耿慧+肖麗萍+王雪艷

[摘要] 我國基層中醫(yī)藥服務能力提升工程實施以來，中央和地方均投入了大量資源進行建設，筆者選取云南省具有代表性的州市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村衛(wèi)生機構進行實地調(diào)研，總結了部分基層中醫(yī)藥服務現(xiàn)狀及經(jīng)驗，同時發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥服務專業(yè)人才匱乏、基層醫(yī)療機構中醫(yī)藥服務發(fā)展不平衡、宣傳力度不夠等問題，提出了中醫(yī)藥人才培養(yǎng)方式多元化、治未病理念與預防保健相結合、基層醫(yī)療機構的中醫(yī)和西醫(yī)融合發(fā)展等建議，以期為邊疆少數(shù)民族基層中醫(yī)藥服務能力提升提供決策參考。

[關鍵詞] 基層中醫(yī)藥；服務能力；邊疆少數(shù)民族地區(qū)

[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）01（a）-0086-04

[Abstract] Since the implementation of the project of promoting the service capacity of grassroots level of traditional Chinese medicine in our country， the central and local governments have invested a lot of resources. The author selects the representative state， county， township and village health institutions in Yunnan Province to conduct field research， summarizes the current situations and experience of service capacity of some grassroots level of traditional Chinese medicine， and find some problems at the same time， which includes lack of talents of professional service of traditional Chinese medicine， imbalanced development of traditional Chinese medicine services of basic-level medical organizations， inadequate propaganda. Then the author proposes several suggestions of the diversified ways of cultivating talents of traditional Chinese medicine， combination of preventive treatment of disease idea and prevention and healthcare， integrative development of traditional Chinese medicine and western medicine of basic-level medical organizations， and so on， so as to provide decision-making reference for the promotion of the service capacity of grassroots level of traditional Chinese medicine in frontier minority regions.

[Key words] Grassroots level of traditional Chinese medicine； Service capacity； Frontier minority regions

《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》提出“充分發(fā)揮中醫(yī)藥在疾病預防控制和醫(yī)療服務中的作用。2012年，為貫徹落實國家醫(yī)改相關政策要求，切實提高基層中醫(yī)藥服務能力，國家中醫(yī)藥管理局、原衛(wèi)生部等5部委聯(lián)合發(fā)布《關于實施基層中醫(yī)藥服務能力提升工程的意見》和《基層中醫(yī)藥服務能力提升工程實施方案》。全國基層中醫(yī)藥服務能力提升工程正式實施[1]。

筆者就云南省基層中醫(yī)藥服務能力提升情況，先后赴曲靖市、麒麟?yún)^(qū)、沿江鄉(xiāng)、保山市、隆陽區(qū)、騰沖市、楚雄彝族自治州、楚雄市、南華縣等地衛(wèi)生行政主管部門，市、縣中醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生和村衛(wèi)生室，對各級衛(wèi)生管理機構者、醫(yī)療服務機構負責人和專家、一線醫(yī)護人員、社區(qū)居民患者進行了訪談、座談調(diào)研。經(jīng)過實地調(diào)研，對云南省基層中醫(yī)藥服務發(fā)展有了初步的認識，形成了該調(diào)研報告。

1 基層中醫(yī)藥服務能力發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 總體情況

1.1.1 服務網(wǎng)絡體系初步建立 在基層中醫(yī)藥服務能力提升工程的實施中，全省不斷健全完善省、市（州）、縣、鄉(xiāng)、村五級醫(yī)療衛(wèi)生中醫(yī)藥服務體系，初步建成了向下輻射、逐級幫扶指導的中醫(yī)藥服務體系[2]。2012年以來，國家投入專項資金8713萬元，省級投入專項資金5460萬元，啟動實施了911個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）中醫(yī)藥綜合服務區(qū)建設項目、3530個村衛(wèi)生室中醫(yī)藥條件改善項目和1.2萬名鄉(xiāng)村醫(yī)生中醫(yī)藥知識與技能培訓項目[3]。據(jù)統(tǒng)計，到2015年12月底，全省97.7%的社區(qū)衛(wèi)生服務中心和93.9%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能夠提供中醫(yī)藥服務，其中73.45%的社區(qū)衛(wèi)生服務中心和72.55%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設立了中醫(yī)藥綜合服務區(qū)；83.57%的社區(qū)衛(wèi)生服務站和71.3%的村衛(wèi)生室能夠提供中醫(yī)藥服務，基層中醫(yī)藥服務量占比近11%[3]。經(jīng)過3年的建設，基層衛(wèi)生醫(yī)療機構，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的中醫(yī)服務能力有了明顯提升，見表1（來源于云南省衛(wèi)生計生委統(tǒng)計數(shù)據(jù)[3]）。

1.1.2 服務水平穩(wěn)步提高 根據(jù)2015年底統(tǒng)計數(shù)據(jù)，全省73.45%的社區(qū)衛(wèi)生服務中心和72.55%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設立了多種中醫(yī)藥方法和手段綜合使用、中醫(yī)藥文化氛圍濃郁并相對獨立的中醫(yī)藥綜合服務區(qū)[3]，普遍設立了中醫(yī)科室，配備了中藥房和中醫(yī)診療設備，能夠開展中醫(yī)藥適宜技術4～8種，配備中藥飲片和中成藥分別不少于200種和80種[3]。83.57%的社區(qū)衛(wèi)生服務站和71.3%的村衛(wèi)生室能夠提供中醫(yī)藥服務，基層中醫(yī)藥服務量占比近11%[3]，社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室能夠開展中醫(yī)藥適宜技術3～6種，配備中藥飲片和中成藥分別不少于100種和50種，能夠運用中藥飲片或中醫(yī)非藥物療法，開展常見病、多發(fā)病基本醫(yī)療和預防保健服務，形成了以騰沖縣、賓川縣為代表的基層中醫(yī)藥工作示范縣。中醫(yī)藥事業(yè)能夠取得快速發(fā)展，主要原因是：①國家有關中醫(yī)藥、健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展的政策對中醫(yī)藥發(fā)展產(chǎn)生了積極作用，《關于實施基層中醫(yī)藥服務能力提升工程的意見》和《基層中醫(yī)藥服務能力提升工程實施方案》等系列政策的頒布，同時當?shù)卣谕七M中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展中也起到關鍵作用[4]。②國家和地方各級政府對中醫(yī)藥事業(yè)的投入力度加大[3，5]。③中醫(yī)“治未病”的理念與思想逐步深入人們的現(xiàn)代健康理念，民眾對于中醫(yī)藥的認識不斷加深，需求顯現(xiàn)[7]。

1.2 基層中醫(yī)藥服務能力提升過程中值得借鑒和推廣的經(jīng)驗

1.2.1 借力相關政策，探索醫(yī)保措施 《關于實施基層中醫(yī)藥服務能力提升工程的意見》要求，所有參合縣提高新農(nóng)合中醫(yī)藥報銷比例；并將針灸和治療性推拿等中醫(yī)非藥物診療技術納入新農(nóng)合報銷范圍，引導應用中醫(yī)藥適宜技術；全面開展付費總額控制，適應分級醫(yī)療體系的建立，完善差別支付政策，將支付比例進一步向基層傾斜，鼓勵城鄉(xiāng)居民在基層使用中醫(yī)藥服務[8]。在醫(yī)保政策方面，全省多地市縣醫(yī)保中心和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室將市、縣中醫(yī)醫(yī)院作為醫(yī)保和新農(nóng)合定點醫(yī)療機構，鼓勵農(nóng)民群眾選用中醫(yī)藥治療，并從醫(yī)保政策角度進行了有效探索。其主要做法，一是將常用的中藥飲片、中成藥、中醫(yī)診療技術納入報銷范圍，提高純中藥飲片處方值限價標準，參合農(nóng)民在各級醫(yī)療機構選擇中醫(yī)藥服務的報銷比例提高，各地區(qū)采取各種方式將支付比例向中醫(yī)藥傾斜。例如，騰沖將中醫(yī)醫(yī)院住院費用的報銷比例在縣級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構住院費用報銷比例的基礎上提高5%，達到80%。二是對中醫(yī)藥處方值、中醫(yī)參與治療住院次均費用、住院費用起付線等政策作了調(diào)整。例如，楚雄南華縣將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)門診次均處方限價由40元提高到70元，村衛(wèi)生室中醫(yī)門診次均處方限價由30元提高到70元，從政策層面打通了“最后一公里”；曲靖麒麟?yún)^(qū)針對參合人員在鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構就診的中醫(yī)非藥物治療處方，下調(diào)中醫(yī)住院補償?shù)钠鸶毒€，鄉(xiāng)級中醫(yī)科住院補償起付線由200元下調(diào)至150元，區(qū)級中醫(yī)科住院補償起付線由400元下調(diào)至350元，有力支持了鄉(xiāng)村兩級中醫(yī)藥醫(yī)療業(yè)務發(fā)展，減輕了人民群眾選擇中醫(yī)藥服務的費用負擔。

1.2.2 注重基層中醫(yī)藥人才培養(yǎng) 國家近年來的中醫(yī)藥鼓勵政策和群眾醫(yī)療需要使得基層中醫(yī)藥人才需求旺盛，除了招收中醫(yī)類專業(yè)畢業(yè)生以外，基層中醫(yī)藥業(yè)務培訓成為提高現(xiàn)有醫(yī)療隊伍服務能力的有力措施[9]。部分地方政府新招錄衛(wèi)生專業(yè)技術人員中醫(yī)藥專業(yè)比例達20%以上納入縣級政府責任目標管理。建立州市、縣級中醫(yī)醫(yī)療機構對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的指導幫扶機制。縣級中醫(yī)醫(yī)院和城市大中型中醫(yī)醫(yī)院設置基層指導科，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展中醫(yī)藥業(yè)務指導。以基層常見病多發(fā)病中醫(yī)藥適宜技術推廣項目及基層中醫(yī)藥適宜技術服務能力建設項目為契機，各縣（市、區(qū)）建立了基層常見病多發(fā)病中醫(yī)藥適宜技術推廣基地，為縣市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室免費提供中醫(yī)臨床帶教進修、實習、培訓，結合縣級醫(yī)療機構對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院項目的開展，采取接受進修、巡回醫(yī)療、輪流下派、技術培訓等開展業(yè)務指導和技術幫扶工作。

1.2.3 中醫(yī)文化傳播方式多樣化 弘揚中醫(yī)文化是中華民族文化復興的必經(jīng)之路。在中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展中，部分優(yōu)秀的基層單位充分發(fā)揮挖掘中醫(yī)理念、養(yǎng)生文化的內(nèi)涵，集思廣益，摸索出了一系列親民、生動和注重體驗感知的中醫(yī)文化傳播途徑。一是通過廣播、電視、報刊以及網(wǎng)絡、微信等新媒體開展中醫(yī)藥文化科普宣傳活動，增加轉播互動性。各市、縣衛(wèi)生計生部門編寫了中醫(yī)藥知識宣傳材料，重點依托市縣級中醫(yī)藥專家資源，節(jié)假日舉辦講座和咨詢等宣傳活動，引導民眾關注“云南中醫(yī)”等知名中醫(yī)藥微信公眾號，感受中醫(yī)文化，參與中醫(yī)養(yǎng)生。二是大力推進醫(yī)療機構中醫(yī)藥文化建設。保山、楚雄等地市都形成了獨具特色的中醫(yī)館標準建設。保山市中醫(yī)醫(yī)院、騰沖市中醫(yī)醫(yī)院建設了中醫(yī)文化長廊，以騰沖固東鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院為代表的一批鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建成了富有文化氣息的中醫(yī)館和中草藥植物園，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所充分利用壁畫、墻報和在室內(nèi)外張貼宣傳畫圖等普及中醫(yī)藥知識。騰沖市騰藥制藥股份有限公司藥王宮已被批準為云南省中醫(yī)藥文化宣傳基地，現(xiàn)藥王宮已打造成集中醫(yī)專家坐診、中醫(yī)藥學術交流研究、藥膳餐飲、中藥批發(fā)零售、中醫(yī)藥文化推介、中醫(yī)藥歷史文物展覽等為一體的特色旅游點。中醫(yī)藥文化是中醫(yī)藥服務的靈魂，調(diào)研中，凡是中醫(yī)藥服務能力發(fā)展水平較高的地區(qū)，中醫(yī)藥文化氛圍都較為濃厚，宣傳形式靈活多樣，是中醫(yī)藥文化植根于群眾的具體表現(xiàn)[2]。

2 基層中醫(yī)藥服務存在的問題

自2012年國家開始實施基層中醫(yī)藥的能力提升工程以來，全國中醫(yī)藥事業(yè)工作取得了前所未有的成就，但也存在一些問題。經(jīng)過調(diào)研，筆者主要梳理出以下問題：

2.1 中醫(yī)藥服務專業(yè)人才匱乏的問題

根據(jù)2014年底統(tǒng)計數(shù)據(jù)，全國每萬人中醫(yī)類執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)為3.08/萬人；云南僅為2.00/萬人，低于全國平均水平的同時，亦低于廣西2.25/萬人、貴州2.15/萬人、四川5.11/萬人、重慶4.06/萬人，是西部12省市中醫(yī)類執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師每萬人覆蓋率最低的省份[10]。

中醫(yī)醫(yī)療機構中，中、西醫(yī)人員比例失調(diào)，人才引進困難，人才流失現(xiàn)象突出，學歷普遍偏低，缺乏高層次人才；基層醫(yī)療機構工作條件差、待遇低，導致鄉(xiāng)、村兩級中醫(yī)藥人才緊缺，鄉(xiāng)村醫(yī)生中從事中醫(yī)藥服務的人員較少，且多數(shù)學歷偏低，加之現(xiàn)有的從事中醫(yī)藥工作的醫(yī)務人員對中醫(yī)藥診療、健康干預等知識掌握和熟悉程度不高，成為制約中醫(yī)藥診療服務水平的重要因素。鄉(xiāng)村中醫(yī)藥服務人員數(shù)量素質(zhì)與廣大基層中醫(yī)藥服務需求差距較大[10-12]。

2.2 基層醫(yī)療機構中醫(yī)藥服務發(fā)展不平衡的問題

鄉(xiāng)、村兩級中醫(yī)藥服務能力不足，水平不高，與人民群眾日益增長的醫(yī)療服務需求還有差距。由于我國基層醫(yī)療機構，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級醫(yī)療機構眾多，中醫(yī)經(jīng)費層層下達后，相對投入仍顯不足，項目少、數(shù)額小，許多時候仍需要自籌建設經(jīng)費，中醫(yī)基礎設施建設尚滯后?？h、鄉(xiāng)、村三級中醫(yī)醫(yī)療機構業(yè)務用房緊張，部分市、縣中醫(yī)醫(yī)院基礎設施建設背負債款。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室基礎設施建設薄弱，醫(yī)療業(yè)務用房和中醫(yī)診療設備配置不足，多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室只配備中藥柜、TDP神燈、火罐等一般中醫(yī)藥設備，難以開展多種形式的中醫(yī)診療服務，與人民群眾醫(yī)療服務需求差距較大。

然而廣大鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)人民有著深厚的中醫(yī)文化基礎，具有相當規(guī)模的潛在中醫(yī)服務需求。這也印證了國家推進基層中醫(yī)藥服務能力提升工程的必要性，如何服務好人口基數(shù)眾多、潛在需求旺盛的鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)是中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的關鍵。

2.3 中醫(yī)藥服務宣傳力度不夠的問題

部分醫(yī)療機構對發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)缺乏熱情和信心，氛圍不夠濃厚。部分地區(qū)還存在著重西醫(yī)、輕中醫(yī)的現(xiàn)象，群眾對中醫(yī)藥治療疾病的優(yōu)勢認識不足，信任不夠，存在使用中藥麻煩、療效慢等心理，導致基層醫(yī)療機構中醫(yī)藥服務發(fā)展緩慢。群眾的認知與中醫(yī)藥療效、治療體驗、宣傳、口碑等密切相關，雖然當前部分基層醫(yī)療機構對于中醫(yī)藥文化的宣傳重視程度有所提高，但宣傳方式的多樣性、生動性仍有發(fā)展空間。未來，我們需要更多地利用互聯(lián)網(wǎng)等新媒體手段，豐富中醫(yī)藥文化內(nèi)涵，增加互動性、體驗性，既能夠接地氣，又能夠使中醫(yī)藥文化深入人心，給老百姓帶來喜聞樂見的中醫(yī)藥養(yǎng)生知識，提高宣傳的效果[13]。

3 基層中醫(yī)藥服務能力發(fā)展的思考與建議

3.1 中醫(yī)藥人才培養(yǎng)方式多元化

未來，在政策層面，建議國家相關部門在中醫(yī)農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學生項目、鄉(xiāng)村醫(yī)生中醫(yī)藥知識與技能培訓等人才培養(yǎng)政策上，給予基層醫(yī)療機構傾斜支持，并建議國家、省級衛(wèi)生管理機構從招錄、待遇、職稱評定方面出臺吸引、留住縣鄉(xiāng)村三級基層中醫(yī)藥人才的政策和措施[14]。另外，中醫(yī)類醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍未明確細化，行醫(yī)身份尷尬。相關人員合法執(zhí)業(yè)依據(jù)欠缺。建議中醫(yī)類別醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍進一步明確細化，使中醫(yī)類醫(yī)師能合法地開展相關專業(yè)的醫(yī)療、康復和保健服務以及明確西學中人員執(zhí)業(yè)認定標準[15]。

作為基層醫(yī)療機構，應充分利用當?shù)蒯t(yī)學類院校作為中醫(yī)人才培養(yǎng)基地的優(yōu)勢，加強與各大中醫(yī)院校合作，培養(yǎng)、招收農(nóng)村訂單定向免費培養(yǎng)中醫(yī)方面本科醫(yī)學生。委托中醫(yī)類大中專院校針對鄉(xiāng)村醫(yī)生開展中醫(yī)藥知識與技能培訓，結合中醫(yī)藥?？瓢l(fā)展需要，充分發(fā)揮資源優(yōu)勢，邀請全國、全省知名中醫(yī)到當?shù)亻_展中醫(yī)藥服務培訓班[16]。

為保障基層醫(yī)務工作人員的繼續(xù)教育與培訓，建議各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生局采取發(fā)放補助等措施保證縣級師資及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站參訓人員積極性，建立可持續(xù)、常態(tài)化的轄區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓全覆蓋網(wǎng)絡。

3.2 治未病理念與預防保健相結合

中醫(yī)歷來重視“治未病”，基層中醫(yī)藥服務能力提升工程應與中醫(yī)“治未病”預防保健相結合，采用多種形式宣傳普及中醫(yī)藥預防保健知識，傳播“未病先防、既防病變，治后防復”的中醫(yī)“治未病”理念，積極開展中醫(yī)預防保健、養(yǎng)生康復等服務，甚至可以將中醫(yī)藥服務納入公共衛(wèi)生服務項目，在疾病預防與控制中充分發(fā)揮中醫(yī)藥方法和技術的優(yōu)勢[17-18]。通過“治未病”深化基層中醫(yī)藥服務能力提升工程內(nèi)涵。調(diào)研地區(qū)中，個別地區(qū)的“治未病”預防保健服務中心取得了積極有效的探索實踐。騰沖市中醫(yī)院治未病中心已為1000多例患者建立了中醫(yī)健康檔案，開展了滋補型、治療型、附子型等膏方治療，中醫(yī)治未病課題獲市科技進步二等獎并被列為市級科技課題。

3.3 基層醫(yī)療機構的中醫(yī)和西醫(yī)融合發(fā)展

在社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室，由于醫(yī)療服務人員較少，這往往要求醫(yī)務人員有全面、豐富的業(yè)務水平，才能給予患者有效的治療或?qū)颊哌M行準確分流?；鶎俞t(yī)療機構中，中醫(yī)人員比例較低，而廣大農(nóng)村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)人口基數(shù)眾多，對中醫(yī)的潛在需求旺盛。因此，應鼓勵一線醫(yī)務人員通過繼續(xù)教育、衛(wèi)生系統(tǒng)培訓等方式主動學習、運用中醫(yī)，提高村衛(wèi)生室和社區(qū)服務站中，能西會中的醫(yī)生比例[19]。調(diào)研中個別地區(qū)有鄉(xiāng)村醫(yī)生在工作中對中醫(yī)產(chǎn)生了濃厚興趣，棄西從中，并在中醫(yī)診療中得到了患者的認可與支持。

縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則應發(fā)揮規(guī)模效應優(yōu)勢，通過開展一系列的中西醫(yī)結合科研項目，借助西醫(yī)手段，補充和推動中醫(yī)藥技術發(fā)展。同時，可以組織院內(nèi)西醫(yī)人員以中成藥合理運用和針灸推拿適宜技術為重點的中醫(yī)藥知識和技能培訓[19]。

自2013年全國開展基層中醫(yī)藥服務能力提升工程至今，我國基層中醫(yī)藥事業(yè)在政策、資源的激勵下，取得了前所未有的發(fā)展，中醫(yī)藥事業(yè)正迎來發(fā)展的關鍵期?；鶎又嗅t(yī)藥服務覆蓋人口占總人口比例高，覆蓋區(qū)域醫(yī)療條件相對薄弱，發(fā)展空間巨大，基層中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的好壞關系著我國中醫(yī)事業(yè)、中國傳統(tǒng)醫(yī)學文化的興衰，將成為我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的深耕之地[20]。

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（收稿日期：2016-09-12 本文編輯：張瑜杰）