王 燕

·臨床經驗·

高風險高齡心房顫動患者抗凝與聯合抗栓療效及安全性比較

王 燕

目的探討高風險高齡心房顫動(房顫)患者抗凝與聯合抗栓療效及安全性。方法選擇5所軍隊干休所75～80歲房顫患者72例，采用查閱歷年體檢資料及健康檔案，向患者本人或家屬及干休所醫(yī)師咨詢等方法，將72例高風險高齡房顫患者根據治療情況分為阿司匹林聯合氯比格雷組(聯合組)和華法林組，每組各36例，比較2組的療效及安全性。結果聯合組腦梗死的終點事件發(fā)生率(13.8%)明顯高于華法林組(2.7%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不良反應發(fā)生上聯合組消化道出血發(fā)生率(36.1%)明顯高于華法林組(13.8%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組微量出血(牙齦少量出血、皮膚黏膜出現瘀斑)的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論高風險高齡房顫患者合理應用華法林，可達到顯著抗凝療效，而出血并發(fā)癥不明顯，安全性好。

高風險；房顫；抗凝；聯合抗栓

心房顫動(房顫)是臨床最常見的一種心律失常，而房顫的致死和致殘風險主要來源于腦卒中及系統(tǒng)栓塞等并發(fā)癥，尤其對于高風險高齡房顫患者，抗凝或抗栓治療防治腦栓塞而又盡可能減少出血風險是一難題[1-2]。針對這一點，2016年3-10月，我們對某市5所軍隊干休所離休干部72例高風險高齡房顫患者抗凝及聯合抗栓治療情況進行了調查，并加以比較分析，探討其臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇72例高風險冠心病合并房顫者為研究對象，均為男性，年齡75～80歲，平均77.9歲，其中75～77歲24例，78～79歲38例，80歲10例，均經心電圖或動態(tài)心電圖證實。所有房顫均經栓塞風險評分法(CHADS2)評估，評分均為3～6分；經出血風險評分法(HAS-BLED)評估，評分均>2分。排除標準：①對血小板藥或抗凝藥有禁忌者;②其他疾病需長期服用非甾體類藥物或抗凝藥物者；③風濕性心臟瓣膜病；④6個月內有短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或腦卒中發(fā)作史；⑤嚴重肝腎疾病者；⑥惡性腫瘤。

1.2方法 采用查閱歷年體檢資料及健康檔案，向患者本人或家屬及干休所醫(yī)師咨詢(對不能來醫(yī)院體檢者上門體檢)等方法獲取結果。根據調查統(tǒng)計結果，將72例患者根據治療情況分為阿司匹林聯合氯比格雷組(聯合組)和華法林組，每組各36例。華法林組用藥前均測定國際標準化比值(INR)，以后依患者病情及INR目標值(2.0～3.0)調整劑量，維持合適的INR值。具體方法：首次劑量2.5 mg/d，1次/d，為使INR目標值始終保持在2.0～3.0，每次劑量調整控制在0.5～1.25 mg。聯合組治療使用阿司匹林和氯比格雷進行聯合抗栓治療，每日晨起飯后口服阿司匹林100 mg，氯比格雷75 mg，1次/d。

1.3觀察指標 將2組患者治療情況進行對比，分析比較腦梗死、TIA、外周動脈栓塞、急性心肌梗死、死亡等終點事件發(fā)生率及消化道出血、牙齦少量出血、皮膚黏膜出現瘀斑等不良反應發(fā)生率，探討其用藥安全性。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計數資料以例數(百分率)[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

聯合組腦梗死的終點事件發(fā)生率(13.8%)明顯高于華法林組(2.7%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組TIA、外周動脈栓塞發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，均未出現急性心肌梗死和死亡。見表1。不良反應發(fā)生上聯合組消化道出血發(fā)生率(36.1%)明顯高于華法林組(13.8%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組微量出血(牙齦少量出血、皮膚黏膜出現瘀斑)的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。消化道出血經加用抑酸藥物未再發(fā)生出血，牙齦少量出血、皮膚黏膜出現瘀斑停藥后好轉。

表1 2組高齡房顫患者臨床終點事件發(fā)生率比較[n(%)]

組別n腦梗死TIA外周動脈栓塞急性心肌梗死死亡華法林組361(27)3(83)000聯合組365(138)?2(55)2(55)00與華法林組比較，?P<005

表2 2組高齡房顫患者不良反應發(fā)生率比較[n(%)]

組別n消化道出血牙齦出血皮下出血華法林組365(138)2(55)2(55)聯合組3613(361)?3(83)2(55)與華法林組比較，?P<005

3 討 論

心房顫動是指規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的房顫波，是最嚴重的心房電活動紊亂，也是最常見的快速性心律失常之一。房顫的治療包括：①危險評估；②抗凝治療；③率律控制治療；④上游治療。臨床研究表明，有效的抗凝治療可使栓塞的危險性下降，對房顫患者尤其是對65歲以上合并高血壓、冠心病、糖尿病和有栓塞史的患者抗凝治療非常必要[3-4]。

華法林抗凝治療可以使腦卒中發(fā)生的危險性降低68%[5]，作用機制主要是通過干擾維生素K與2，3環(huán)氧化維生素K之間的轉化循環(huán)而產生抗凝效應。為確保華法林抗凝治療的有效性(抗凝)和安全性(血栓形成或出血)，目前國內外公認的血液檢測指標是國際化標準比值(INR)[1]，據文獻表明，華法林抗凝治療的規(guī)范INR值為2.0～3.0[6]。根據相關資料顯示，華法林在治療非瓣膜病房顫患者的抗凝效果上明顯優(yōu)于阿司匹林抗栓[7]。但現實中，因華法林起效慢，安全有效窗口窄，需要長期監(jiān)測并調整劑量，代謝受藥物或食物影響等因素限制了其抗凝應用，故而出現了阿司匹林單獨或聯合氯比格雷抗栓。

阿司匹林是環(huán)氧化酶抑制劑，使其失活后，抑制血栓素A2(TXA2)形成，來阻止血栓形成。阿司匹林的劑量通常為100 mg/d，主要用于低?；颊呋虿贿m于應用華法林的患者，但對于有消化性潰瘍患者最好不用。高血壓患者CHADS2評分和CHA2DS2-VASC評分為2分者，指南建議選華法林抗凝治療。對于拒絕或不適合抗凝治療的患者可選擇阿司匹林或氯比格雷聯合阿司匹林雙聯抗血小板治療。根據ACTIVE-W試驗表明，在降低卒中風險方面，華法林抗凝治療優(yōu)于氯比格雷聯合阿司匹林抗血小板治療(可使卒中相對風險降低40%)。

在本次調查中，華法林組36例，發(fā)生腦梗死1例(2.7%)，TIA3例，外周動脈栓塞0例，急性心肌梗死0例，死亡0例；阿司匹林聯合氯比格雷者組36例，發(fā)生腦梗死5例(13.8%)，TIA2例，外周動脈栓塞2例，急性心肌梗死0例，死亡0例。聯合組腦梗死的終點事件發(fā)生率明顯高于華法林組(P<0.05)。不良事件發(fā)生上華法林組發(fā)生消化道出血5例(13.8%)，經加用抑酸藥物未再發(fā)生出血，牙齦少量出血2例，皮膚黏膜出現瘀斑2例，停藥后好轉；阿司匹林聯合氯比格雷組發(fā)生消化道出血13例(36.1%)，經加用抑酸藥物未再發(fā)生出血，皮膚黏膜出現瘀斑2例，牙齦少量出血3例，停藥后好轉。聯合組消化道出血的發(fā)作明顯高于華法林組(P<0.05),但2組微量出血的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

綜上所述，相對于聯合應用阿司匹林和氯比格雷抗栓，高風險高齡房顫患者合理應用華法林抗凝，更可達到顯著降低血栓栓塞療效，而出血并發(fā)癥不明顯，安全性好。

[1] 魏永燕，湯日波.達比加群酯在心房顫動抗凝治療中的研究進展[J].實用醫(yī)學雜志，2013，29(5)：683-685.

[2] 蔡美蓮.房顫的治療進展[J].當代醫(yī)學，2013,19(4)：24-27.

[3] 吳 樺.華法林治療非瓣膜病房顫患者的抗凝療效及安全性的對比分析[J].中國醫(yī)藥指南,2014，12(5)：100-101.

[4] 齊玉琴，魏 國，葛才榮.老年人心房顫動的臨床分析[J]. 醫(yī)學研究生學報，2004，17(2)：182-183.

[5] 姚 鄭,蔡 健,朱建軍，等.我院心內科心房顫動患者華法林治療的國際標準化比值監(jiān)測的依從性分析[J].中國藥物與臨床，2014,14(4):207-209.

[6] 黃 建.房顫患者華法林治療服藥依從性的研究進展[J].中國醫(yī)藥指南，2012,28(36):714-716.

[7] 平廣豫，周四光，凌淑芬，等.華法林抗凝治療非瓣膜病心房顫動的安全性及療效分析[J].中國醫(yī)藥指南，2013,11(15):485-486.

R541.75

B

1672-271X(2017)05-0522-02

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.05.019

2017-05-22;

2017-08-11)

(本文編輯：葉華珍)

310004 杭州，浙江省軍區(qū)杭州第四干休所門診所

王 燕.高風險高齡心房顫動患者抗凝與聯合抗栓療效及安全性比較[J].東南國防醫(yī)藥，2017,19(5):522-523.