宋 靜，徐錦程，張曉筱，營 秀，章珍珍，葉 嵐

（1．蚌埠醫(yī)學院，安徽 蚌埠 233030；2．蚌埠醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，安徽 蚌埠 233030）

系統(tǒng)評價無機三氧化復(fù)合物用于牙髓切斷術(shù)的臨床療效

宋 靜1，徐錦程2，張曉筱1，營 秀1，章珍珍1，葉 嵐1

（1．蚌埠醫(yī)學院，安徽 蚌埠 233030；2．蚌埠醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，安徽 蚌埠 233030）

目的 系統(tǒng)評價無機三氧化復(fù)合物（MTA）用于牙髓切斷術(shù)的臨床療效。方法 計算機檢索PubMed、The Cochrane Library、EMBASE、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫（WanFang），同時追溯納入研究的參考文獻。查找國內(nèi)外發(fā)表的關(guān)于無機三氧化復(fù)合物（MTA）用于牙髓切斷術(shù)的臨床隨機對照試驗（RCT），檢索時限均為從建庫至2016年10月20日。根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價的方法，由兩位研究者根據(jù)納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的方法學質(zhì)量后，采用RevMan5．3軟件進行Meta分析。結(jié)果 共納入29個研究，其中15個研究作用于乳牙，14個研究作用于年輕恒牙。Meta分析結(jié)果顯示，與甲醛甲酚（FC）、氫氧化鈣（CH）相比，MTA可提高乳磨牙牙髓切斷術(shù)的成功率（P＜0．05）。與氫氧化鈣（CH）相比，MTA可提高年輕恒牙牙髓切斷術(shù)的成功率（P＜0．05）。結(jié)論 MTA作為一種新型的蓋髓劑，與FC、CH相比，可提高乳磨牙牙髓切斷術(shù)的成功率。MTA用于年輕恒牙牙髓切斷術(shù)的成功率高于CH，在臨床應(yīng)用中有一定優(yōu)勢。

無機三氧化復(fù)合物；牙髓切斷術(shù)；系統(tǒng)評價；Meta分析

牙髓切斷術(shù)是一種除去炎癥牙髓組織，以蓋髓劑覆蓋于牙髓斷面，保存未感染根髓組織的治療方法。對于牙髓切斷術(shù)而言，目前面臨著無菌操作困難以及蓋髓劑不理想等問題。牙髓切斷術(shù)能保留根部正常的牙髓組織，誘導牙根繼續(xù)發(fā)育，使根尖閉合直到牙根發(fā)育完成。使牙髓保留治療成功的關(guān)鍵因素是使用性能良好的蓋髓劑，好的蓋髓劑有較強的殺菌或抑菌作用，與牙髓組織具有較好的生物相容性，能促進牙髓組織修復(fù)再生。

甲醛甲酚（FC）是口腔科應(yīng)用較多的一種材料，但FC的應(yīng)用會刺激根尖周、牙周組織，還可能導致根尖周、牙周組織發(fā)生免疫學反應(yīng)，因此在牙髓切斷術(shù)上FC已逐漸被其他生物相容性更好的藥物取代，包括戊二醛、凍干骨、硫酸亞鐵等，但這些替代藥物均未被牙科醫(yī)生廣泛使用。氫氧化鈣（Calcium Hydroxide，CH）具有強堿性、抗菌性和抑菌性，可誘導牙本質(zhì)形成，被廣泛用于牙髓治療中。但在牙髓切斷術(shù)的應(yīng)用中，因其對牙本質(zhì)沒有粘結(jié)性，會快速溶解于組織液等特性造成治療失敗的病例較多[1]。

無機三氧化復(fù)合物（MTA）是1993年由Lee首次報道，1998年獲美國食品和藥物管理局（FDA）許可應(yīng)用于臨床的一種牙髓治療材料，由多種親水氧化礦物質(zhì)混合而成，主要成分為由硅酸三鈣、硅酸二鈣、鋁酸三鈣、鋁酸四鈣以及少量無機氧化物如三氧化二鉍等組成的粉末，具有良好的密閉性、生物相容性、誘導成骨性和X線阻射性而作為蓋髓劑，可用于直接蓋髓術(shù)、活髓切斷術(shù)、根尖誘導成形術(shù)、根管側(cè)穿修補、根尖倒充填、髓室底穿孔修補等多個治療領(lǐng)域[2]。

為進一步客觀評價MTA的臨床療效，本研究采用系統(tǒng)評價的方法評價國內(nèi)外有關(guān)MTA應(yīng)用于牙髓切斷術(shù)的臨床實驗，對MTA在牙髓切斷術(shù)中的應(yīng)用進行全面評價，以期為牙髓切斷術(shù)中蓋髓劑的應(yīng)用提供更可靠的循證醫(yī)學證據(jù)，現(xiàn)介紹如下。

1 材料與方法

1.1.1 納入標準（1）研究類型：隨機對照試驗（Randomized Controlled Trials，RCT），無論是否采用盲法，語種不限。（2）研究對象：根尖未發(fā)育完成，因齲源性、外傷性或機械性露髓需要進行牙髓切斷術(shù)的成人或兒童（恒牙或乳牙齲齒），其種族、國籍、性別不限，術(shù)后隨訪時間至少為6個月。（3）干預(yù)措施：實驗組以MTA作為蓋髓劑，對照組以FC或CH作為蓋髓劑。（4）結(jié)局指標：成功：術(shù)后預(yù)后良好，患牙無自覺癥狀，牙冠色澤正常，牙髓有活力，叩診沒有不適，牙齒沒有松動，X線檢查牙髓斷面有牙本質(zhì)鈣化橋或鈣化物形成，牙根無內(nèi)外病理性吸收，無異常根管鈣化，無根尖周病變，牙根繼續(xù)發(fā)育。失?。阂陨先魏我豁棽环蟿t為失敗。

1.1.2 排除標準（1）綜述、動物實驗、會議報告、無相關(guān)對照研究、講座等文獻；（2）研究對象的失訪率≥20%；（3）對數(shù)據(jù)的分析不完整。

1.2 檢索策略

以“牙髓切斷術(shù)”“直接蓋髓術(shù)”“MTA”“無機三氧化復(fù)合物”為檢索詞，檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（1994年—2016年10月）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（1978年—2016年10月）、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（1989年—2016年10月）、數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫（1997年—2016年10月）；英文數(shù)據(jù)庫以“Pulpotomy”“Dental pulp exposure”“Pulp therapy”“Dental pulp capping”“Mineral trioxide aggregate”“MTA”為檢索詞，檢索PubMed（1966年—2016年10月）、The Cochrane Library（2016年第10期）、EMBASE（1974年—2016年10月）。所有檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫調(diào)整，檢索策略通過多次預(yù)檢索后確定。另外，補充利用Google scholar、Medical martix等搜索引擎在互聯(lián)網(wǎng)上查找國內(nèi)外已發(fā)表關(guān)于MTA用于牙髓切斷的療效的臨床隨機對照研究，同時從已納入文獻的參考文獻中進行追查，與本領(lǐng)域的專家、通訊作者等聯(lián)系，以獲取以上檢索未發(fā)現(xiàn)的相關(guān)信息，文獻檢索無語種限制。

1.3 文獻篩選

由兩名評價員按照預(yù)先制訂的納入與排除標準獨立篩選文獻，并互相核對，如有不同意見可討論解決，必要時需與第三位評價員討論協(xié)商決定，并按照自制的資料提取表提取如下內(nèi)容：一般資料：題目、發(fā)表年份、第一作者姓名和出處；研究特征：研究對象的一般特征、各組對象的基線、干預(yù)方法。

1.4 納入研究的質(zhì)量評價

依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.3提供的評價標準進行質(zhì)量評價，評價內(nèi)容包括：（1）隨機序列如何產(chǎn)生；（2）分配方案是否隱藏；（3）是否采用盲法；（4）結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性（有無失訪和ITT分析）；（5）選擇性報告研究結(jié)果；（6）其他偏倚來源等。

大米淀粉（直鏈淀粉含量為28.9%的大米淀粉命名為 YF；直鏈淀粉含量為 17.5%的大米淀粉命名為YJ），來自廣東省農(nóng)科院；豬胰酶和葡萄糖苷酶：購自美國Sigma-Aldrich公司；葡萄糖氧化酶-過氧化物酶試劑盒：購自愛爾蘭Megazyme公司；氫氧化鈉：分析純，購自天津市百世化工有限公司；無水乙醇：分析純，購自天津化學試劑廠。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3統(tǒng)計軟件進行Meta分析。Meta分析的檢驗水準為α=0.05。本研究納入的結(jié)果測量指標均為計數(shù)資料，采用比值比（OR）及其95%可信區(qū)間（CI）為療效分析統(tǒng)計量。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗，若納入研究無統(tǒng)計學異質(zhì)性時（P＞0.10，I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，若納入研究存在統(tǒng)計學異質(zhì)性時（P＜0.10，I2＞50%），分析其異質(zhì)性來源，對可能導致異質(zhì)性的因素進行亞組分析。若各研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性或差異無臨床意義時，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，并謹慎解釋研究結(jié)果。如果數(shù)據(jù)無法合并，則采用描述性分析。必要時采用敏感性分析檢驗結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索

初檢出153篇文獻，經(jīng)逐層篩選后，最終納入 29篇[3－31]，共3 722顆患牙（1個研究[15]的數(shù)據(jù)分別統(tǒng)計）。其中15個研究作用于乳牙，里面有1個研究[15]對MTA、FC及CH都做了對比，分別提取資料。作用于乳牙的研究中，MTA對比FC有13個研究[3－15]，MTA對比CH有3個研究[15－17]。另外14個研究[18－31]作用于年輕恒牙，均為MTA對比CH的研究。

2.2 納入研究的一般情況和質(zhì)量評價（見表1）

2.3 Meta分析

2.3.1 MTA與FC應(yīng)用于乳磨牙牙髓切斷術(shù)成功率的比較13個研究[3－15]報道了MTA與FC應(yīng)用于乳磨牙牙髓切斷術(shù)的成功率。各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=0.47，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果表明，與FC相比，MTA可提高乳磨牙牙髓切斷術(shù)的成功率（P＜0.05），見圖1。

圖1 MTA和FC應(yīng)用于乳磨牙牙髓切斷術(shù)的成功率

2.3.2 MTA與CH應(yīng)用于乳磨牙牙髓切斷術(shù)成功率的比較 3個研究[15－17]比較了MTA和CH應(yīng)用于乳磨牙牙髓切斷術(shù)的成功率。各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=0.37，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，與CH相比，MTA可提高乳磨牙牙髓切斷術(shù)的成功率（P＜0.05），見圖2。

表1 納入研究的一般情況和質(zhì)量評價

圖2 MTA和CH應(yīng)用于乳磨牙牙髓切斷術(shù)的成功率

2.3.3 MTA與CH應(yīng)用于年輕恒牙牙髓切斷術(shù)成功率的比較14個研究[18－31]報道了MTA與CH應(yīng)用于年輕恒牙牙髓切斷術(shù)的成功率。各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=0.98，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果表明，與CH相比，MTA可提高年輕恒牙牙髓切斷術(shù)的成功率（P＜0.05），見圖3。

圖3 MTA和CH應(yīng)用于年輕恒牙牙髓切斷術(shù)的成功率

3 討論

隨著口腔診斷治療技術(shù)的不斷發(fā)展進步，人們越來越重視對牙齒的保存治療。牙髓切斷術(shù)最大的優(yōu)點就是保留了根尖牙髓的活性，使牙齒能夠更好地發(fā)揮功能，促使牙根繼續(xù)發(fā)育完成，在牙齒的保存治療中有著廣闊的發(fā)展前景，目前牙髓切斷術(shù)面臨的最大問題就是需要繼續(xù)改進蓋髓材料。

臨床上甲醛甲酚及氫氧化鈣在具有其優(yōu)點的同時還存在許多問題，并不是理想的蓋髓材料。甲醛甲酚對牙髓組織的作用原理是藥物與牙髓斷面接觸區(qū)會產(chǎn)生凝固性壞死、纖維化，壞死層下方的牙髓組織有輕度炎癥性反應(yīng)，而其根尖部的牙髓仍保持活力，但有的炎癥反應(yīng)可持續(xù)存在并能滲入根髓深部，如果藥物效果較強，整個根髓有可能被固化，容易造成牙根內(nèi)吸收或牙根病理性吸收。氫氧化鈣主要是通過強堿性中和炎癥所產(chǎn)生的酸性產(chǎn)物，有利于消除炎癥和減輕疼痛。氫氧化鈣在形成牙本質(zhì)橋的過程中可作為一種誘導劑，激活成牙本質(zhì)細胞堿性磷酸酶而促進硬組織的形成和牙髓修復(fù)，但是其強堿性有可能導致與之接觸的活髓組織變性和表面壞死，具有較強的細胞毒性。氫氧化鈣誘導牙髓組織中的未分化間充質(zhì)細胞分化為成牙本質(zhì)細胞，但形成的鈣化橋有很多孔隙可能會造成細菌的邊緣性滲漏，發(fā)生牙根吸收，導致治療失敗。

MTA是一種新型的具有良好的密閉性、生物相容性、X線阻射性和誘導成骨性的牙髓治療材料，可良好地封閉牙髓與外部環(huán)境的交通，并可防止細菌的邊緣微滲漏，促進愈合，而且不受濕潤環(huán)境的影響，還具有促進牙體硬組織修復(fù)再生和厚且均一牙本質(zhì)橋形成的特點。對于齲源性或外傷意外露髓的乳牙或年輕恒牙，MTA是一種理想的蓋髓材料，其用于牙髓切斷術(shù)，可明顯提高牙髓保存的成功率，并且降低牙根內(nèi)吸收及根尖病變等并發(fā)癥的發(fā)生。

另外，本研究存在一定的缺點：（1）納入研究的文獻質(zhì)量不高，只有少部分文獻對隨機方法進行了描述，對隨機分配的隱藏情況和盲法不清楚，勢必會導致一定的選擇、測量或?qū)嵤┢校绊懥私Y(jié)果的可靠性；（2）因為牙齒存在于口腔環(huán)境中，而口腔環(huán)境伴有一定的唾液污染，牙髓切斷術(shù)對于無菌操作又要求嚴格，各個研究中對于無菌操作的要求是否嚴格以及是否使用橡皮障進行術(shù)區(qū)隔離，可能會對Meta分析結(jié)果造成不同的影響；（3）牙齒治療時的根尖發(fā)育情況也會影響治療結(jié)果，大部分文獻均沒有對術(shù)前根尖發(fā)育情況進行評估；（4）因為醫(yī)生在術(shù)前了解不同種類材料操作性能的不同，故隨機對照研究中隱藏及雙盲不好實現(xiàn)。

本系統(tǒng)評價結(jié)果顯示：MTA與FC、CH相比，可提高乳磨牙牙髓切斷術(shù)的成功率（P＜0.05）。MTA與CH相比，可提高年輕恒牙牙髓切斷術(shù)的成功率（P＜0.05）。在有條件的情況下，可以選擇MTA作為牙髓切斷術(shù)的蓋髓劑。本研究由于納入的文獻存在一定的偏倚，故今后需要進行更多、更好、更高質(zhì)量的研究，以得出更可靠的結(jié)論。

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B

1671－1246（2017）04－0094－04

蚌埠醫(yī)學院自然科學研究基金資助項目（BYKY1643）