陳遠(yuǎn)中　繆建春　陳宇

【摘要】 目的 探討骨科手術(shù)中抗菌藥物防治感染的療效。方法 120例接受骨科手術(shù)治療的患者， 隨機(jī)分為觀察組與參考組， 每組60例。觀察組患者術(shù)前0.5～1.0 h內(nèi)、術(shù)后12 h均靜脈滴注足量抗菌藥物， 參考組患者術(shù)后靜脈滴注抗菌藥物持續(xù)7 d。觀察兩組患者術(shù)后感染率、愈合率及術(shù)后住院時(shí)間。結(jié)果 觀察組術(shù)后感染發(fā)生率1.7%低于參考組13.3%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后甲級(jí)愈合率50.0%高于參考組31.7%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組平均術(shù)后住院時(shí)間（15.77±1.56）d短于參考組（19.65±2.08）d， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 骨科手術(shù)中把握合適的抗菌藥物使用時(shí)機(jī)能夠降低術(shù)后感染的發(fā)生， 促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 骨科手術(shù)；抗菌藥物；防治；感染

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.02.013

Effective analysis of antibacterial agents in preventing and treating infection in orthopedic operation CHEN Yuan-zhong， MIAO Jian-chun， CHEN Yu. Department of Orthopedics， Shenzhen City Longgang District Sixth Peoples Hospital， Shenzhen 518000， China

【Abstract】 Objective To explore curative effect of antibacterial agents in preventing and treating infection in orthopedic operation. Methods A total of 120 patients receiving orthopedic operation treatment were randomly divided into observation group and control group， with 60 cases in each group. The observation group received plenty of antimicrobial agents by intravenous drips in preoperative 0.5 ～ 1.0 h and postoperative 12 h， and the control group received antimicrobial agents by intravenous drips for 7 d. Observation were made on postoperative infection rate， healing rate and hospital stay time. Results The observation group ha lower postoperative infection rate as 1.7% than 13.3% in the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. The observation group had higher postoperative first grade healing rate as 50.0% than 31.7% in the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. The observation group had shorter average postoperative hospital stay time as （15.77±1.56） d than （19.65±2.08） d in the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Seizing the appropriate timing of using antimicrobial agents in orthopaedic surgery can reduce the occurrence of postoperative infection， and promote postoperative rehabilitation in patients.

【Key words】 Orthopedic operation； Antibacterial agents； Prevent and treat； Infection

骨科手術(shù)后患者容易出現(xiàn)切口感染等并發(fā)癥， 導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)效果差， 嚴(yán)重時(shí)可造成感染性休克或死亡， 因此必要時(shí)需要給予患者抗菌藥物預(yù)防感染的發(fā)生， 然而骨科手術(shù)中抗菌藥物的不合理應(yīng)用現(xiàn)象較為普遍[1-3]， 違背了國家對(duì)于抗菌藥物使用規(guī)定， 不僅不利于患者的康復(fù)， 同時(shí)可能增加耐藥性等問題的發(fā)生， 因此對(duì)骨科手術(shù)中抗菌藥物防治感染的時(shí)機(jī)與療效進(jìn)行分析有著重要作用， 作者選取本院收治的120例骨科手術(shù)患者作為對(duì)象進(jìn)行研究， 現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2015年2月～2016年2月收治的120例骨科手術(shù)患者， 隨機(jī)將其分為觀察組與參考組， 各60例，

排除手術(shù)禁忌證及體內(nèi)存在感染灶的患者。觀察組：男38例， 女22例， 年齡13～65歲， 平均年齡（42.19±7.60）歲， 29例

Ⅰ類手術(shù)， 25例Ⅱ類手術(shù)， 6例Ⅲ類手術(shù)；參考組：男40例， 女20例， 年齡15～66歲， 平均年齡（43.60±7.47）歲， 30例

Ⅰ類手術(shù)， 25例Ⅱ類手術(shù)， 5例Ⅲ類手術(shù)?；颊咝g(shù)前在醫(yī)院接受治療時(shí)間均在5 d內(nèi)。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 可進(jìn)行比較。

1. 2 方法 觀察組：患者在麻醉誘導(dǎo)期（術(shù)前0.5～1.0 h）靜脈滴注生理鹽水100 ml與頭孢呋辛1.5 g混合液， 15～30 min內(nèi)滴注完畢， 若患者手術(shù)時(shí)間≥4 h則追加1個(gè)劑量， 手術(shù)結(jié)束后12 h再次滴注同等劑量藥物；參考組患者在手術(shù)前、術(shù)中均未滴注抗生素藥物， 術(shù)后患者轉(zhuǎn)入病房后立即滴注頭孢呋辛， 劑量與觀察組相同， 術(shù)后連續(xù)滴注7 d。兩組中對(duì)頭孢呋辛過敏的患者則采用克林霉素。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)后感染發(fā)生情況、術(shù)后切口愈合情況及平均住院時(shí)間。

1. 4 判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后感染部位的劃分依據(jù)衛(wèi)計(jì)委頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》來評(píng)價(jià)[2]：淺表切口出現(xiàn)膿性分泌物或伴隨紅、腫、痛、熱等癥狀為淺表切口感染；切口深部軟組織出現(xiàn)感染為深部切口感染；器官或腔隙出現(xiàn)的感染為器官感染。術(shù)后愈合情況判定[3]：愈合部位未出現(xiàn)炎癥或化膿為甲級(jí)愈合；愈合部位出現(xiàn)炎癥但無化膿為乙級(jí)愈合；切口化膿為丙級(jí)愈合。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者術(shù)后感染發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)1例淺表切口感染， 無其他混合感染， 感染發(fā)生率為1.7%；參考組患者術(shù)后出現(xiàn)4例淺表切口感染， 3例深部切口感染， 1例器官感染， 感染發(fā)生率為13.3%；觀察組感染發(fā)生率低于參考組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者術(shù)后愈合情況比較 觀察組患者術(shù)后甲級(jí)愈合率50.0%高于參考組31.7%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者術(shù)后平均住院時(shí)間比較 觀察組患者術(shù)后住院時(shí)間8～21 d， 平均術(shù)后住院時(shí)間（15.77±1.56）d， 參考組患者術(shù)后住院時(shí)間10～26 d， 平均術(shù)后住院時(shí)間（19.65±2.08）d， 兩組患者平均術(shù)后住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

骨科手術(shù)患者多需要金屬或其他材料的內(nèi)固定材料， 發(fā)生感染的幾率較高， 當(dāng)切口暴露時(shí)間過長(zhǎng)時(shí)可導(dǎo)致切口創(chuàng)傷表面細(xì)菌數(shù)量明顯增多， 傷口被污染， 同時(shí)損傷組織受到牽拉， 引起傷口出血等癥， 而手術(shù)對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷較大， 術(shù)后患者機(jī)體抵抗力較低， 增加了患者感染的幾率， 不利于切口部位的良好愈合， 因此術(shù)中醫(yī)護(hù)人員要提高防范意識(shí)， 規(guī)范操作， 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作標(biāo)準(zhǔn)， 而有植入物或內(nèi)固定物的Ⅰ類切口手術(shù)以及Ⅱ、Ⅲ類切口手術(shù)患者圍術(shù)期合理預(yù)防使用抗菌藥物能夠有效預(yù)防感染發(fā)生， 避免了感染加重患者傷痛及病情加重， 有助于患者盡快康復(fù)[4-9]。

目前國內(nèi)醫(yī)院外科手術(shù)時(shí)為了預(yù)防感染的發(fā)生， 多會(huì)在術(shù)后給予患者長(zhǎng)期的抗菌藥物治療， 以往認(rèn)為這種用藥方式能夠降低術(shù)后感染發(fā)生， 然而近年來這一理論逐漸被臨床研究所否定， 抗菌藥物的濫用， 不僅對(duì)患者術(shù)后康復(fù)無關(guān)鍵幫助， 甚至可能引起患者出現(xiàn)交叉感染、耐藥性等問題， 造成患者病情加重甚至死亡。有學(xué)者對(duì)住院患者進(jìn)行研究， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)抗菌藥物構(gòu)成、聯(lián)用方法、使用時(shí)間等均存在不合理現(xiàn)象[10]。其實(shí)手術(shù)感染危險(xiǎn)期多在24 h內(nèi)， 主要在手術(shù)切開至縫合關(guān)閉這一階段， 切口在空氣中暴露， 與體表相通的空腔臟器可能受到細(xì)菌侵襲， 因此有學(xué)者主張應(yīng)在切口或手術(shù)野受到污染之前或污染后的短期內(nèi)給予抗菌藥物預(yù)防性治療， 這樣就能保證藥物濃度在細(xì)菌侵入時(shí)達(dá)到有效濃度， 因此多會(huì)在圍術(shù)期預(yù)防性給藥從而保證藥物能夠完全覆蓋感染危險(xiǎn)期[4]。而圍術(shù)期預(yù)防性給予患者抗菌藥物能夠?qū)崿F(xiàn)切口部位抗菌藥物的高濃度聚集， 這是由于手術(shù)部位受到創(chuàng)傷后， 微血管滲透性顯著增高， 白細(xì)胞滲出， 體液滲出， 導(dǎo)致抗菌藥物局部聚集， 因此臨床已經(jīng)被廣泛認(rèn)可在圍術(shù)期預(yù)防性給藥[11-15]。本次患者在接受抗菌藥物預(yù)防性治療時(shí)， 在麻醉誘導(dǎo)期（術(shù)前0.5～1.0 h）即給藥， 而對(duì)于手術(shù)時(shí)間≥4 h患者， 則需要在術(shù)中追加1個(gè)劑量， 從而保證藥物濃度足夠?qū)η秩虢M織和血液的細(xì)菌產(chǎn)生抑制并有效殺滅， 避免切口感染的發(fā)生。本次研究結(jié)果顯示， 觀察組患者術(shù)后感染發(fā)生率明顯低于參考組（P<0.05）， 患者術(shù)后甲級(jí)愈合率顯著高于參考組（P<0.05）， 這就說明本次預(yù)防性給藥效果顯著。參考組患者雖然在術(shù)后連續(xù)7 d給藥， 然而術(shù)后患者發(fā)生感染率較高， 同時(shí)2例患者出現(xiàn)二重感染， 這說明術(shù)后長(zhǎng)期盲目使用抗菌藥物在預(yù)防感染時(shí)效果并不令人滿意， 而患者出現(xiàn)二重感染則與使用抗菌藥物盲目治療有關(guān)， 患者術(shù)后病房環(huán)境菌群、皮膚表面正常菌群和醫(yī)護(hù)人員攜帶菌群之間的互相作用， 也是導(dǎo)致治療難度較大的原因。

目前骨科圍術(shù)期抗菌藥物使用需要遵照以下幾點(diǎn)：①抗菌藥物預(yù)防性使用率過高， 雖然骨科手術(shù)部位感染通過抗菌藥物能夠得到很大程度的緩解， 然而這并不能夠作為所有骨科手術(shù)用藥指征， 圍術(shù)期預(yù)防性給藥時(shí)需要將手術(shù)野污染可能性作為基本觀察指標(biāo)， 其中切口的分類是重要依據(jù)。Ⅰ類切口原則上無需預(yù)防性用藥， 只需要醫(yī)生在操作時(shí)嚴(yán)格按照無菌標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行， 然而對(duì)于高齡、免疫功能低下、糖尿病、營養(yǎng)不良和手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大患者需要給藥[16]。②藥物選擇， 預(yù)防手術(shù)部位及切口感染是圍術(shù)期預(yù)防性給藥的重點(diǎn)， 因此在給藥時(shí)需要針對(duì)手術(shù)部位可能定植的致病菌的抗菌藥物， 同時(shí)參考抗菌藥物的抗菌譜、體內(nèi)過敏、不良反應(yīng)等來綜合給藥， 從而快速殺滅定植菌。手術(shù)類別不同， 準(zhǔn)則用藥也不同， 切口感染的致病菌主要為革蘭陽性球菌， 深部切口可能兼有革蘭陰性球菌， 因此這類手術(shù)切口患者可預(yù)防性給予第二代頭孢菌素類藥物， 若患者對(duì)頭孢類藥物過敏則可選擇克林霉素。③選擇合理的給藥時(shí)機(jī)， 預(yù)防性給藥能否達(dá)到期望效果在很大程度上取決于給藥時(shí)機(jī)， 本次研究中在術(shù)前0.5～1.0 h給藥， 術(shù)后僅有1例患者出現(xiàn)感染現(xiàn)象， 這是由于此時(shí)給藥能夠保證手術(shù)時(shí)間內(nèi)藥物濃度彌散， 從而有效降低了切口感染的發(fā)生。術(shù)后12 h給藥則是為了殺死術(shù)中殘留的定植細(xì)菌， 防止其出現(xiàn)擴(kuò)散和繁殖。同時(shí)在聯(lián)合給藥時(shí)需要具有明確指征， 對(duì)于單一用藥即可達(dá)到預(yù)防治療效果者， 無需聯(lián)合給藥；在給予患者抗菌藥物時(shí)需要嚴(yán)格依照劑量給藥， 避免劑量過大而導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)的增加。

綜上所述， 骨科手術(shù)中抗菌藥物合理應(yīng)用能夠顯著預(yù)防感染發(fā)生， 因此臨床醫(yī)生要嚴(yán)格按照患者指征， 依照抗菌藥物使用原則給藥， 避免抗菌藥物濫用現(xiàn)象， 促進(jìn)患者盡快康復(fù)。

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[收稿日期：2017-01-02]