李力農(nóng)　趙漢鵬　朱錦騰　馬騰飛　沈益君　林介賢

[摘要]目的 探討胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療甲狀腺疾病的效果差異。方法 將2012年3月～2015年12月在我院進(jìn)行胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的49例患者作為實(shí)驗(yàn)組，并與同期進(jìn)行傳統(tǒng)手術(shù)治療甲狀腺疾病的35例患者作為對(duì)照組。觀察兩組患者手術(shù)相關(guān)資料、術(shù)后并發(fā)癥以及患者對(duì)切口美容的滿意度。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)中出血量分別為（15.98±8.80）ml和（25.01±7.54）ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；另外實(shí)驗(yàn)組術(shù)后24 h引流量也明顯少于對(duì)照組（P<0.01），住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P<0.01），但是實(shí)驗(yàn)組患者平均住院費(fèi)用要明顯多于對(duì)照組（P<0.01）。實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為24.49%，與對(duì)照組的28.57%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者對(duì)術(shù)后美容效果滿意率分別為97.96%（48/49）和14.29%（5/35）（χ2=61.388，P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，患者住院時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，且切口美容效果較好，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件允許的患者，可以建議作為最佳選擇。

[關(guān)鍵詞]腔鏡手術(shù)；甲狀腺疾??；傳統(tǒng)手術(shù)；胸乳入路

[中圖分類號(hào)] R653 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）01（a）-0052-03

隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，人們對(duì)微創(chuàng)治療的研究逐漸增多，同時(shí)對(duì)微創(chuàng)技術(shù)的要求也不斷提高，許多學(xué)者在甲狀腺手術(shù)方面開創(chuàng)性地使用腔鏡技術(shù)。腔鏡甲狀腺手術(shù)有多種手術(shù)入路選擇，其中較為常見的有經(jīng)頸部入路、胸腔輔助小切口、經(jīng)胸乳入路以及經(jīng)腋窩入路4種[1]。經(jīng)頸部入路無(wú)法避免切口的暴露，胸腔輔助小切口手術(shù)切口僅有2 cm左右，對(duì)空間具有一定的限制，術(shù)中操作不方便，對(duì)于較大的腫瘤并不能達(dá)到完全無(wú)切口的水平，同樣也無(wú)法避免切口的暴露；經(jīng)腋窩入路雖然可以隱藏切口，但是術(shù)中空間較為狹小，處理對(duì)側(cè)甲狀腺難度較大；經(jīng)胸乳入路切口隱蔽，術(shù)中空間較好，是一種較為理想的方法[2]。因此本研究通過與傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)比，探討該種入路甲狀腺手術(shù)的優(yōu)劣，具體如下。

1資料與方法

1.1一般資料

將2012年3月～2015年12月在我院進(jìn)行胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的49例患者作為實(shí)驗(yàn)組，并與同期進(jìn)行傳統(tǒng)手術(shù)治療甲狀腺疾病的35例患者作為對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組中，男性23例，女性26例；年齡22～59歲，平均（38.7±3.3）歲。對(duì)照組中，男性19例，女性16例；年齡21～57歲，平均（37.7±2.9）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺良性病變；②腫瘤直徑≤6 cm；③無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④無(wú)其他系統(tǒng)疾病；⑤甲狀腺功能無(wú)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺惡性腫瘤；②腫瘤直徑>6 cm；③合并其他系統(tǒng)疾病；④伴有淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。兩組患者的性別組成、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者對(duì)本研究均知情同意，醫(yī)院倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)展開此項(xiàng)研究。

1.2手術(shù)方法

1.2.1實(shí)驗(yàn)組 患者仰臥位，全麻，頭稍后仰，頸部抬高，頸部充分暴露，兩腿分開。在乳溝正中位置乳頭水平高度取一約10 cm長(zhǎng)的豎直切口，使用分離棒將皮下組織分離，制造空間，胸腔鏡攝像系統(tǒng)Gamerd Set（杭州銀湖醫(yī)療器械有限公司），將10 mm的Trocar置入，置入腹腔鏡，使用CO2氣體制造氣腹，壓力8 mmHg左右。在乳暈上緣取5 mm和12 mm的切口，分別置入5 mm和12 mm的Trocar，分離皮下結(jié)締組織，制造手術(shù)空間。使用超聲刀切開頸白線，自皮膚穿入7號(hào)線，繞過頸前肌肉群，再穿出皮膚，將頸前肌肉群牽拉開，暴露出甲狀腺。根據(jù)術(shù)中具體探查情況，采取甲狀腺部分切除或者次全切除，將切除下來(lái)的組織取出送病理檢查，根據(jù)病理結(jié)果決定是否需要進(jìn)一步進(jìn)行淋巴結(jié)清掃或者擴(kuò)大切除的范圍?？p合切口，中間切口留置引流管，手術(shù)結(jié)束。

1.2.2對(duì)照組 操作者與實(shí)驗(yàn)組為同一名醫(yī)師，患者仰臥位，肩部墊高，頸部伸直，胸骨切跡上約兩橫指位置做一個(gè)6～8 cm的切口，逐層切開皮膚皮下組織和頸闊肌，分離肌肉及筋膜，將頸深筋膜切開，然后將頸前肌群拉開，暴露出甲狀腺，根據(jù)術(shù)中具體探查情況切除腫塊，避免損傷血管神經(jīng)，切除組織送病理檢查，止血徹底之后留置引流管逐層縫合切口。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量、術(shù)后住院時(shí)間，于術(shù)后次日觀察有無(wú)紅腫以及皮膚淤斑、術(shù)后有無(wú)疼痛發(fā)生，并調(diào)查患者對(duì)手術(shù)美容效果的滿意度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)資料的比較

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后24 h引流量也明顯少于對(duì)照組（P<0.01），住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.01），但是實(shí)驗(yàn)組患者平均住院費(fèi)用要明顯多于對(duì)照組（P<0.01）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為24.49%，對(duì)照組為28.57%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者對(duì)美容效果滿意度的比較

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者對(duì)術(shù)后美容效果滿意率分別為97.96%（48/49）和14.29%（5/35）（χ2=61.388，P<0.05）。

3討論

甲狀腺疾病較為多見的是甲狀腺腺瘤，它是常見的一種甲狀腺良性疾病，多發(fā)生于甲狀腺功能較為活躍的時(shí)期，臨床上對(duì)于該疾病的治療以往大多數(shù)采用傳統(tǒng)的開放式手術(shù)，但是術(shù)后會(huì)在頸部留下較大的瘢痕，對(duì)美觀造成嚴(yán)重影響，尤其給女性患者造成了較大的心理負(fù)擔(dān)[3-5]。腔鏡技術(shù)的應(yīng)用較好地解決了這一問題，其中胸乳入路是較為常用的腔鏡甲狀腺手術(shù)方式，其切口隱蔽，有較好的美容效果，腔鏡手術(shù)的操作難度也相對(duì)較大，但是隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腔鏡器械技術(shù)的不斷提高，腔鏡甲狀腺手術(shù)的應(yīng)用逐漸增多[6-8]。本研究探討胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)的差異，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，另外實(shí)驗(yàn)組術(shù)后24 h引流量也明顯少于對(duì)照組，住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，但是實(shí)驗(yàn)組患者平均住院費(fèi)用要明顯多于對(duì)照組；實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)顯著差異；實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者對(duì)術(shù)后美容效果滿意率差異顯著。腔鏡手術(shù)屬于一種微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中出血量明顯減少，甲狀腺手術(shù)過程中，由于甲狀腺的血液供應(yīng)較為豐富，術(shù)中出血的危險(xiǎn)較大，而腔鏡手術(shù)的視野有限，手術(shù)操作空間較小，因此對(duì)于術(shù)者的要求較高[9-10]。腔鏡手術(shù)者住院時(shí)間明顯縮短，由于手術(shù)創(chuàng)口小，切口愈合速度更快，且患者術(shù)后疼痛程度較輕，所以大大縮短了術(shù)后住院的時(shí)間[11-12]。腔鏡手術(shù)由于特殊器械的需求，手術(shù)費(fèi)用顯著高于傳統(tǒng)開放手術(shù)，臨床使用過程中還應(yīng)對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)水平進(jìn)行綜合考慮，選擇最為合適的手術(shù)方法[13-14]。腔鏡手術(shù)具有較多的優(yōu)勢(shì)，但是也有一些需要解決的問題，甲狀腺手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)較多見，因此術(shù)中應(yīng)盡可能地完全切除腫瘤組織，腔鏡甲狀腺手術(shù)由于無(wú)法直接接觸組織，對(duì)于較小的腫物無(wú)法觸及[15-16]。另外，在胸乳入路中，中間切口存在較大張力，術(shù)后易形成瘢痕，給患者帶來(lái)較大的困擾。腔鏡手術(shù)的操作空間較為有限，對(duì)于較大的腫物，手術(shù)操作的難度也大大增加，術(shù)中出血等并發(fā)癥較易發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，患者住院時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，且切口美容效果較好，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件允許的患者，可以建議作為最佳選擇。

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（收稿日期：2016-11-14 本文編輯：方菊花）