暴 龍，朱 清， 高 越，金兆清，殷智穎

·部隊(duì)衛(wèi)生·

夏季戈壁駐訓(xùn)官兵低血鉀的發(fā)病原因及防治分析

暴 龍1，朱 清2， 高 越1，金兆清1，殷智穎1

目的深入探討夏季戈壁駐訓(xùn)官兵低血鉀病因構(gòu)成及防治措施。方法在8個(gè)戈壁駐訓(xùn)組中發(fā)放自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷189份，對其中26例住院患者的低血鉀發(fā)生病因、血鉀測定、心電圖情況進(jìn)統(tǒng)計(jì)總結(jié)，通過對特定條件下低血鉀的再認(rèn)識，揭示了低血鉀的發(fā)病原因、機(jī)理、診斷、治療及預(yù)防的內(nèi)在聯(lián)系及規(guī)律。結(jié)果26例夏季戈壁駐訓(xùn)官兵低血鉀的發(fā)病原因及構(gòu)成為：訓(xùn)練中和訓(xùn)練后大量出汗25例(92.3%)，訓(xùn)練后飲食中攝入不足17例(65.4%)，偏食、禁食、不思飲食 9例(30.8%)，藥物影響6 例(23.1%)，26例低血鉀患者中有8例單純靜脈補(bǔ)充氯化鉀平均恢復(fù)時(shí)間9.8 d；另有8例患者補(bǔ)充氯化鉀的基礎(chǔ)上補(bǔ)充硫酸鎂，平均恢復(fù)時(shí)間為8d，縮短了低血鉀病恢復(fù)時(shí)間。結(jié)論提高部隊(duì)官兵對低血鉀病因的認(rèn)識，在訓(xùn)練中或訓(xùn)練后及時(shí)補(bǔ)充含鉀的食物，減少偏食、禁食減肥的不良習(xí)慣，做到科學(xué)訓(xùn)練，合理用藥，規(guī)范治療，有效預(yù)防，防治結(jié)合。降低發(fā)病率，提高部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力。

低血鉀；夏季駐訓(xùn)；病因；預(yù)防；治療

隨著軍事斗爭準(zhǔn)備的不斷推進(jìn)，邊疆部隊(duì)的訓(xùn)練強(qiáng)度不斷加大，夏季戈壁駐訓(xùn)的時(shí)間也相應(yīng)延長，集訓(xùn)中發(fā)生低血鉀的患者不斷出現(xiàn)，成為嚴(yán)重影響訓(xùn)練的頑疾，我院2013年9月至2016年9月全程參與對189名夏季野外駐訓(xùn)官兵進(jìn)行為期3個(gè)月的衛(wèi)勤保障，在8個(gè)基層單位以調(diào)查問卷及病歷回顧的形式對發(fā)生26例低血鉀的官兵情況進(jìn)行調(diào)查，并對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)。現(xiàn)將夏季戈壁駐訓(xùn)官兵發(fā)生低血鉀病的臨床特點(diǎn)及防治的特殊性分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本次調(diào)查對象為陸軍某部8個(gè)基層單位189名夏季野外駐訓(xùn)官兵，共發(fā)放調(diào)查問卷189份，回收問卷180份，有效率95.24%，其中存在低血鉀126名，低血鉀發(fā)生率為70%，醫(yī)院就診病例26名，約占20.63%。

26例醫(yī)院就診低血鉀患者中，既往均無心臟病史，無心肌缺血的臨床癥狀及心電圖改變，且駐訓(xùn)前均無明確低血鉀病因。其中男21例，女5例，年齡18～53歲，平均(36.4±5.2)歲。駐訓(xùn)發(fā)病后血清鉀1.6～1.9 mmol/L 3例；2.0～2.9 mmol/L 9例；3.0～3.4 mmol/L 8例；3.5～5.5 mmol/L 6例，血清鈣<2.0 mmol/L 9例，血清鎂<0.45 mmol/L 1例，<0.55 mmol/L 1例，心電圖示：竇性心動過速4例，房性心動過速1例，竇性心動過速及竇性陣速 3例，心房纖顫1例，房性早搏2例，室性早搏3例，Ⅰ房室傳導(dǎo)阻滯2例，S-T段降低2例，T波低平、雙相、倒置、或μ波高大、Tμ重疊、QT間期延長4例，竇性心動過速伴P波(P>0.25)1例，無心電圖表現(xiàn)3例。

1.2方法 駐訓(xùn)地現(xiàn)場巡診調(diào)查與親身治療相結(jié)合，對26例低血鉀患者資料進(jìn)行分析，通過高年資醫(yī)師對駐訓(xùn)現(xiàn)官兵進(jìn)行診斷、化驗(yàn)、治療分析，以及現(xiàn)場發(fā)放紙質(zhì)調(diào)查問卷并進(jìn)行填寫說明，在官兵填寫問卷的過程中，調(diào)查人員當(dāng)場進(jìn)行答疑，填寫完成后回收問卷，各組問卷均完成后統(tǒng)一進(jìn)行資料錄入和統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.1診斷方法 臨床表現(xiàn)：精神抑郁、倦怠神志淡漠，萎靡不振，反應(yīng)遲鈍，四肢軟弱無力，呼吸困難、惡心、嘔吐、厭食、腹脹、便秘，呼吸困難，腱反射減退；心電圖表現(xiàn)：早期T波降低、變平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低，QT間期延長和異常U波。血鉀濃度<3.5 mmol/L。根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)即可做出低鉀血癥的診斷，血鉀<3.5 mmol/L有診斷意義，心電圖檢查可作為輔助性診斷手段。

1.2.2治療方法 26例患者在明確診斷后，根據(jù)不同的病情分層治療。①血鉀在3.5～5.5 mmol/L的6例患者中，2例以加強(qiáng)食物營養(yǎng)補(bǔ)鉀治療，同時(shí)口服10%氯化鉀30～40 mL，3次/d；4例單純靜脈補(bǔ)充10%氯化鉀10 mL+5%葡萄糖溶液500 mL靜滴。②血鉀在3.0～3.4 mmol/L的8例患者中，4例同以上4例方法；另外4例以10%氯化鉀10 mL及25%硫酸鎂10 mL加入5%葡萄糖溶液500 mL中緩慢靜滴，4次/d。③血鉀2.0～2.9 mmol/L的9例患者，且有心電圖t波低平、雙相倒置，其中4例的治療方法同以上另外4例；5例以10%氯化鉀15 mL及25%硫酸鎂15 mL加入5%葡萄糖溶液500 mL中緩慢靜滴，4次/d。④3例1.6～1.9 mmol/L極重度低血鉀患者，復(fù)查心電圖提示為多形性室性心動過速、心室撲動，以5%葡萄糖液將氯化鉀稀釋為1.0%～1.5%的濃度，同時(shí)加用25%的硫酸鎂15 mL, 24 h可選擇較高的濃度(3.0 g/L或40 mmol/L)和較快的速度(1.5 g/h或20 mmol/h)靜滴，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，補(bǔ)鉀量可達(dá)10 g/d以上。3例極重度低血鉀患者，經(jīng)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂、補(bǔ)鈣、補(bǔ)充能量等綜合治療后，1例補(bǔ)鉀15 d后出現(xiàn)皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓。心電圖提示心動過緩、心律不齊，T波高尖P波波幅下降，QRS波增寬，血清鉀8.5 mmol/L,初步診斷為高血鉀，由于駐訓(xùn)設(shè)備條件限制，急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院快速血液透析治療[1]。另外2例后送轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)卦豪^續(xù)治療，其中，1例患者低血鉀發(fā)作時(shí)，血鉀<1.8 mmol/L,經(jīng)補(bǔ)鉀12 g/d，3 d后血鉀恢復(fù)至3.0 mmol/L，繼續(xù)補(bǔ)鉀3 d后血鉀下降至2.0 mmol/L，此時(shí)激素、利尿劑仍在應(yīng)用，第8天患者胸悶、心悸、呼吸困難，欲說話而不能發(fā)音，面色蒼白，血壓下降等癥狀再次出現(xiàn)，查血鉀<1.9 mmol/L,隨繼發(fā)出現(xiàn)休克、腹脹、雖經(jīng)重復(fù)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂、補(bǔ)鈣、補(bǔ)充能量及維持酸堿平衡等綜合治療未見效果，急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。另1例是腹脹嚴(yán)重，血鉀<1.9 mmol/L、鈉105 mmol/L、氯67 mmol/L、尿素氮18 mg%,心電圖提示竇性心動過速(HR105次/min)，P波在Ⅱ、Ⅲ、aVR高尖>2.5 mV,經(jīng)3 h靜滴氯化鉀3 g后，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，心率降至92次/min，后急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

2 結(jié) 果

3.5～5.5 mmol/L低鉀患者中，2例經(jīng)調(diào)節(jié)飲食和口服10%氯化鉀，11 d后癥狀完全消失出院歸隊(duì)，平均住院11 d，另外4例及3.0～3.4 mmol/L中的4例同樣單純靜脈補(bǔ)充氯化鉀治療，9.8 d后低鉀癥狀完全消失出院歸隊(duì)，平均住院9.8 d。3.0～3.4 mmol/L中的4例及2.0～2.9 mmol/L中4例靜脈補(bǔ)充氯化鉀的同時(shí)補(bǔ)充硫酸鎂，8 d后低鉀癥狀消失，平均恢復(fù)時(shí)間8 d。合并心率失常者，多在2～3 d消失，尤其是合并鎂劑時(shí)，心率失常消失較快。2.0～2.9 mmol/L中5例經(jīng)調(diào)節(jié)飲食、大劑量靜脈補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂、補(bǔ)鈣、補(bǔ)充能量等綜合治療15 d后癥狀消失歸隊(duì)，平均住院15.7 d。3例極重度低血鉀患者1.6～1.9 mmol/L，由于駐訓(xùn)地條件所限后送駐地地方醫(yī)院治療。

3 討 論

3.1鉀生理功能的回顧 鉀是生命的必須離子，鉀在人體的主要生理功能為：①參與、維持細(xì)胞的正常代謝；②維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡；③維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性；④維持心肌的正常功能。

3.2診斷及治療分析 本組26患者中，18例均有明顯的低鉀因素，訓(xùn)練過程中血鉀已明顯降低，入院后經(jīng)較大劑量的補(bǔ)鉀治療，69.2%(18/26)的患者癥狀消失，血鉀恢復(fù)正常；8例除訓(xùn)練外無明顯病因，在夏季野外駐訓(xùn)患者不能用原發(fā)病完全解釋，因此，根據(jù)本組患者的臨床表現(xiàn)及體征仍診斷為低血鉀癥，從補(bǔ)鉀治療恢復(fù)情況看低血鉀的診斷是正確的。

盡管戈壁駐訓(xùn)醫(yī)師在醫(yī)院對低血鉀的發(fā)病及治療有所了解，但對于在夏季戈壁駐訓(xùn)特點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員年輕，設(shè)備使用缺乏、天氣炎熱、患者較多、病情復(fù)雜、發(fā)病突然的情況下，較易誤診誤治及漏治，或拖延診斷及治療。因此，在夏季野外駐訓(xùn)期間除有明顯的缺鉀原因外，對于出現(xiàn)下列情況，又不能用原發(fā)病解釋者，結(jié)合訓(xùn)練及生活情況應(yīng)考慮低血鉀可能：①感覺疲乏、軟弱、乏力；②全身性肌無力，肢體軟癱，呼吸困難、過度換氣或屏氣；③聲音嘶啞或欲說話而發(fā)不出音；④惡心、嘔吐、厭食、腹脹、便秘； ⑤萎靡不振、反應(yīng)遲鈍、注意力不集中、嗜睡或昏迷；⑥突然出現(xiàn)的胸悶、心悸、煩躁不安或神志模糊及面色蒼白或口唇紫紺；應(yīng)及時(shí)作心電圖檢查及血鉀測定。

駐訓(xùn)醫(yī)師常用心電圖及血清鉀變化情況診斷低血鉀，但是并非每位患者均有心電圖及血清鉀的改變，本組患者有3例無心電圖異常，其中2例低血鉀比較嚴(yán)重合并快速心律失常時(shí)，其余1例患者伴有嚴(yán)重的細(xì)胞外液減少。此時(shí)心電圖變化不太明顯，故不能單憑心電圖異常來診斷低血鉀[2]。低血鉀早期測定血鉀也可能在正常范圍，但不能否定低血鉀的存在，本組6例患者缺鉀癥狀明顯，測定血鉀正常，經(jīng)補(bǔ)鉀治療后癥狀消失，所以在夏季戈壁駐訓(xùn)這種特殊時(shí)間和空間條件下不能完全依賴心電圖檢查及血鉀的測定來診斷低血鉀[3]。此時(shí)常需結(jié)合病史綜合分析，才能做出低血鉀的早期診斷。

低血鉀之所以能引起心律失常，主要是低鉀導(dǎo)致了心肌電生理方面的變化，促使心肌動作電位及膜電位發(fā)生改變，影響心肌自律性及心臟傳導(dǎo)功能，導(dǎo)致心率及心臟激動傳導(dǎo)異常，增加了起搏細(xì)胞舒張期除極化，促使其它心肌細(xì)胞如心室肌細(xì)胞等非起搏細(xì)胞工作，完成起搏反應(yīng)，從而導(dǎo)致多種異位心率失常[4-5]。本組7例患者在發(fā)生低血鉀時(shí)有不同程度的心律失常，也證實(shí)了這一點(diǎn)。低血鉀的治療應(yīng)盡量尋找低血鉀的病因，并積極治療原發(fā)病[6]。由于低血鉀病的發(fā)病機(jī)理較為復(fù)雜，因此目前其防治策略存在不一致性，且補(bǔ)鉀過量會導(dǎo)致高血鉀癥，我們的綜合治療原則是：去除病因，補(bǔ)充能量及其他電解質(zhì)，糾正酸堿平衡，糾正心律失常，但以補(bǔ)鉀為主，嚴(yán)格限制液體量，控制液體緩慢勻速輸入。如一名戰(zhàn)士患者低血鉀發(fā)生時(shí)面色蒼白，呼吸困難，血壓下降，同時(shí)伴有房性心動過速，在8 h內(nèi)曾靜滴氯化鉀無效，即可靜滴硫酸鎂2.5 g，10 min后房速轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心率，臨床癥狀消失，血壓恢復(fù)正常。

夏季戈壁駐訓(xùn)天氣炎熱大量出汗的自然的特殊條件下，不主張拘泥于3%(40 mmol/L)的濃度[7]，或見尿補(bǔ)鉀，更未盲目的大劑量和較快地輸入，前者是糾正嚴(yán)重性低鉀的絆腳石，后者不但不能快速消除癥狀，反而有導(dǎo)致高血鉀的危險(xiǎn)。具體方法可用500 mL等滲鹽水或5%葡萄糖液中加入氯化鉀1.0%～1.5%的濃度，24 h內(nèi)可選擇較高的濃度和較快的速度，一般可在10 g以上[8]，必要時(shí)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、及時(shí)檢測血鉀。其后可根據(jù)病情酌減，直到血鉀恢復(fù)正常。同時(shí)補(bǔ)鎂、補(bǔ)鈣、補(bǔ)充能量、糾正心律失常等綜合治療，取得了較好的效果，同時(shí)也需綜合性分析低血鉀的具體情況及時(shí)制定新的治療方案[9-10]。本組1例較為嚴(yán)重低鉀患者,合并反復(fù)發(fā)作多形性室性心動過速、心室撲動等威脅生命的嚴(yán)重心律失常時(shí)，經(jīng)綜合治療效果滿意也證實(shí)了這一點(diǎn)。經(jīng)過綜合治療，大多數(shù)患者血鉀及心電圖恢復(fù)正常，臨床癥狀消失，極少數(shù)患者臨床癥狀無明顯變化，血鉀不升或短期內(nèi)升高后再次降低者，多提示預(yù)后不良，在夏季戈壁駐訓(xùn)時(shí)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)快速的轉(zhuǎn)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或后方醫(yī)院繼續(xù)治療。

3.3 病因分析

3.3.1訓(xùn)練中大量出汗 官兵夏季在戈壁高溫環(huán)境中集訓(xùn)，從事緊張的體力和腦力勞動，大量出汗(汗中含氯化鈉5%)人體內(nèi)鉀大量流出[15]，此時(shí)未及時(shí)補(bǔ)鉀，則出現(xiàn)低鉀血癥。本文中25例(92.3%)為此種情況。高強(qiáng)度軍事訓(xùn)練后機(jī)體組織嚴(yán)重缺氧可使丙酮酸及乳酸大量產(chǎn)生，發(fā)生乳酸性酸中毒，過快的糾正酸中毒可引起大量的鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，引起低鉀血癥[16]。

3.3.2飲食中鉀攝入不足 駐訓(xùn)地距離市場較遠(yuǎn)，路途崎嶇，交通不便，駐地人員分散，人員較多，肉類、青菜(紫菜、菠菜、甘藍(lán)、海帶)、水果(西瓜、蘋果、香蕉)，豆腐等含鉀果蔬供應(yīng)保鮮保障困難，官兵在特殊環(huán)境中以自帶方便面及休閑小食品為食物，難以補(bǔ)充足夠的鉀離子。本文17例(65.4%)為此種情況。

3.3.3合理治療及偏食、禁食 部分駐訓(xùn)官兵為減輕體重提高訓(xùn)練成績，有意進(jìn)行長期接受不含加鹽的液體，或靜脈營養(yǎng)液中鉀鹽補(bǔ)充不足。偏食、禁食、不思飲食或限量飲食，少食或禁食果蔬，人為地造成鉀攝入不足。本文9例(30.8%)為此種情況。

3.3.4藥物的影響 駐訓(xùn)官兵中高血壓患者濫服用氫氯噻嗪后鉀排出過多，未及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽[11]。不明原因的發(fā)熱患者濫服用青霉素類藥物，改變了腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)的電位差有利于鉀的排出，從而導(dǎo)致細(xì)胞外液鉀的減少，引起低鉀血癥。部分官兵由于腹瀉，嘔吐等擔(dān)心影響訓(xùn)練成績未得到及時(shí)治療，以至于造成鉀大量丟失而未及時(shí)補(bǔ)充。干燥綜合征患者濫用糖皮質(zhì)激素如地塞米松，由于糖皮質(zhì)激素也有一定的鹽皮質(zhì)激素樣保鈉排鉀作用，能增加腎小球過濾和拮抗抗利尿激素的作用，減少腎小管對水的重吸收，故有利尿作用[12]，使得鉀大量丟失而缺鉀。腹瀉、嘔吐、腸炎患者使得鉀從腎外途徑喪失?；撔员馓殷w炎發(fā)熱患者大劑量濫用青霉素，過多的青霉素有些改變了腎小管上皮細(xì)胞膜的通透性，影響鉀的再吸收并使鉀排入管腔，也有些是改變了細(xì)胞膜內(nèi)外的電位差，有利于鉀從細(xì)胞內(nèi)移入管腔，鉀排出增加[13]；尤其是大劑量使用時(shí)，藥物中的鈉鹽被大量吸收，留下陰離子，使管腔電負(fù)壓明顯增加，H+分泌增加造成堿中毒，鉀排出增加[14]。改變了腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)的電位差有利于鉀的排出，從而導(dǎo)致細(xì)胞外液鉀的減少，引起低鉀血癥。糖尿病患者濫用胰島素致使細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，從而導(dǎo)致細(xì)胞外液鉀的減少。本文6例(23.1%)為此種情況。

3.4 預(yù)防分析

3.4.1訓(xùn)練前體檢 夏季部隊(duì)戈壁駐訓(xùn)前對廣大官兵進(jìn)行全面的篩選體檢，對身體條件不適的官兵進(jìn)行留隊(duì)觀察或住院治療。以此減少駐訓(xùn)發(fā)病率，減少駐地醫(yī)護(hù)人員的工作量，提高駐訓(xùn)官兵的戰(zhàn)斗力。

3.4.2科學(xué)訓(xùn)練 夏季戈壁官兵集訓(xùn)應(yīng)常態(tài)化，制度化，訓(xùn)練要有針對性和實(shí)效性，以漸進(jìn)的方式提高官兵體力和耐受力的適應(yīng)性鍛煉，提高實(shí)戰(zhàn)狀況下的適應(yīng)能力，確保能打仗，大勝仗目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。

3.4.3生活保障充足 對夏季戈壁駐訓(xùn)官兵的副食品，如肉食品、新鮮瓜果、蔬菜等物資的供應(yīng)確保突出、精確、高效。提高“備”的全面，“供”的充分，“運(yùn)”的及時(shí)，“用”的合理[17]。

3.4.4醫(yī)療衛(wèi)勤保障器械及藥品齊全 對駐訓(xùn)地的選擇既貼近實(shí)戰(zhàn)化要求，也要求醫(yī)療裝備如血液透析機(jī)的便攜化、標(biāo)準(zhǔn)化，以及藥品的多樣化，做到戰(zhàn)地床邊簡便快捷治療，減少了后送病員帶來較多的麻煩，為患者的生命救治療爭取時(shí)間，練為戰(zhàn)、為發(fā)展、為打贏，并非練為看，夏季戈壁駐訓(xùn)低血鉀病的治療藥品不僅僅是鉀制劑，還需要結(jié)合參訓(xùn)人員基礎(chǔ)疾病情況及可能的并發(fā)癥準(zhǔn)備相應(yīng)的藥品，并嚴(yán)格管理藥品，高熱可影響藥品的性能，起不到治療作用，甚至導(dǎo)致二次傷害，嚴(yán)重者可危機(jī)官兵生命[18]，衛(wèi)勤藥品保障不僅是說在嘴上，寫在紙上，掛在墻上，還要具體落實(shí)到官兵的生命健康救護(hù)及預(yù)防中，以此降低低血鉀的發(fā)病率，提高戰(zhàn)斗力。

3.4.5加強(qiáng)學(xué)習(xí)及督導(dǎo)檢查 開展駐訓(xùn)地的醫(yī)療巡診頻次及督導(dǎo)。指導(dǎo)駐訓(xùn)官兵科學(xué)用藥，合理用藥，及時(shí)檢查伙食保障情況，宣傳健康進(jìn)食，糾正偏食、厭食習(xí)慣，科學(xué)減肥，健康瘦身， 平時(shí)結(jié)合現(xiàn)有軍事綜合信息網(wǎng)進(jìn)行遠(yuǎn)程信息共享學(xué)習(xí)[19]，對官兵進(jìn)行低血鉀的防治教育，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)收容治療，從而減少低血鉀的發(fā)病率。

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R821

A

1672-271X(2017)05-0554-04

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.05.030

2017-03-19；

2017-07-09)

(本文編輯：劉玉巧)

1. 836500 阿勒泰，解放軍第16醫(yī)院急診科；2. 830000 烏魯木齊，解放軍第23醫(yī)院軍人體檢中心

朱 清，E-mail:zq23yy@163.com

暴 龍，朱 清， 高 越，等.夏季戈壁駐訓(xùn)官兵低血鉀的發(fā)病原因及防治分析[J].東南國防醫(yī)藥，2017,19(5):554-557.