張曉慧，袁 景，孫效虎，左友玲，陳 萍，徐士奇，孫淑華，解 燕

（慶陽市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽 745000）

多模式鎮(zhèn)痛方法在圍手術(shù)期應(yīng)用于人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果觀察

張曉慧，袁 景，孫效虎，左友玲，陳 萍，徐士奇，孫淑華，解 燕

（慶陽市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽 745000）

目的 觀察多模式鎮(zhèn)痛方法應(yīng)用于人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果，以期制訂更完善的護(hù)理措施。方法 將2012年1月至2016年1月我科收治的84例行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者隨機(jī)分為觀察組（采用多模式鎮(zhèn)痛方法）和對照組（采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛），對兩組術(shù)后靜息及活動時的疼痛評分、關(guān)節(jié)活動度、康復(fù)鍛煉方案完成情況及康復(fù)效果滿意度進(jìn)行比較分析。結(jié)果 兩組患者術(shù)后各時間點靜息及術(shù)后24小時、48小時、72小時活動時VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），且觀察組低于對照組。術(shù)后兩組膝關(guān)節(jié)主動活動度、被動活動度都有所改善（P＜0．05），但觀察組明顯優(yōu)于對照組（P＜0．05）。觀察組康復(fù)方案完成情況優(yōu)于對照組（P＜0．05），且觀察組對康復(fù)效果的評價高于對照組（P＜0．05）。結(jié)論 對行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者在圍手術(shù)期采用多模式鎮(zhèn)痛方法，能有效完成康復(fù)方案，保證膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，獲得理想的手術(shù)效果。

圍手術(shù)期；多模式鎮(zhèn)痛方法；人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）用于治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病，其目的在于治療患病關(guān)節(jié)造成的疼痛、矯正膝關(guān)節(jié)畸形、改善患膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，從而系統(tǒng)提高患者的生活質(zhì)量。TKA術(shù)后早期、系統(tǒng)、有效的康復(fù)鍛煉是重建膝關(guān)節(jié)活動度、有效減少并發(fā)癥、保證手術(shù)效果的重要環(huán)節(jié)[1]?？祻?fù)鍛煉最重要的特點是患者必須積極參加，其訓(xùn)練效果與患者的主觀努力緊密相關(guān)。由于TKA術(shù)中創(chuàng)傷較大，術(shù)后會帶來較嚴(yán)重的疼痛，因此很多患者會因術(shù)后疼痛而拒絕康復(fù)鍛煉。如果不能有效控制術(shù)后疼痛，就很難保證患者術(shù)后主動進(jìn)行早期的康復(fù)鍛煉。多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合不同的鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛方式，對疼痛進(jìn)行干預(yù)，使不同藥物的藥效產(chǎn)生協(xié)同作用并使每種藥物使用劑量最小化，且產(chǎn)生最大效應(yīng)，以發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[2]。因此，我們比較了多模式鎮(zhèn)痛與硬膜外自控鎮(zhèn)痛的效果及對患者康復(fù)效果的影響，以便更好地促進(jìn)TKA患者的康復(fù)，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇2012年1月至2016年1月?lián)衿谛袉蝹?cè)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者84例，全部為骨關(guān)節(jié)炎患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為兩組：觀察組42例，其中男18例，女24例，年齡53～78歲，平均（64．29±11．34）歲；對照組42例，其中男21例，女21例，年齡52～75歲，平均（62．19±11．34）歲。兩組患者年齡及性別構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 鎮(zhèn)痛方法 兩組入院后均進(jìn)行健康教育及術(shù)前指導(dǎo)，教會患者應(yīng)用量化工具評估疼痛度。指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)術(shù)后康復(fù)鍛煉的方法，同時對患者家屬進(jìn)行相應(yīng)宣教，使其在患者康復(fù)鍛煉和疼痛治療時給予患者一定幫助。

（1）觀察組：①患者入院后除常規(guī)進(jìn)行健康宣教外，還進(jìn)行疼痛治療理念的宣教，讓患者明白預(yù)防性鎮(zhèn)痛用藥量小，鎮(zhèn)痛效果好，可起到事半功倍的效果，且24小時總用藥量也比疼痛時用藥劑量小[3]。向患者講明術(shù)后的保護(hù)性鎮(zhèn)痛可達(dá)到相對無痛的效果，使其在充分了解手術(shù)方式及術(shù)后康復(fù)鍛煉方法的基礎(chǔ)上樹立術(shù)后“無痛”康復(fù)的信心。②采用多模式鎮(zhèn)痛方法，即術(shù)前12小時口服萘丁美酮膠囊，一次1．0 g；術(shù)前1小時肌肉注射高烏甲素4 mg；術(shù)中在關(guān)節(jié)周圍注射“雞尾酒”鎮(zhèn)痛液（包括羅哌卡因200 mg、腎上腺素5 mg、曲安奈德5 mg，加入0．9%氯化鈉注射液混合至100 ml）。置入假體前，在膝關(guān)節(jié)后和內(nèi)外側(cè)副韌帶起止點注入30 ml“雞尾酒”鎮(zhèn)痛液；假體裝配后等待骨水泥凝固時，在股四頭肌的髕韌帶組織內(nèi)注入30 ml“雞尾酒”鎮(zhèn)痛液，縫合傷口，留置引流管，棉墊加壓包扎。術(shù)后當(dāng)天至術(shù)后第五天，每天口服萘丁美酮膠囊，一次1．0 g，一日2次，第六天改為一次1．0 g，一日1次，連續(xù)服用8天，術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵至藥物用完，持續(xù)冰療72小時。③光子治療儀利用特定光波的光子激活人體自身的代謝機(jī)能，產(chǎn)生一系列復(fù)雜的生物效應(yīng)，用于消炎、鎮(zhèn)痛，有促進(jìn)肉芽組織生長、傷口愈合的作用。術(shù)后24小時康復(fù)鍛煉開始前應(yīng)用光子治療儀鎮(zhèn)痛，每次將治療儀對準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)照射1分鐘，一日3次。

（2）對照組采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛，患者術(shù)前不應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后用自控鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后48小時拔除鎮(zhèn)痛泵，拔除鎮(zhèn)痛泵后開始口服萘丁美酮膠囊至術(shù)后第七天，一次1．0 g，每日2次，同時術(shù)后冰療72小時。

1.2.2 康復(fù)鍛煉方法 兩組采取同樣的康復(fù)鍛煉方法：（1）手術(shù)當(dāng)天不做膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動運動，鼓勵主動鍛煉。麻醉清醒后即做踝泵練習(xí)，5分鐘/次，4～6次/天。（2）術(shù)后第一天進(jìn)行股四頭肌等長收縮鍛煉，大于300次/天；患肢重力練習(xí)，患者先坐于床沿，借助重力使膝關(guān)節(jié)自然下垂，再由護(hù)士輔助伸直，30分鐘/次，2次/天。（3）術(shù)后第二天，患者坐于床沿，雙膝關(guān)節(jié)自然下垂，健肢在下，患肢在上，以健肢帶動患肢，行膝關(guān)節(jié)主動伸屈練習(xí)，30分鐘/次，2次/天；臥床時加強(qiáng)踝泵及股四頭肌等長收縮鍛煉。（4）術(shù)后第三天進(jìn)行直抬腿練習(xí)，仰臥位，盡可能伸直膝關(guān)節(jié)，直腿抬起至足跟距離床面15厘米，保持5秒后放下，此為一次，5次/組，2～3組/天；扶助行器在醫(yī)護(hù)人員保護(hù)下短距離行走。（5）術(shù)后一周進(jìn)行坐位抗重力伸膝練習(xí)，10～20次/組，2～3組/天；完全負(fù)重行走。（6）術(shù)后2～3周，繼續(xù)加強(qiáng)抗重力伸膝鍛煉；進(jìn)行靜蹲練習(xí)，每次2分鐘，間隔5秒，5次/組，2組/天。（7）手術(shù)4周后，逐漸恢復(fù)正常工作。

1.2.3 觀察指標(biāo)（1）術(shù)后靜息及活動時的疼痛評分。采用視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行疼痛程度評分[4]。以0～10分計量疼痛程度，以VAS評分尺為評分工具，由患者進(jìn)行評分。于術(shù)后2小時、4小時、6小時、8小時、10小時、12小時、18小時、24小時、36小時、48小時、72小時在靜息狀態(tài)及術(shù)后24小時、48小時、72小時在活動時，由患者對關(guān)節(jié)的疼痛程度進(jìn)行VAS評分。

（2）術(shù)后關(guān)節(jié)活動度。分別于術(shù)后1天、2天、3天、7天、14天及28天對患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動及被動屈伸活動度的測量。

（3）康復(fù)方案完成情況及患者滿意度。術(shù)后4周對患者的康復(fù)方案完成情況進(jìn)行評定，完成康復(fù)方案的95%以上為完成，75%～95%為基本完成，75%以下為未完成。術(shù)后4周由患者對自己的康復(fù)效果進(jìn)行滿意度評分，分為很滿意、滿意、一般和不滿意4個級別。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后靜息及活動時疼痛程度的VAS評分

兩組患者術(shù)后各時間點靜息時VAS評分組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），且觀察組得分低于對照組。在術(shù)后24小時、48小時、72小時，兩組患者各時間點活動時VAS評分組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），且觀察組得分低于對照組，見表1～2。

表1 兩組TKA術(shù)后各時間點靜息狀態(tài)下VAS評分比較（±s，分）

表1 兩組TKA術(shù)后各時間點靜息狀態(tài)下VAS評分比較（±s，分）

組別術(shù)后時間P觀察組對照組P 2小時0．84±0．22 1．15±0．27＜0．05 4小時1．17±0．30 1．61±0．32＜0．05 6小時1．42±0．29 2．71±0．38＜0．05 8小時1．77±0．38 3．84±0．59＜0．05 10小時1．57±0．72 3．32±0．53＜0．05 12小時1．45±0．59 3．48±0．53＜0．05 18小時1．75±0．31 3．60±0．59＜0．05 24小時1．06±0．26 2．24±0．43＜0．05 36小時1．00±0．20 1．67±0．24 0．05 48小時1．05±2．00 1．97±2．04＜0．05 72小時1．08±2．08 1．88±2．12＜0．05＜0．05＜0．05 -

表2 兩組TKA術(shù)后24小時、48小時、72小時活動時VAS評分比較（±s，分）

表2 兩組TKA術(shù)后24小時、48小時、72小時活動時VAS評分比較（±s，分）

術(shù)后時間P觀察組對照組P 24小時3．15±0．66 4．26±0．86＜0．05 48小時2．63±0．58 3．76±0．90＜0．05 72小時2．24±0．55 3．16±0．72＜0．05＜0．05＜0．05 -

2.2 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度比較

研究結(jié)果顯示，術(shù)后1天、2天、3天、7天、14天、28天兩組膝關(guān)節(jié)主動活動度及被動活動度組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。隨著時間變化，兩組患者膝關(guān)節(jié)主動活動度、被動活動度都有所改善，且觀察組明顯優(yōu)于對照組（P＜0．05），見表3。

表3 兩組TKA術(shù)后不同時間點膝關(guān)節(jié)主動活動度、被動活動度比較（±s）

表3 兩組TKA術(shù)后不同時間點膝關(guān)節(jié)主動活動度、被動活動度比較（±s）

注：與對照組膝關(guān)節(jié)主動活動度比較，*P＜0．05；與對照組膝關(guān)節(jié)被動活動度比較，△P＜0．05

組別 項目術(shù)后時間P主動活動度被動活動度主動活動度被動活動度觀察組對照組1天53．28±7．39*61．03±8．39△40．55±4．61 48．16±5．31 2天65．00±7．85*72．88±8．57△*50．00±6．83 58．10±6．40 3天73．69±11．69*85．88±7．69△60．74±9．27 73．32±7．13 7天91．31±9．88*91．66±6．83△78．06±9．78 82．74±11．20 14天102．19±12．09*101．81±7．87△89．19±9．51 92．74±9．39 28天118．12±11．07*121．75±10．22△102．43±10．25 109．71±9．44＜0．05＜0．05＜0．05＜0．05

2.3 術(shù)后康復(fù)方案的完成情況及患者滿意度

觀察組康復(fù)方案完成28例，基本完成9例，未完成5例；對照組康復(fù)方案完成14例，基本完成18例，未完成10例，觀察組康復(fù)方案完成情況優(yōu)于對照組（P＜0．05）。觀察組患者對康復(fù)效果很滿意的20例，滿意的15例，一般的5例，不滿意的2例；對照組患者對康復(fù)效果很滿意的9例，滿意的13例，一般的11例，不滿意的9例，觀察組對康復(fù)效果的滿意情況優(yōu)于對照組（P＜0．05）。

3 討論

3.1 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛是順利進(jìn)行康復(fù)鍛煉的前提

人工膝關(guān)節(jié)置換的主要目的是減輕疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，矯正畸形。我們對TKA病例進(jìn)行回顧性調(diào)查，發(fā)現(xiàn)存在以下問題：部分患者行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換后，對治療效果并不十分滿意，因此拒絕行另一側(cè)膝關(guān)節(jié)置換；部分患者膝關(guān)節(jié)置換后疼痛緩解很明顯，但關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想；部分患者后期出現(xiàn)嚴(yán)重關(guān)節(jié)粘連，不得不行二次手術(shù)治療。對以上患者群體進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致這些問題產(chǎn)生的原因中，術(shù)后疼痛居首位。對于人工膝關(guān)節(jié)置換患者，術(shù)后疼痛不但會影響患者對療效的滿意度和術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，也會導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率升高。因此，術(shù)后必須有效鎮(zhèn)痛，才能順利完成康復(fù)計劃，最終保證膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，獲得理想的手術(shù)效果。

3.2 多模式鎮(zhèn)痛能收到良好的鎮(zhèn)痛效果

本研究結(jié)果表明，手術(shù)24小時后兩組靜息狀態(tài)和活動狀態(tài)下疼痛程度總體減輕（P＜0．05）。術(shù)后24小時、48小時及72小時，靜息狀態(tài)和活動時觀察組VAS評分均低于對照組（P＜0．05），說明多模式鎮(zhèn)痛方法更有效。術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛可以減少或消除手術(shù)中和手術(shù)后的疼痛。高烏甲素可以產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用，具有較高安全性，無成癮性、致突變和致癌作用[5]。術(shù)后4～8小時硬膜外麻醉的效果還未完全消退，且此時關(guān)節(jié)局部麻醉開始生效，加之高烏甲素的鎮(zhèn)痛作用持續(xù)存在，3種鎮(zhèn)痛方法的效果在術(shù)后早期發(fā)生疊加，故鎮(zhèn)痛效果較好。此后規(guī)律應(yīng)用萘丁美酮產(chǎn)生持續(xù)的鎮(zhèn)痛作用，在術(shù)后24小時加用光子治療儀鎮(zhèn)痛，可與萘丁美酮的鎮(zhèn)痛作用疊加，有助于緩解康復(fù)鍛煉時的疼痛，從而有效保證了鎮(zhèn)痛效果。此外，對觀察組患者術(shù)前進(jìn)行疼痛治療理念和預(yù)防性鎮(zhèn)痛方法的宣教，也有利于緩解患者對于術(shù)后疼痛的恐懼，減少疼痛的心理反應(yīng)。

3.3 多模式鎮(zhèn)痛可保證康復(fù)方案的有效完成

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后進(jìn)行早期功能鍛煉，可以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但患者術(shù)后早期往往因切口疼痛而不愿接受康復(fù)鍛煉，使主動鍛煉不到位或力度不夠而達(dá)不到功能鍛煉的目的，且可能因肢體活動減少而導(dǎo)致下肢深靜脈血栓、肺栓塞等的發(fā)生。只有保證關(guān)節(jié)置換術(shù)后的“無痛”效果，術(shù)后才能順利進(jìn)行早期功能鍛煉。觀察組采用多模式鎮(zhèn)痛方法，有效減輕了術(shù)后患者靜息及運動時的疼痛，保證了術(shù)后康復(fù)方案的有效完成。

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1671－1246（2017）04－0145－03