于波

[摘要] 目的 探討根據(jù)貝克認(rèn)知療法實(shí)施的心理干預(yù)對中青年急性冠脈綜合征（ACS）患者焦慮抑郁程度的影響。 方法 選取2015年7月1日～2016年2月1日中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一心血管內(nèi)科收治的中青年ACS患者82例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（41例）和觀察組（41例）。對照組給予常規(guī)心理護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上給予根據(jù)貝克認(rèn)知療法實(shí)施的心理干預(yù)。所有患者在入院當(dāng)天和出院當(dāng)天分別應(yīng)用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和漢密爾頓焦慮量表（HAMA）進(jìn)行評分比較。 結(jié)果 兩組患者干預(yù)后HAMD和HAMA評分均低于干預(yù)前（P < 0.05），其中觀察組患者干預(yù)后HAMD和HAMA評分低于對照組（P < 0.05）。 結(jié)論 根據(jù)貝克認(rèn)知療法而實(shí)施的心理干預(yù)能夠降低中青年ACS患者的焦慮和抑郁的程度。

[關(guān)鍵詞] 貝克認(rèn)知療法； 急性冠脈綜合征；焦慮；抑郁

[中圖分類號] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）01（a）-0170-04

[Abstract] Objective To explore the effect of psychological intervention according to Beck's cognitive therapy on anxiety and depression in young and middle-aged patients with acute coronary syndrome. Methods From July 1， 2015 to February 1， 2016， 82 young and middle-aged patients with acute coronary syndrome admitted to the First Department of Cardiology， Shengjing Hospital of China Medical University were selected. The selected patients were divided into control group （41 cases） and observation group （41 cases）， according to the random number table. Patients in the control group were given the routine treatment and nursing care， and patients in the observation group were given psychological intervention according to Beck′s cognitive therapy in addition to the routine treatment and nursing care. All the patients were measured by Hamilton Depression Scale （HAMD） and Hamilton Anxiety Scale （HAMA ） when they were in and out hospital. Results The HAMD and HAMA scores in both two groups after treatment were lower than those before treatment（P < 0.05）， and after treatment the sores in observation group were lower than those in the control group （P < 0.05）. Conclusion The psychological intervention according to Beck′s cognitive therapy can reduce the level of anxiety and depression in young and middle-aged patients with acute coronary syndrome.

[Key words] Beck′s cognitive therapy； Acute coronary syndrome ； Anxiety； Depression

急性冠脈綜合征（ACS）是冠心病死亡的重要原因之一，包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死3種類型；不穩(wěn)定的粥樣斑塊是ACS的病理基礎(chǔ)[1-2]。近幾年，受工作壓力、不良生活習(xí)慣和飲食方式等因素影響，我國ACS的發(fā)病率明顯增加，并且有年輕化的趨勢；ACS年輕化與職業(yè)、性別、吸煙、飲酒、精神因素、勞累、遺傳因素、肥胖密切相關(guān)[3]。由于ACS具有病情危重、變化快、死亡率高等特點(diǎn)，再加之經(jīng)濟(jì)及工作等方面的壓力，患者往往產(chǎn)生焦慮、抑郁的情緒，尤其是中青年患者通常無重大疾病史，在生活和工作中都扮演著重要的角色，他們的心理應(yīng)激比老年人更加強(qiáng)烈。而焦慮抑郁等負(fù)性情緒均為冠心病的獨(dú)立預(yù)測因素，合并焦慮抑郁的冠心病患者，尤其是ACS患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加[4]。因此對中青年ACS患者實(shí)施有效的心理干預(yù)顯得尤為重要。中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院（以下簡稱“我院”）第一心血管內(nèi)科針對這種現(xiàn)狀，對中青年ACS患者運(yùn)用貝克認(rèn)知療法進(jìn)行心理干預(yù)，并取得進(jìn)展，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者簽署知情同意書。選取2015年7月1日～2016年2月1日入住我院第一心血管內(nèi)科的中青年ACS患者82例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組各41例。所選患者均符合2007年美國心臟病學(xué)會/美國心臟病協(xié)會關(guān)于ACS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)WHO關(guān)于中青年年齡劃分的標(biāo)準(zhǔn)納入15～59歲的患者[5]，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分總分大于20分，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分總分大于14分。排除既往有ACS病史以及溝通障礙無法進(jìn)行正確交流者。兩組患者在性別、年齡、文化程度3方面進(jìn)行對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 評價(jià)方法 對照組采用常規(guī)心理護(hù)理，即認(rèn)知心理干預(yù)，疏導(dǎo)性心理干預(yù)及支持性心理干預(yù)。

觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施基于貝克認(rèn)知療法的心理干預(yù)[6]，首先建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心解釋治療的目的及方法，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與治療。具體步驟如下：①識別負(fù)性自動(dòng)想法?；颊呒皶r(shí)記錄遇到事情后的心理活動(dòng)，對其中經(jīng)常出現(xiàn)的、消極的念頭進(jìn)行總結(jié)。②識別認(rèn)知性錯(cuò)誤。健康教育心理指導(dǎo)師應(yīng)聽取和記錄患者訴說的自動(dòng)化思想以及不同的情境和問題，要求患者歸納總結(jié)，分析和識別自身的錯(cuò)誤認(rèn)知，逐漸認(rèn)識到情境-自動(dòng)想法-情感反應(yīng)之間的關(guān)聯(lián)，并嘗試在治療者的幫助下，應(yīng)用新的認(rèn)識替代原有的不良認(rèn)知。③真實(shí)性檢驗(yàn)。在找出患者的認(rèn)知曲解后，健康教育心理指導(dǎo)師同患者一起對這些預(yù)測、推論和假設(shè)是否合乎邏輯進(jìn)行檢驗(yàn)和辯論，并鼓勵(lì)病人對自己的信念進(jìn)行調(diào)查，以驗(yàn)證其正確與否。經(jīng)過真實(shí)性檢驗(yàn)，患者可能發(fā)現(xiàn)，其大部分消極認(rèn)知和信念是不符實(shí)際的，從而動(dòng)搖原先的信念。④分散注意。大多數(shù)抑郁或焦慮患者自認(rèn)為是人們注意的中心，其一言一行都受到評價(jià)。治療計(jì)劃要求患者忽略掉周圍人們的注意，結(jié)果可發(fā)現(xiàn)很少人會注意自己的言行。另外心理指導(dǎo)師對患者講敘勵(lì)志故事，制作內(nèi)容通俗易懂，圖文并茂的健康教育宣傳冊懸掛于床頭，講解ACS相關(guān)的知識、成功案例等，增強(qiáng)患者的信心。⑤監(jiān)測苦悶或焦慮水平。多數(shù)患者認(rèn)為其抑郁或焦慮情緒會一直持續(xù)，但事實(shí)上，焦慮的發(fā)生是波動(dòng)的。鼓勵(lì)患者對焦慮的水平進(jìn)行自我監(jiān)測，促使其認(rèn)識焦慮波動(dòng)的特點(diǎn)，增強(qiáng)抵抗焦慮的信心。上述步驟可重復(fù)交叉進(jìn)行，實(shí)施心理治療時(shí)注意保護(hù)患者隱私，為患者提供安靜舒適的環(huán)境，健康教育心理指導(dǎo)師說話聲音應(yīng)輕柔，以鼓勵(lì)患者述說為主。每次干預(yù)30 min，每天1次，持續(xù)至出院。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

運(yùn)用HAMD和HAMA作為研究結(jié)果的判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，在患者入院當(dāng)天應(yīng)用HAMD和HAMA評分，作為干預(yù)前評價(jià)指標(biāo)；出院當(dāng)天再次應(yīng)用HAMD和HAMA評分，作為干預(yù)后評價(jià)指標(biāo)。由2名經(jīng)過貝克認(rèn)知療法培訓(xùn)的健康教育心理指導(dǎo)師對患者分別獨(dú)立評分，實(shí)際得分取兩者平均分。

1.3.1 HAMD量表 該量表一共有24項(xiàng)，5級評分項(xiàng)目：0分為無，1分為輕度，2分為中度，3分為重度，4分為很重；3級評分項(xiàng)目：0分為無，1分為輕度～中度，2分為重度。HAMD分界值：總分<8分：正常；8～20分：可能有抑郁癥；21～35分：肯定有抑郁癥； >35分：嚴(yán)重抑郁癥。HAMD的應(yīng)用信度為1.90，效度為0.84以上。

1.3.2 HAMA量表 該量表一共有14項(xiàng)，評分為0～4分。0分為無癥狀，1分為輕，2分為中等，3分為重，4分為極重。HAMA分界值：總分>29分，可能為嚴(yán)重焦慮；22～29分，肯定有明顯焦慮；15～21分，肯定有焦慮；7～14分，可能有焦慮；<7分，沒有焦慮癥狀。HAMA的應(yīng)用信度為0.79～0.86，效度為0.56～0.75。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者HAMD評分比較

兩組患者干預(yù)前HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；兩組患者干預(yù)后HAMD評分均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），其中觀察組患者干預(yù)后HAMD評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者HAMA評分比較

兩組患者干預(yù)前HAMA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；兩組患者干預(yù)后HAMA評分均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），其中觀察組患者干預(yù)后HAMA評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

近年來伴有焦慮抑郁負(fù)性情緒的ACS患者數(shù)量呈現(xiàn)上升趨勢[8-9]，采用常規(guī)的治療與護(hù)理方法，對于這類患者的愈后并不理想。中青年患者的心理應(yīng)激往往比老年人更加強(qiáng)烈，更容易產(chǎn)生焦慮抑郁的負(fù)性情緒。這多與ACS病情危重、變化快、死亡率高，治療費(fèi)用高昂；且中青年人群在工作家庭等方面承受壓力較大有關(guān)。反之，負(fù)性情緒又可以誘發(fā)ACS。有研究顯示負(fù)性情緒可誘發(fā)炎性反應(yīng)，炎性細(xì)胞因子可促進(jìn)血小板聚集，并可激活巨噬細(xì)胞分泌基質(zhì)金屬蛋白酶，引起冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊不穩(wěn)定而發(fā)生破裂，形成血栓，阻塞冠狀動(dòng)脈，誘發(fā)ACS，加速病情的發(fā)生發(fā)展[10]。劇烈的情緒波動(dòng)還可促使冠狀動(dòng)脈發(fā)生痙攣，出現(xiàn)心肌缺血缺氧，成為心血管不良事件（如心肌梗死、心絞痛、心律失常等）的誘發(fā)因素[11]。綜上，緩解或消除患者的焦慮抑郁情緒對防治ACS十分重要。

目前醫(yī)務(wù)工作者越來越重視心理因素在疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的過程中的重要作用，正致力研究各種心理干預(yù)措施。有研究表明，抑郁、焦慮等因素每上升1分，心臟病的危險(xiǎn)就增加5個(gè)百分點(diǎn)[12]?；颊呓箲]抑郁的情緒可通過有效的心理干預(yù)得到緩解甚至消除，達(dá)到配合醫(yī)療行為及恢復(fù)健康的最終目的。有研究表明，在軀體藥物治療的基礎(chǔ)上，對患者伴有的心理障礙進(jìn)行評估并采取適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)，可明顯降低抑郁、焦慮等負(fù)性情緒[13]。有效的心理干預(yù)一方面可以促進(jìn)疾病恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量；另一方面可以增加醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，提高護(hù)理質(zhì)量，提升醫(yī)院信譽(yù)。

本研究采用的心理干預(yù)措施是依據(jù)貝克認(rèn)知療法制訂的。美國心理學(xué)家貝克于1976年首次提出認(rèn)知治療這一專業(yè)術(shù)語“認(rèn)知療法”，該理論認(rèn)為心理障礙的產(chǎn)生并不是激發(fā)事件或有良刺激的直接后果；而是通過認(rèn)知加工，在歪曲或錯(cuò)誤的思維影響下促成的，因此認(rèn)知治療重點(diǎn)在于矯正患者歪曲或錯(cuò)誤的思維[14]。吳艷等[15]將貝克認(rèn)知療法應(yīng)用于惡性骨腫瘤保肢術(shù)患者的心理護(hù)理中，取得了較好的效果。

本研究結(jié)果顯示，根據(jù)貝克認(rèn)知療法實(shí)施的心理干預(yù)有效降低中青年ACS患者的焦慮和抑郁程度。本研究中男性患者66例，女性患者16例，男性明顯多于女性，與徐振燕[16]的研究中青年組冠心病患者男性占絕對多數(shù)的結(jié)論是相同的，因此男性患者是心理指導(dǎo)師關(guān)注和提供心理護(hù)理的主要人群。同時(shí)，在臨床觀察中，研究者發(fā)現(xiàn)女性患者情緒不穩(wěn)定、內(nèi)心脆弱敏感，在面對重大心理應(yīng)激時(shí)，她們更易出現(xiàn)劇烈的情緒波動(dòng)，故更易出現(xiàn)焦慮抑郁等負(fù)性情緒[17-18]，因此在面對女性患者時(shí)，心理指導(dǎo)師應(yīng)給予更細(xì)致的觀察和護(hù)理。另外中青年急性心肌梗死患者在急性期、恢復(fù)期、康復(fù)期分別有不同的心理特點(diǎn)[19]，中青年ACS患者入院72 h內(nèi)的整體舒適狀況與入院時(shí)間長短密切相關(guān)[20]，護(hù)理人員應(yīng)該根據(jù)疾病的分期以及入院 72 h內(nèi)患者整體舒適狀況實(shí)施有針對性的心理護(hù)理。

本研究收集病例周期較短，樣本量較小，心理指導(dǎo)師尚未針對患者的性別、疾病的分期及入院 72 h內(nèi)患者整體舒適狀況實(shí)施個(gè)性化的心理干預(yù)，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)存在局限性。在今后研究中，將加大樣本量，密切結(jié)合患者的年齡特點(diǎn)、性別特征、疾病分期以及入院72 h內(nèi)患者整體舒適狀況選取適宜的心理干預(yù)時(shí)機(jī)與方法，對患者實(shí)施有針對性的心理干預(yù)，提高心理干預(yù)的效果，從而提高護(hù)理質(zhì)量。

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（收稿日期：2016-07-04 本文編輯：李岳澤）