暴 龍，朱 清， 高 越，金兆清，殷智穎

·部隊(duì)衛(wèi)生·

夏季戈壁駐訓(xùn)官兵低血鉀的發(fā)病原因及防治分析

暴 龍1，朱 清2， 高 越1，金兆清1，殷智穎1

目的深入探討夏季戈壁駐訓(xùn)官兵低血鉀病因構(gòu)成及防治措施。方法在8個(gè)戈壁駐訓(xùn)組中發(fā)放自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷189份，對(duì)其中26例住院患者的低血鉀發(fā)生病因、血鉀測(cè)定、心電圖情況進(jìn)統(tǒng)計(jì)總結(jié)，通過對(duì)特定條件下低血鉀的再認(rèn)識(shí)，揭示了低血鉀的發(fā)病原因、機(jī)理、診斷、治療及預(yù)防的內(nèi)在聯(lián)系及規(guī)律。結(jié)果26例夏季戈壁駐訓(xùn)官兵低血鉀的發(fā)病原因及構(gòu)成為：訓(xùn)練中和訓(xùn)練后大量出汗25例(92.3%)，訓(xùn)練后飲食中攝入不足17例(65.4%)，偏食、禁食、不思飲食 9例(30.8%)，藥物影響6 例(23.1%)，26例低血鉀患者中有8例單純靜脈補(bǔ)充氯化鉀平均恢復(fù)時(shí)間9.8 d；另有8例患者補(bǔ)充氯化鉀的基礎(chǔ)上補(bǔ)充硫酸鎂，平均恢復(fù)時(shí)間為8d，縮短了低血鉀病恢復(fù)時(shí)間。結(jié)論提高部隊(duì)官兵對(duì)低血鉀病因的認(rèn)識(shí)，在訓(xùn)練中或訓(xùn)練后及時(shí)補(bǔ)充含鉀的食物，減少偏食、禁食減肥的不良習(xí)慣，做到科學(xué)訓(xùn)練，合理用藥，規(guī)范治療，有效預(yù)防，防治結(jié)合。降低發(fā)病率，提高部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力。

低血鉀；夏季駐訓(xùn)；病因；預(yù)防；治療

隨著軍事斗爭(zhēng)準(zhǔn)備的不斷推進(jìn)，邊疆部隊(duì)的訓(xùn)練強(qiáng)度不斷加大，夏季戈壁駐訓(xùn)的時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng)，集訓(xùn)中發(fā)生低血鉀的患者不斷出現(xiàn)，成為嚴(yán)重影響訓(xùn)練的頑疾，我院2013年9月至2016年9月全程參與對(duì)189名夏季野外駐訓(xùn)官兵進(jìn)行為期3個(gè)月的衛(wèi)勤保障，在8個(gè)基層單位以調(diào)查問卷及病歷回顧的形式對(duì)發(fā)生26例低血鉀的官兵情況進(jìn)行調(diào)查，并對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)?，F(xiàn)將夏季戈壁駐訓(xùn)官兵發(fā)生低血鉀病的臨床特點(diǎn)及防治的特殊性分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本次調(diào)查對(duì)象為陸軍某部8個(gè)基層單位189名夏季野外駐訓(xùn)官兵，共發(fā)放調(diào)查問卷189份，回收問卷180份，有效率95.24%，其中存在低血鉀126名，低血鉀發(fā)生率為70%，醫(yī)院就診病例26名，約占20.63%。

26例醫(yī)院就診低血鉀患者中，既往均無心臟病史，無心肌缺血的臨床癥狀及心電圖改變，且駐訓(xùn)前均無明確低血鉀病因。其中男21例，女5例，年齡18～53歲，平均(36.4±5.2)歲。駐訓(xùn)發(fā)病后血清鉀1.6～1.9 mmol/L 3例；2.0～2.9 mmol/L 9例；3.0～3.4 mmol/L 8例；3.5～5.5 mmol/L 6例，血清鈣<2.0 mmol/L 9例，血清鎂<0.45 mmol/L 1例，<0.55 mmol/L 1例，心電圖示：竇性心動(dòng)過速4例，房性心動(dòng)過速1例，竇性心動(dòng)過速及竇性陣速 3例，心房纖顫1例，房性早搏2例，室性早搏3例，Ⅰ房室傳導(dǎo)阻滯2例，S-T段降低2例，T波低平、雙相、倒置、或μ波高大、Tμ重疊、QT間期延長(zhǎng)4例，竇性心動(dòng)過速伴P波(P>0.25)1例，無心電圖表現(xiàn)3例。

1.2方法 駐訓(xùn)地現(xiàn)場(chǎng)巡診調(diào)查與親身治療相結(jié)合，對(duì)26例低血鉀患者資料進(jìn)行分析，通過高年資醫(yī)師對(duì)駐訓(xùn)現(xiàn)官兵進(jìn)行診斷、化驗(yàn)、治療分析，以及現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放紙質(zhì)調(diào)查問卷并進(jìn)行填寫說明，在官兵填寫問卷的過程中，調(diào)查人員當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行答疑，填寫完成后回收問卷，各組問卷均完成后統(tǒng)一進(jìn)行資料錄入和統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.1診斷方法 臨床表現(xiàn)：精神抑郁、倦怠神志淡漠，萎靡不振，反應(yīng)遲鈍，四肢軟弱無力，呼吸困難、惡心、嘔吐、厭食、腹脹、便秘，呼吸困難，腱反射減退；心電圖表現(xiàn)：早期T波降低、變平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低，QT間期延長(zhǎng)和異常U波。血鉀濃度<3.5 mmol/L。根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)即可做出低鉀血癥的診斷，血鉀<3.5 mmol/L有診斷意義，心電圖檢查可作為輔助性診斷手段。

1.2.2治療方法 26例患者在明確診斷后，根據(jù)不同的病情分層治療。①血鉀在3.5～5.5 mmol/L的6例患者中，2例以加強(qiáng)食物營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)鉀治療，同時(shí)口服10%氯化鉀30～40 mL，3次/d；4例單純靜脈補(bǔ)充10%氯化鉀10 mL+5%葡萄糖溶液500 mL靜滴。②血鉀在3.0～3.4 mmol/L的8例患者中，4例同以上4例方法；另外4例以10%氯化鉀10 mL及25%硫酸鎂10 mL加入5%葡萄糖溶液500 mL中緩慢靜滴，4次/d。③血鉀2.0～2.9 mmol/L的9例患者，且有心電圖t波低平、雙相倒置，其中4例的治療方法同以上另外4例；5例以10%氯化鉀15 mL及25%硫酸鎂15 mL加入5%葡萄糖溶液500 mL中緩慢靜滴，4次/d。④3例1.6～1.9 mmol/L極重度低血鉀患者，復(fù)查心電圖提示為多形性室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)，以5%葡萄糖液將氯化鉀稀釋為1.0%～1.5%的濃度，同時(shí)加用25%的硫酸鎂15 mL, 24 h可選擇較高的濃度(3.0 g/L或40 mmol/L)和較快的速度(1.5 g/h或20 mmol/h)靜滴，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，補(bǔ)鉀量可達(dá)10 g/d以上。3例極重度低血鉀患者，經(jīng)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂、補(bǔ)鈣、補(bǔ)充能量等綜合治療后，1例補(bǔ)鉀15 d后出現(xiàn)皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓。心電圖提示心動(dòng)過緩、心律不齊，T波高尖P波波幅下降，QRS波增寬，血清鉀8.5 mmol/L,初步診斷為高血鉀，由于駐訓(xùn)設(shè)備條件限制，急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院快速血液透析治療[1]。另外2例后送轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)卦豪^續(xù)治療，其中，1例患者低血鉀發(fā)作時(shí)，血鉀<1.8 mmol/L,經(jīng)補(bǔ)鉀12 g/d，3 d后血鉀恢復(fù)至3.0 mmol/L，繼續(xù)補(bǔ)鉀3 d后血鉀下降至2.0 mmol/L，此時(shí)激素、利尿劑仍在應(yīng)用，第8天患者胸悶、心悸、呼吸困難，欲說話而不能發(fā)音，面色蒼白，血壓下降等癥狀再次出現(xiàn)，查血鉀<1.9 mmol/L,隨繼發(fā)出現(xiàn)休克、腹脹、雖經(jīng)重復(fù)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂、補(bǔ)鈣、補(bǔ)充能量及維持酸堿平衡等綜合治療未見效果，急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。另1例是腹脹嚴(yán)重，血鉀<1.9 mmol/L、鈉105 mmol/L、氯67 mmol/L、尿素氮18 mg%,心電圖提示竇性心動(dòng)過速(HR105次/min)，P波在Ⅱ、Ⅲ、aVR高尖>2.5 mV,經(jīng)3 h靜滴氯化鉀3 g后，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，心率降至92次/min，后急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

2 結(jié) 果

3.5～5.5 mmol/L低鉀患者中，2例經(jīng)調(diào)節(jié)飲食和口服10%氯化鉀，11 d后癥狀完全消失出院歸隊(duì)，平均住院11 d，另外4例及3.0～3.4 mmol/L中的4例同樣單純靜脈補(bǔ)充氯化鉀治療，9.8 d后低鉀癥狀完全消失出院歸隊(duì)，平均住院9.8 d。3.0～3.4 mmol/L中的4例及2.0～2.9 mmol/L中4例靜脈補(bǔ)充氯化鉀的同時(shí)補(bǔ)充硫酸鎂，8 d后低鉀癥狀消失，平均恢復(fù)時(shí)間8 d。合并心率失常者，多在2～3 d消失，尤其是合并鎂劑時(shí)，心率失常消失較快。2.0～2.9 mmol/L中5例經(jīng)調(diào)節(jié)飲食、大劑量靜脈補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂、補(bǔ)鈣、補(bǔ)充能量等綜合治療15 d后癥狀消失歸隊(duì)，平均住院15.7 d。3例極重度低血鉀患者1.6～1.9 mmol/L，由于駐訓(xùn)地條件所限后送駐地地方醫(yī)院治療。

3 討 論

3.1鉀生理功能的回顧 鉀是生命的必須離子，鉀在人體的主要生理功能為：①參與、維持細(xì)胞的正常代謝；②維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡；③維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性；④維持心肌的正常功能。

3.2診斷及治療分析 本組26患者中，18例均有明顯的低鉀因素，訓(xùn)練過程中血鉀已明顯降低，入院后經(jīng)較大劑量的補(bǔ)鉀治療，69.2%(18/26)的患者癥狀消失，血鉀恢復(fù)正常；8例除訓(xùn)練外無明顯病因，在夏季野外駐訓(xùn)患者不能用原發(fā)病完全解釋，因此，根據(jù)本組患者的臨床表現(xiàn)及體征仍診斷為低血鉀癥，從補(bǔ)鉀治療恢復(fù)情況看低血鉀的診斷是正確的。

盡管戈壁駐訓(xùn)醫(yī)師在醫(yī)院對(duì)低血鉀的發(fā)病及治療有所了解，但對(duì)于在夏季戈壁駐訓(xùn)特點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員年輕，設(shè)備使用缺乏、天氣炎熱、患者較多、病情復(fù)雜、發(fā)病突然的情況下，較易誤診誤治及漏治，或拖延診斷及治療。因此，在夏季野外駐訓(xùn)期間除有明顯的缺鉀原因外，對(duì)于出現(xiàn)下列情況，又不能用原發(fā)病解釋者，結(jié)合訓(xùn)練及生活情況應(yīng)考慮低血鉀可能：①感覺疲乏、軟弱、乏力；②全身性肌無力，肢體軟癱，呼吸困難、過度換氣或屏氣；③聲音嘶啞或欲說話而發(fā)不出音；④惡心、嘔吐、厭食、腹脹、便秘； ⑤萎靡不振、反應(yīng)遲鈍、注意力不集中、嗜睡或昏迷；⑥突然出現(xiàn)的胸悶、心悸、煩躁不安或神志模糊及面色蒼白或口唇紫紺；應(yīng)及時(shí)作心電圖檢查及血鉀測(cè)定。

駐訓(xùn)醫(yī)師常用心電圖及血清鉀變化情況診斷低血鉀，但是并非每位患者均有心電圖及血清鉀的改變，本組患者有3例無心電圖異常，其中2例低血鉀比較嚴(yán)重合并快速心律失常時(shí)，其余1例患者伴有嚴(yán)重的細(xì)胞外液減少。此時(shí)心電圖變化不太明顯，故不能單憑心電圖異常來診斷低血鉀[2]。低血鉀早期測(cè)定血鉀也可能在正常范圍，但不能否定低血鉀的存在，本組6例患者缺鉀癥狀明顯，測(cè)定血鉀正常，經(jīng)補(bǔ)鉀治療后癥狀消失，所以在夏季戈壁駐訓(xùn)這種特殊時(shí)間和空間條件下不能完全依賴心電圖檢查及血鉀的測(cè)定來診斷低血鉀[3]。此時(shí)常需結(jié)合病史綜合分析，才能做出低血鉀的早期診斷。

低血鉀之所以能引起心律失常，主要是低鉀導(dǎo)致了心肌電生理方面的變化，促使心肌動(dòng)作電位及膜電位發(fā)生改變，影響心肌自律性及心臟傳導(dǎo)功能，導(dǎo)致心率及心臟激動(dòng)傳導(dǎo)異常，增加了起搏細(xì)胞舒張期除極化，促使其它心肌細(xì)胞如心室肌細(xì)胞等非起搏細(xì)胞工作，完成起搏反應(yīng)，從而導(dǎo)致多種異位心率失常[4-5]。本組7例患者在發(fā)生低血鉀時(shí)有不同程度的心律失常，也證實(shí)了這一點(diǎn)。低血鉀的治療應(yīng)盡量尋找低血鉀的病因，并積極治療原發(fā)病[6]。由于低血鉀病的發(fā)病機(jī)理較為復(fù)雜，因此目前其防治策略存在不一致性，且補(bǔ)鉀過量會(huì)導(dǎo)致高血鉀癥，我們的綜合治療原則是：去除病因，補(bǔ)充能量及其他電解質(zhì)，糾正酸堿平衡，糾正心律失常，但以補(bǔ)鉀為主，嚴(yán)格限制液體量，控制液體緩慢勻速輸入。如一名戰(zhàn)士患者低血鉀發(fā)生時(shí)面色蒼白，呼吸困難，血壓下降，同時(shí)伴有房性心動(dòng)過速，在8 h內(nèi)曾靜滴氯化鉀無效，即可靜滴硫酸鎂2.5 g，10 min后房速轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心率，臨床癥狀消失，血壓恢復(fù)正常。

夏季戈壁駐訓(xùn)天氣炎熱大量出汗的自然的特殊條件下，不主張拘泥于3%(40 mmol/L)的濃度[7]，或見尿補(bǔ)鉀，更未盲目的大劑量和較快地輸入，前者是糾正嚴(yán)重性低鉀的絆腳石，后者不但不能快速消除癥狀，反而有導(dǎo)致高血鉀的危險(xiǎn)。具體方法可用500 mL等滲鹽水或5%葡萄糖液中加入氯化鉀1.0%～1.5%的濃度，24 h內(nèi)可選擇較高的濃度和較快的速度，一般可在10 g以上[8]，必要時(shí)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、及時(shí)檢測(cè)血鉀。其后可根據(jù)病情酌減，直到血鉀恢復(fù)正常。同時(shí)補(bǔ)鎂、補(bǔ)鈣、補(bǔ)充能量、糾正心律失常等綜合治療，取得了較好的效果，同時(shí)也需綜合性分析低血鉀的具體情況及時(shí)制定新的治療方案[9-10]。本組1例較為嚴(yán)重低鉀患者,合并反復(fù)發(fā)作多形性室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)等威脅生命的嚴(yán)重心律失常時(shí)，經(jīng)綜合治療效果滿意也證實(shí)了這一點(diǎn)。經(jīng)過綜合治療，大多數(shù)患者血鉀及心電圖恢復(fù)正常，臨床癥狀消失，極少數(shù)患者臨床癥狀無明顯變化，血鉀不升或短期內(nèi)升高后再次降低者，多提示預(yù)后不良，在夏季戈壁駐訓(xùn)時(shí)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)快速的轉(zhuǎn)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或后方醫(yī)院繼續(xù)治療。

3.3 病因分析

3.3.1訓(xùn)練中大量出汗 官兵夏季在戈壁高溫環(huán)境中集訓(xùn)，從事緊張的體力和腦力勞動(dòng)，大量出汗(汗中含氯化鈉5%)人體內(nèi)鉀大量流出[15]，此時(shí)未及時(shí)補(bǔ)鉀，則出現(xiàn)低鉀血癥。本文中25例(92.3%)為此種情況。高強(qiáng)度軍事訓(xùn)練后機(jī)體組織嚴(yán)重缺氧可使丙酮酸及乳酸大量產(chǎn)生，發(fā)生乳酸性酸中毒，過快的糾正酸中毒可引起大量的鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，引起低鉀血癥[16]。

3.3.2飲食中鉀攝入不足 駐訓(xùn)地距離市場(chǎng)較遠(yuǎn)，路途崎嶇，交通不便，駐地人員分散，人員較多，肉類、青菜(紫菜、菠菜、甘藍(lán)、海帶)、水果(西瓜、蘋果、香蕉)，豆腐等含鉀果蔬供應(yīng)保鮮保障困難，官兵在特殊環(huán)境中以自帶方便面及休閑小食品為食物，難以補(bǔ)充足夠的鉀離子。本文17例(65.4%)為此種情況。

3.3.3合理治療及偏食、禁食 部分駐訓(xùn)官兵為減輕體重提高訓(xùn)練成績(jī)，有意進(jìn)行長(zhǎng)期接受不含加鹽的液體，或靜脈營(yíng)養(yǎng)液中鉀鹽補(bǔ)充不足。偏食、禁食、不思飲食或限量飲食，少食或禁食果蔬，人為地造成鉀攝入不足。本文9例(30.8%)為此種情況。

3.3.4藥物的影響 駐訓(xùn)官兵中高血壓患者濫服用氫氯噻嗪后鉀排出過多，未及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽[11]。不明原因的發(fā)熱患者濫服用青霉素類藥物，改變了腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)的電位差有利于鉀的排出，從而導(dǎo)致細(xì)胞外液鉀的減少，引起低鉀血癥。部分官兵由于腹瀉，嘔吐等擔(dān)心影響訓(xùn)練成績(jī)未得到及時(shí)治療，以至于造成鉀大量丟失而未及時(shí)補(bǔ)充。干燥綜合征患者濫用糖皮質(zhì)激素如地塞米松，由于糖皮質(zhì)激素也有一定的鹽皮質(zhì)激素樣保鈉排鉀作用，能增加腎小球過濾和拮抗抗利尿激素的作用，減少腎小管對(duì)水的重吸收，故有利尿作用[12]，使得鉀大量丟失而缺鉀。腹瀉、嘔吐、腸炎患者使得鉀從腎外途徑喪失?；撔员馓殷w炎發(fā)熱患者大劑量濫用青霉素，過多的青霉素有些改變了腎小管上皮細(xì)胞膜的通透性，影響鉀的再吸收并使鉀排入管腔，也有些是改變了細(xì)胞膜內(nèi)外的電位差，有利于鉀從細(xì)胞內(nèi)移入管腔，鉀排出增加[13]；尤其是大劑量使用時(shí)，藥物中的鈉鹽被大量吸收，留下陰離子，使管腔電負(fù)壓明顯增加，H+分泌增加造成堿中毒，鉀排出增加[14]。改變了腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)的電位差有利于鉀的排出，從而導(dǎo)致細(xì)胞外液鉀的減少，引起低鉀血癥。糖尿病患者濫用胰島素致使細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，從而導(dǎo)致細(xì)胞外液鉀的減少。本文6例(23.1%)為此種情況。

3.4 預(yù)防分析

3.4.1訓(xùn)練前體檢 夏季部隊(duì)戈壁駐訓(xùn)前對(duì)廣大官兵進(jìn)行全面的篩選體檢，對(duì)身體條件不適的官兵進(jìn)行留隊(duì)觀察或住院治療。以此減少駐訓(xùn)發(fā)病率，減少駐地醫(yī)護(hù)人員的工作量，提高駐訓(xùn)官兵的戰(zhàn)斗力。

3.4.2科學(xué)訓(xùn)練 夏季戈壁官兵集訓(xùn)應(yīng)常態(tài)化，制度化，訓(xùn)練要有針對(duì)性和實(shí)效性，以漸進(jìn)的方式提高官兵體力和耐受力的適應(yīng)性鍛煉，提高實(shí)戰(zhàn)狀況下的適應(yīng)能力，確保能打仗，大勝仗目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。

3.4.3生活保障充足 對(duì)夏季戈壁駐訓(xùn)官兵的副食品，如肉食品、新鮮瓜果、蔬菜等物資的供應(yīng)確保突出、精確、高效。提高“備”的全面，“供”的充分，“運(yùn)”的及時(shí)，“用”的合理[17]。

3.4.4醫(yī)療衛(wèi)勤保障器械及藥品齊全 對(duì)駐訓(xùn)地的選擇既貼近實(shí)戰(zhàn)化要求，也要求醫(yī)療裝備如血液透析機(jī)的便攜化、標(biāo)準(zhǔn)化，以及藥品的多樣化，做到戰(zhàn)地床邊簡(jiǎn)便快捷治療，減少了后送病員帶來較多的麻煩，為患者的生命救治療爭(zhēng)取時(shí)間，練為戰(zhàn)、為發(fā)展、為打贏，并非練為看，夏季戈壁駐訓(xùn)低血鉀病的治療藥品不僅僅是鉀制劑，還需要結(jié)合參訓(xùn)人員基礎(chǔ)疾病情況及可能的并發(fā)癥準(zhǔn)備相應(yīng)的藥品，并嚴(yán)格管理藥品，高熱可影響藥品的性能，起不到治療作用，甚至導(dǎo)致二次傷害，嚴(yán)重者可危機(jī)官兵生命[18]，衛(wèi)勤藥品保障不僅是說在嘴上，寫在紙上，掛在墻上，還要具體落實(shí)到官兵的生命健康救護(hù)及預(yù)防中，以此降低低血鉀的發(fā)病率，提高戰(zhàn)斗力。

3.4.5加強(qiáng)學(xué)習(xí)及督導(dǎo)檢查 開展駐訓(xùn)地的醫(yī)療巡診頻次及督導(dǎo)。指導(dǎo)駐訓(xùn)官兵科學(xué)用藥，合理用藥，及時(shí)檢查伙食保障情況，宣傳健康進(jìn)食，糾正偏食、厭食習(xí)慣，科學(xué)減肥，健康瘦身， 平時(shí)結(jié)合現(xiàn)有軍事綜合信息網(wǎng)進(jìn)行遠(yuǎn)程信息共享學(xué)習(xí)[19]，對(duì)官兵進(jìn)行低血鉀的防治教育，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)收容治療，從而減少低血鉀的發(fā)病率。

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A

1672-271X(2017)05-0554-04

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2017-03-19；

2017-07-09)

(本文編輯：劉玉巧)

1. 836500 阿勒泰，解放軍第16醫(yī)院急診科；2. 830000 烏魯木齊，解放軍第23醫(yī)院軍人體檢中心

朱 清，E-mail:zq23yy@163.com

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