戴明鑫

摘要：在“新醫(yī)改”背景下，公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療體制的主導(dǎo)，政府在落實公立醫(yī)院管辦職能的同時，如何體現(xiàn)其公益性的本質(zhì)，完善社會治理體系，關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量。本項目通過探討我國政府在公立醫(yī)院管理中角色定位，借鑒境外關(guān)于政府在公立醫(yī)院中管理的變革，科學(xué)界定政府在公立醫(yī)院中的角色，構(gòu)建中國特色的公立醫(yī)院管理模式。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；管理模式；中國特色

“魏則西事件”的發(fā)生，使醫(yī)療體制改革引發(fā)了新一輪的思考和重視?！搬t(yī)改”作為一個世界性難題，公立醫(yī)院管理更是改革的焦點和難點。公立醫(yī)院如何體現(xiàn)公益性本質(zhì)，政府在其管理中發(fā)揮何種角色，能否更好地滿足公眾健康需求成為關(guān)鍵。

一、政府管理公立醫(yī)院的角色分析

我國政府在推進公立醫(yī)院改革中的角色經(jīng)歷了計劃經(jīng)濟下的“全能政府”，改革開放初期的“放權(quán)者”到市場化改革時期的“過度放權(quán)者”的角色。由于政府對公立醫(yī)院缺乏監(jiān)督，導(dǎo)致公立醫(yī)院出現(xiàn) “看病難、看病貴”、公益性缺失等許多嚴(yán)重問題。

在全能政府時期，政府對公立醫(yī)院具體管理大包大攬，體現(xiàn)了“全能政府”的角色①。具體來說，政府出資辦醫(yī)院，通過行政命令的管理模式，直接對醫(yī)院下計劃和指令，公立醫(yī)院在指令和計劃下開展工作。這一時期，公立醫(yī)院充分體現(xiàn)了公益性，但在不追求部門的利益的情況下，導(dǎo)致效率低下，醫(yī)療價格遠低于醫(yī)療成本，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)長期處于停滯狀態(tài)。

從改革開放初期政府的放權(quán)到市場經(jīng)濟體制下的過度放權(quán)，公立醫(yī)院的公益性逐步喪失。改革開放初期，政府鼓勵多方辦醫(yī)的情形下，調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療服務(wù)的積極性，財政緊張的狀況得到了相當(dāng)大程度的緩解，卻未從根本上改變公立醫(yī)院的經(jīng)營狀況。市場經(jīng)濟體制下，衛(wèi)生部門僅保留辦醫(yī)的市場準(zhǔn)入和人事分配權(quán)，公立醫(yī)院實行市場化改革，在管理過程中出現(xiàn)過度市場化，導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費嚴(yán)重，資源利用效率低下。由于政府內(nèi)外監(jiān)管不力，醫(yī)患關(guān)系日益緊張，公立醫(yī)院的公益性也逐漸喪失。

2003年以來，我國進行了一系列行之有效的醫(yī)藥衛(wèi)生體制探索，推動了新一輪的改革。隨著《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》及《公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見》的相繼出臺，我國新醫(yī)改逐步實施，扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)療機構(gòu)趨利行為，使其真正回歸公益性。綜合各地改革實踐，就以下2種典型的改革模式分析：

（一）宿遷模式

江蘇宿遷經(jīng)濟較為落后，政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入嚴(yán)重不足，在此基礎(chǔ)之上宿遷醫(yī)改實施市場化改革。政府退出了醫(yī)療服務(wù)市場，由“辦醫(yī)院”變?yōu)椤肮茚t(yī)院”，承擔(dān)疾病預(yù)防、衛(wèi)生監(jiān)管等公共衛(wèi)生職能。社會資本、技術(shù)、人才和管理經(jīng)驗大量被引入醫(yī)療領(lǐng)域，全面推行民營化。其結(jié)果是政府財政負擔(dān)減輕，公立醫(yī)院基本退出醫(yī)療衛(wèi)生供給系統(tǒng)，市場競爭機制使民營醫(yī)院為了獲得更多的利潤，醫(yī)療費用上漲，誘導(dǎo)醫(yī)療現(xiàn)象屢見不鮮。一方面，競爭機制提高了醫(yī)務(wù)人員的積極性，改善了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，另一方面，醫(yī)院的逐利行為導(dǎo)致了原公立醫(yī)院公益性的喪失，“看病貴”問題未能得到較好的解決。

（二）神木模式

2009年，陜西省神木縣由于工業(yè)經(jīng)濟發(fā)達，經(jīng)濟綜合實力強大，在全國率先實行“全民免費醫(yī)療”。②免費醫(yī)療的資金主要來源于財政撥付、基本醫(yī)療保險基金、合作醫(yī)療基金和社會募捐等。政府在采取競爭選拔的方式選擇醫(yī)院統(tǒng)一購買醫(yī)療服務(wù)的同時，配套了相對完善的管理制度，具體而言：財政局社?？曝撠?zé)醫(yī)療保險基金和合作醫(yī)療基金的撥付和使用，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦公室和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療管理辦公室負責(zé)全面免費醫(yī)療政策的具體實施，醫(yī)療監(jiān)察大隊負責(zé)檢查監(jiān)督制度的運行情況，康復(fù)工作辦公室負責(zé)全民免費醫(yī)療工作的政策制定和相關(guān)工作協(xié)調(diào)。全民免費醫(yī)療使老百姓原來的“小病扛，大病拖”的習(xí)慣發(fā)生改變，就醫(yī)人數(shù)提高。醫(yī)院內(nèi)部的管理體制也發(fā)生重大改變，全體醫(yī)護人員的聘用機制和按勞分配制度在調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性同時，提高了醫(yī)院的服務(wù)能力。醫(yī)院的服務(wù)能力提高，使患者轉(zhuǎn)院率降低，就醫(yī)人數(shù)的提高，使醫(yī)院的效益和醫(yī)護人員的業(yè)務(wù)能力獲得相應(yīng)發(fā)展，反過來又促進醫(yī)院綜合實力的提高。通過這種良性循環(huán)使免費醫(yī)療政策可持續(xù)發(fā)展。

“新醫(yī)改”通過對公立醫(yī)院管理體制、運行機制和監(jiān)管機制的改革，在堅持公平與效率的基礎(chǔ)上保持公立醫(yī)院公益性，為政府在公立醫(yī)院管理中的角色定位指明了方向。以宿遷為代表的醫(yī)療改革是典型的市場主導(dǎo)型的治理，完全依靠市場，在提高醫(yī)療效率的同時其醫(yī)療費用的高昂并沒有解決“看病貴”問題。神木醫(yī)改中，公立醫(yī)院的內(nèi)部管理改變了過去的人員編制和分配制度，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，提升了醫(yī)療服務(wù)水平。

二、境外公立醫(yī)院管理模式

（一）美國模式

美國是以市場為主導(dǎo)的醫(yī)療衛(wèi)生管理體制，政府對公立醫(yī)院的干預(yù)十分有限，采取三權(quán)分立和相互制衡的模式，即決策、執(zhí)行和監(jiān)督完全分離。一方面，外部治理結(jié)構(gòu)通過不同的機構(gòu)負責(zé)決策、執(zhí)行和監(jiān)督。另一方面，公立醫(yī)院內(nèi)部大多實行由董事會領(lǐng)導(dǎo)的院長負責(zé)制，其下設(shè)有專門進行質(zhì)量控制和醫(yī)院管理的管理委員會，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及其他管理人員實行相關(guān)的聘任和競爭上崗。

美國公立醫(yī)院的收入中最為突出的是第三方付費，即病人不直接參與費用支付過程，主要包括聯(lián)邦政府、州政府、保險公司、患者個人、慈善組織等五個部分。第三方付費的收費標(biāo)準(zhǔn)和方式醫(yī)療服務(wù)的收費標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別于過去的醫(yī)院自主定價，而由第三方付費機構(gòu)與醫(yī)院一起商定價格與付費方式。付費方式多種多樣，包括按實際付費、按人頭付費、按床日付費、按病種付費、第三方按照患者的實際支出支付、以資源為基礎(chǔ)的相對價值支付制等。第三方付費機構(gòu)具體通過就醫(yī)審查和要求醫(yī)生遵守行醫(yī)指南的方式，監(jiān)督醫(yī)生的行醫(yī)行為，通過壓低醫(yī)療費用謀取自身的利潤，在一定程度上減少對醫(yī)療資源的濫用。

（二）英國模式

改革之前，英國實行全能政府的角色，提供免費的醫(yī)療服務(wù)，政府的財政壓力增大，醫(yī)療服務(wù)成本也在不斷上升，積極性不高，運行效率低下等問題。在這一背景之下，英國政府開始對醫(yī)療服務(wù)體系進行改革。醫(yī)院托拉斯具有獨立法人地位，是政府為了適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)市場的競爭，由分散的公立醫(yī)院組建而成。醫(yī)院托拉斯一方面擁有自治權(quán)力，不僅在財務(wù)、人事和日常管理方面，甚至擁有“自動處置其資產(chǎn)和資源、與服務(wù)購買者簽訂合同的權(quán)利”。另一方面，政府針對醫(yī)院托拉斯行為規(guī)范和運行進行約束機制，主要通過政策設(shè)計、行政管理、財務(wù)規(guī)范和醫(yī)院外部公眾監(jiān)督等方式，在保持公平與效率的同時，體系公立醫(yī)院的公益性。

（三）中國香港模式

香港公立醫(yī)院相較于私立醫(yī)院資源龐大，市場分額占整個醫(yī)療服務(wù)市場的95%以上。香港政府一方面通過外部的宏觀監(jiān)管，另一方面要求公立醫(yī)院內(nèi)部實行統(tǒng)一的行政、財務(wù)管理制度。香港衛(wèi)生福利及食物環(huán)境局不僅在宏觀上負責(zé)政策設(shè)計、資源配置香港醫(yī)療服務(wù)，而且在各項政策的具體操作中，監(jiān)察其推行進度。除此之外，醫(yī)院管理局獨立于政府之外的法定機構(gòu)，擁有對香港地區(qū)所有的公立醫(yī)院進行統(tǒng)一管理的職能，承擔(dān)醫(yī)療發(fā)展、財務(wù)、設(shè)施管理、人力資源、制定政策和訂立標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療資源配置和共享，以及專業(yè)人員培訓(xùn)等責(zé)任，并且在此基礎(chǔ)之上實施醫(yī)院績效管理，強化對醫(yī)務(wù)人員的績效考核。因此，香港政府對公立醫(yī)院干預(yù)很大，但也充分發(fā)揮了公立醫(yī)院的自主管理功能，提高了管理效率。

綜合對比分析以上境外與我國公立醫(yī)院管理的模式，發(fā)現(xiàn)存在相似之處，英國公立醫(yī)院改革之前政府的全能角色與我國計劃經(jīng)濟時代的“全能政府”和神木模式相同，而美國公立醫(yī)院改革之前過度市場化的模式與當(dāng)前我國市場經(jīng)濟時代“過度放權(quán)”大致相似，由此我國在公立醫(yī)院管理的道路選擇上，政府既不能走英國的“全能政府”的道路，也不能走美國的過度市場化的道路，而香港政府的管理模式可以緩解當(dāng)前我國公立醫(yī)院管理的出現(xiàn)問題，各地在探索政府管理模式過程中，應(yīng)同時結(jié)合本地具體情況探索公立醫(yī)院管理模式。

三、構(gòu)建我國特色的公立醫(yī)院管理模式

（一）財政直接投入公立醫(yī)院，明確政府辦醫(yī)主體地位

政府作為公立醫(yī)院的出資人，既要增加對“醫(yī)?！钡耐度耄惨黾庸⑨t(yī)院運行和發(fā)展所需的財政投入。政府財政事前直接投入醫(yī)院，通過建立總額預(yù)算控制機制，激勵醫(yī)院自主降低醫(yī)療費用，緩解二元化醫(yī)療問題。除此之外，“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制亟需被廢除，推行醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成政策。國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)》指出通過健全科學(xué)補償機制，取消藥品加成。在增加政府投入的同時，也要鼓勵社會資本投入，通過完善公立醫(yī)院激勵機制和內(nèi)部管理機制，規(guī)避社會資本的逐利性，引導(dǎo)公立醫(yī)院自主提高醫(yī)療服務(wù)水平，體現(xiàn)其公益性。

（二）突破公立醫(yī)院“管辦合一”模式，合理設(shè)置管辦機構(gòu)

《關(guān)于建立和完善事業(yè)單位法人治理結(jié)構(gòu)的意見》及《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》，明確要求探索建立以理事會等為核心的多種形式的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。突破管辦合一”的模式，通過全面賦予其管辦各項專門職能的的醫(yī)院管理機構(gòu)，借鑒香港改革管理的有益經(jīng)驗，符合我國公立醫(yī)院管理的情形，創(chuàng)新設(shè)置專門的政府機構(gòu)，對公立醫(yī)院的舉辦、監(jiān)督、管理各項職能統(tǒng)一集中實施。這既降低了政府管理成本，也提高了監(jiān)管效能。鑒于我國目前各地區(qū)和各級醫(yī)院情況的復(fù)雜，任何一種治理模式都不可能解決公立醫(yī)院所有的問題。部門之間的協(xié)調(diào)機構(gòu)的設(shè)置，可以加強各部門之間的聯(lián)絡(luò)，協(xié)調(diào)和化解部門沖突，逐步推進符合我國公立醫(yī)院的“管辦合一”模式。

（三）實施體現(xiàn)公益性的內(nèi)部管理機制，規(guī)范醫(yī)院管理制度

政府在公立醫(yī)院內(nèi)部管理方面，應(yīng)探索建立符合公益性的內(nèi)部管理機制，制定現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)性文件，落實公立醫(yī)院人事管理、內(nèi)部分配等自主權(quán)。在人事制度方面，政府應(yīng)授予醫(yī)院用人自主權(quán)，改變過去僵化的用人機制，積極引入職業(yè)化的管理人才，篩選優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人才，對于人才的聘用制度全面推行，通過合同管理競聘上崗，形成靈活的用人機制。而在醫(yī)護人員薪酬分配方面，適當(dāng)引入激勵機制，在保障醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇的同時，增強人員積極性。

（四）建立醫(yī)療聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，提升醫(yī)療資源利用效率

運用信息科技建立起醫(yī)療聯(lián)網(wǎng)，整合現(xiàn)有的公立醫(yī)療資源，使各公立醫(yī)療機構(gòu)都能充分運用自己的醫(yī)療資源，減少大醫(yī)院醫(yī)療資源緊張而小醫(yī)院資源浪費的情況，緩解“看病難”現(xiàn)象。通過醫(yī)療聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)在設(shè)備和人員水平方面的不同，形成具有層次的整體，即社區(qū)醫(yī)療只負責(zé)進行初級診療或康復(fù)治療，大型醫(yī)院可以負責(zé)少部分的初級診療，但主要負責(zé)提供手術(shù)治療和住院治療服務(wù)，?？浦委焺t由?？漆t(yī)院負責(zé)。③此種醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)的安排，使“各自為政”的公立醫(yī)療機構(gòu)互相聯(lián)系，提高醫(yī)生工作效率，在方便政府部門的管理的同時，公眾可以及時就診、簡化轉(zhuǎn)診手續(xù)。

（五）建立健全綜合監(jiān)管體系，提高醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督力

針對當(dāng)前我國在衛(wèi)生法律法規(guī)方面相對滯后，執(zhí)法機構(gòu)不統(tǒng)一、執(zhí)法模式不一致，衛(wèi)生監(jiān)督職能交叉、關(guān)系不順等嚴(yán)重問題情形，我國應(yīng)健全醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管法律體系，推進公立醫(yī)院的法制建設(shè)，行政執(zhí)法方面加強監(jiān)管，對于醫(yī)療服務(wù)行為引導(dǎo)公立醫(yī)院有效落實公益性。改變過去主要由衛(wèi)生和計劃委員會及各地的衛(wèi)生局負責(zé)的機關(guān)體制。第三方機構(gòu)的監(jiān)督不僅有政府部門和非政府部門的聯(lián)合監(jiān)管，社會組織的加入更加大了對公立醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度，使得公立醫(yī)療機構(gòu)穩(wěn)定有序的運行，公立醫(yī)療水平也逐步提升。

注釋：

①趙明，馬進.我國公立醫(yī)院治理機制改革模式及效果研究[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2010（31）.

②趙衛(wèi)忠，張慧穎.公立醫(yī)院體制創(chuàng)新模式比較研究——“神木”與“宿遷”模式之優(yōu)劣初探[J].右江醫(yī)學(xué)學(xué)，2011，39（6）.

③余揚.論公立醫(yī)院醫(yī)療管理的體制及體制[D].武漢：武漢科技大學(xué)，2015.

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（作者單位：南京財經(jīng)大學(xué)）