黃露漫，周賓賓，何志江，蔡可書

活動分析是作業(yè)治療的核心。在康復治療前,作業(yè)治療師需要對正常的作業(yè)活動行為、活動行為缺陷及其可能對作業(yè)能力產(chǎn)生的影響，以及作業(yè)的治療特性進行分析[1]，對存在的問題進行仔細研究比較，并給以針對性的訓練加以糾正，是康復治療中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題所采取的重要手段[2]。在作業(yè)治療中，先對患者所期望恢復的合理目標進行動作分析、動作步驟解離、思路制定、計劃執(zhí)行等，從基礎(chǔ)入手，逐漸向目標活動延伸，能有效達到預期效果。本文以腦梗死患者提高寫字作業(yè)活動為例探討活動分析法對改善腦卒中患者上肢及書寫功能從而改善日常生活活動能力的臨床療效觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，男，64歲，右利手，現(xiàn)已退休，退休前為記者。2月余前突發(fā)腦梗死伴右側(cè)肢體乏力。頭顱CT示：“腦干、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心多發(fā)腔?！保活^顱MRI示：“左側(cè)丘腦、雙側(cè)腦室旁及半卵圓中心多發(fā)腔梗，左側(cè)丘腦偏急性期”。當前該患者神志清楚，遺留右側(cè)肢體活動障礙。

1.2 康復?？圃u定 患者認知功能采用MOCA量表評分為30分?；紓?cè)上肢和手?？茩z查如下：上肢-手Brunnstrom分期為Ⅲ-Ⅱ；Fugl-Meyer上肢運動功能評估66分，其中分離運動14分；肌張力(改良Ashworth)：肱二頭肌1級，腕背伸肌1+級，指屈肌2級；肌力(Lovett)：肩關(guān)節(jié)周圍肌群均為2+級，右側(cè)肘關(guān)節(jié)屈伸肌5-級，腕關(guān)節(jié)掌屈和背伸肌群為2+級，拇食指捏力欠佳；關(guān)節(jié)活動范圍：患側(cè)上肢和手被動活動范圍(PROM)正常，右肩較左肩高；平衡方面：坐位平衡3級，立位平衡3級；協(xié)調(diào)功能：健側(cè)指鼻試驗正常，患側(cè)不能；感覺：深淺感覺功能正常。日常生活活動能力(Barthel指數(shù))：80分。并發(fā)癥：右手腫脹，且顏色較左側(cè)暗。加拿大作業(yè)現(xiàn)測量表[3]：患者當前寫字的重要性為8，需求度為8，滿意度為1。

1.3 方法 ①問題分析：患者主要問題為右手腫脹，手指各關(guān)節(jié)活動度受限；右上肢力量不足，穩(wěn)定性不佳；腕關(guān)節(jié)背伸肌力量不足，腕背伸受限；拇食二指捏力不足；患者寫字滿意度不高。行為構(gòu)成分析：行為構(gòu)成的起因是患者認為寫字作業(yè)很重要(按加拿大作業(yè)表現(xiàn)測量表)，因此作業(yè)活動的內(nèi)容設(shè)定為寫字。寫字活動屬于工具性日常生活活動，有體現(xiàn)患者個體愛好的積極意義。寫字作業(yè)的環(huán)境應該是較為安靜的房間和高度合適、坐姿舒適的座椅，另外需要的工具為紙筆等。其次，對寫字作業(yè)活動的步驟、具體功能需求和已達條件進行分析。坐姿：穩(wěn)定性較好，已達要求；右手拿起和執(zhí)筆動作：涉及運動、感覺和認知等方面的要求，目前握力稍弱，上肢和腕手動作稍不協(xié)調(diào)；左手固定紙張：左手功能良好，固定紙的任務(wù)可完成；右手書寫：患手可簡單執(zhí)筆，書寫時肩肘活動為主，腕手活動較少；放下筆：要求患側(cè)上肢肩肘關(guān)節(jié)和腕手配合良好，尤其是腕關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)動作，目前患者動作稍有頓挫。②康復目標：短期目標，消除手部腫脹現(xiàn)象，提高患手執(zhí)筆握持能力，延長握筆時間。長期目標，獨立寫字(無輔具)，提高手部協(xié)調(diào)能力，動作流暢，字體筆跡光滑，患者滿意度大于5分。③治療措施與實施：第一階段采取氣壓循環(huán)和向心按摩等物理方法進行消腫，右肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋訓練以提高上肢穩(wěn)定性， E-link多功能訓練系統(tǒng)訓練腕手主動運動[4]。2周后，患者右手腫脹稍減，右上肢穩(wěn)定性提高，腕關(guān)節(jié)可主動屈伸約25°。第二階段的主要目標是促進患手分離運動，采用手部精細運動如橡皮泥、舀彈珠，迷宮球推送等訓練右手分離運動。訓練后，患手手指出現(xiàn)分離運動，手指捏力改善，腕部靈活性提高，腕手和上肢協(xié)調(diào)性改善。第三階段主要針對患者手指捏持能力和腕手協(xié)調(diào)能力進行訓練。采用捏重量不同的彈珠、手指牽拉橡皮筋、E-link多功能訓練系統(tǒng)等進一步提高手部捏持能力，手和腕部閉鏈屈伸和旋轉(zhuǎn)的協(xié)調(diào)性，手眼協(xié)調(diào)能力等，經(jīng)過訓練患者握筆滑落現(xiàn)象消失，筆跡更加平滑，字體端正，滿意度達到患者預期。

2 結(jié)果

患者治療后Fugl-Meyer上肢分離運動功能評估得分從14分提高到26分[5]，加拿大作業(yè)表現(xiàn)量表評分滿意度從1分提高到5分[3]?；颊呱现褪值姆蛛x運動較好，上肢和腕手協(xié)調(diào)、手眼協(xié)調(diào)都明顯改善，寫字動作流暢，字跡筆劃平滑(見圖1a～b)，筆畫有力，字體規(guī)整，滿意度達到5分。

a.治療前 b.治療后

圖1a～b 患者治療前后的字跡對照

3 討論

相關(guān)研究表明55%～75%的腦卒中患者在發(fā)病后3～6個月仍伴有上肢功能障礙，并且功能恢復遠較下肢緩慢和困難[6-7]。上肢和手部活動相對較為精細，尤其是手部功能康復應該在更加具有針對性的活動分析后采用相應的措施予以康復治療。人體功能活動是各關(guān)節(jié)按照一定的時空關(guān)系有序完成各動作成分的過程。按照時間和空間關(guān)系對肢體活動進行剖析的方法即是活動分析法[8]。本文針對腦卒中患者書寫功能進行活動分析，并依據(jù)分析進行針對性作業(yè)治療，患者目標功能動作有了明顯改善，同時患者對自己書寫功能的滿意度也大幅提高。

活動分析法的要求就是對人體動作進行細節(jié)剖析，針對患者某一關(guān)節(jié)的每一個軸向上的動作進行詳細比較、分析，同時還要對相關(guān)肢體或整體功能進行分析，明確活動的行為構(gòu)成[9]。活動分析的后續(xù)康復治療就是在這一基礎(chǔ)上結(jié)合各種神經(jīng)肌肉促進技術(shù)，運動再學習等康復方法，從單一的運動成分如個別肌群組合開始，逐漸過渡到結(jié)合拮抗肌群的組合性活動，然后基于再評估的基礎(chǔ)上進級到整個肢體活動。本研究中患者基于加拿大作業(yè)表現(xiàn)量表檢查認為自己書寫活動是需要重點改善的目標之一，故筆者就患者書寫功能應用活動分析法對每個動作進一步細分，找出局部和整體動作的運動成分缺失和不足，然后針對存在問題的運動成分進行針對性分離和引導訓練，以逐漸糾正患者在疾病康復過程中出現(xiàn)的刻板的協(xié)同運動模式，同時注意引導患者各動作成分在時空上有序地連接，反復訓練，以促進功能性活動的出現(xiàn)。另外，活動分析法可促進患者在相對開放的環(huán)境中提高自身肢體活動的靈活性，配合患者最感興趣的作業(yè)活動訓練可很容易把作業(yè)學習的任務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾骰蜃园l(fā)運動階段，效果更加顯著。

本文重在探討活動分析法用于腦卒中偏癱患者上肢和手功能提高的精細化分析思路，實踐發(fā)現(xiàn)應用活動分析法對腦卒中偏癱患者作業(yè)活動進行分析并配合針對性康復治療措施能有效提高患者作業(yè)活動能力和對作業(yè)活動的滿意度，并且，活動分析法對康復方案的制定和優(yōu)化有很好的指導意義。但由于本文只是借助案例對活動分析進行簡單介紹，沒有統(tǒng)計學分析，重在動作分析思路的引導，后面需對該法進一步驗證。

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