除術(shù)，先切斷甲狀腺下動(dòng)靜脈，從下外側(cè)向上游離甲狀腺后切斷甲狀腺中靜脈，最后向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)甲狀腺切斷上動(dòng)靜脈，保留少量背側(cè)腺體組織，術(shù)中注意探查并遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)，將標(biāo)本從觀察孔取出送冰凍。病理顯示為良性病變后術(shù)區(qū)徹底止血，以生理鹽水沖洗創(chuàng)面，退出腔鏡，置入1根19號(hào)引流管，負(fù)壓盡可能排除腔內(nèi)CO2，關(guān)閉殘腔，逐層縫合。

對(duì)照組患者行開放性甲狀腺切除術(shù)，具體操作為：常規(guī)消毒鋪巾，在胸骨上凹>2 cm處沿皮紋行長5～9 cm領(lǐng)式切口，依次分離皮瓣、前淺肌群，達(dá)外科被膜，切開假被膜，充分暴露甲狀腺。根據(jù)具體病變行甲狀腺部分、大部分或次全切除術(shù)，留置引流管。

1.3臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1臨床病理生理參數(shù) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間及引流量及住院時(shí)間。

1.3.2采用視覺模擬評(píng)分法（VAS） 評(píng)估患者術(shù)后疼痛程度，最高為10分，最低為0分，得分越高代表疼痛程度越高，記錄兩組患者術(shù)后6、12、24 h VAS疼痛評(píng)分的變化情況；采用數(shù)字評(píng)分系統(tǒng)（NSS）評(píng)估患者術(shù)后美容滿意度，最高為10分，最低位0分，得分越高代表滿意度越高，記錄患者術(shù)后1、3個(gè)月對(duì)切口瘢痕的美觀滿意度評(píng)分。

1.3.3并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄兩組患者術(shù)后肺炎、皮下氣腫、皮下淤斑、聲嘶、甲狀腺功能減退、切口脂肪液化及淋巴漏等情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后引流量及住院時(shí)間均較對(duì)照組顯著降低（P<0.01）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后VAS及NSS評(píng)分的比較

術(shù)后6、12、24 h觀察組患者VAS疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P<0.01），術(shù)后1、3個(gè)月觀察組患者切口瘢痕NSS滿意度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P<0.01）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%，與對(duì)照組的16.1%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

甲狀腺良性疾病主要包括甲狀腺囊腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺腺瘤，手術(shù)是主要的治療手段。傳統(tǒng)開放性甲狀腺手術(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，可在直視下到達(dá)病變區(qū)域，能徹底切除病灶，具有良好療效，但由于手術(shù)需做頸前切口，患者術(shù)后會(huì)遺留永久瘢痕，不僅影響美觀，也對(duì)患者生活質(zhì)量帶來較大影響，因此許多患者尤其是女性患者所不能接受[5-7]。

隨著患者對(duì)手術(shù)要求的提高和外科技術(shù)的發(fā)展，腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)操作得到逐步推廣，其可在治療疾病的基礎(chǔ)上兼顧術(shù)后美容，更容易被患者接受。經(jīng)乳暈入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)可適用于直徑≤5 cm的甲狀腺良性腫物的切除[8-9]。本研究表明觀察組患者術(shù)后疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組，而對(duì)術(shù)后滿意度顯著優(yōu)于對(duì)照組，這是因?yàn)榻?jīng)乳暈入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)不破壞頸部皮膚，還可利用乳暈色澤掩蓋手術(shù)瘢痕，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美容效果好的特點(diǎn)。超聲刀具有分離、切割及電凝等多種作用，可減少術(shù)中更換器械麻煩，縮短手術(shù)時(shí)間；同時(shí)可減少術(shù)中縫扎及結(jié)扎的操作，不會(huì)產(chǎn)生煙霧模糊鏡頭的問題，配合電視放大系統(tǒng)可獲得清晰的手術(shù)視野，能清晰地辨別神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)，顯著減少對(duì)組織的損傷和術(shù)中出血，提高了手術(shù)安全性[10-13]。這與本研究結(jié)果中觀察組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組相吻合。但腔鏡手術(shù)觀察孔和操作孔遠(yuǎn)離病灶，技術(shù)要求相對(duì)較高，在操作中應(yīng)注意以下事項(xiàng)：①手術(shù)應(yīng)建立良好的操作空間。甲狀腺部位無天然腔隙，不能充分暴露術(shù)野，因此腔鏡手術(shù)除正確分離組織外，還應(yīng)用使用腎上腺素生理鹽水皮下浸潤注射，收縮血管組織，建立操作空間[14-15]。②防止術(shù)后淤血。由于手術(shù)游離皮瓣范圍較廣，應(yīng)特別注意正確分離組織層次，避免脂肪層破壞過多；超聲刀振動(dòng)波產(chǎn)生的熱量可損傷周圍正常組織，因此使用超聲刀一定要短促，切忌盲目使用鈦夾止血，術(shù)后放置引流及適當(dāng)加壓止血[16]。③避免傷及神經(jīng)。操作中應(yīng)保證分離層次正確，緊貼甲狀腺真被膜，常規(guī)不顯露喉返神經(jīng)，避免術(shù)中過度牽拉甲狀腺，切斷血管和腺體時(shí)可采用慢凝防止出血。④預(yù)防皮下氣腫。控制CO2壓力在6～8 mmHg，手術(shù)結(jié)束后盡量排出頸前胸壁的CO2，盡量縮短手術(shù)時(shí)間[17]。本研究中觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種手術(shù)方式均具有較高的安全性。

綜上所述，筆者認(rèn)為經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺良性疾病創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、效果滿意、美容效果好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-11-26 本文編輯：方菊花）