劉穎，趙宏，陳麗霞，杜曉娟，張建平，華寶來

血友病是一種性聯(lián)隱性遺傳致凝血因子Ⅷ或Ⅸ缺乏的出血性疾病[1]。關(guān)節(jié)出血最常見，易造成疼痛、關(guān)節(jié)攣縮、活動障礙，甚至情緒異常，從而導(dǎo)致功能活動、職業(yè)活動和社交活動受限。而中國絕大多數(shù)成年血友病患者由于診療條件的限制，不少患者在青少年甚至兒童時(shí)期即已出現(xiàn)肢體殘疾，嚴(yán)重影響患者的活動能力，因此迫切需要受到更多的關(guān)注。生活質(zhì)量(quality of life, QOL)是描述血友病患者健康和功能狀況，評價(jià)治療和干預(yù)效果，制定臨床決策的重要指標(biāo)。本研究旨在通過調(diào)查中國成年血友病患者QOL現(xiàn)狀，探討其可能的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月～2016年4月在北京協(xié)和醫(yī)院血友病門診確診的成年男性血友病患者72例，均符合中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組制訂的血友病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；年齡>18歲；患者及家屬理解此次研究目的并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其它先天性遺傳性疾病或發(fā)育異常者；合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等重要臟器疾病者；患有感染性疾病者；拒絕接受QOL調(diào)查、關(guān)節(jié)健康評估或日常生活活動能力(activity of daily living，ADL)評定者。72例患者年齡19～61歲，平均(30.36±10.68)歲。文化程度在初中及以下者29例，高中及中專者17例，大學(xué)及以上者26例。根據(jù)凝血因子的缺少情況[2]，血友病嚴(yán)重程度分級輕型8例，中型28例，重型36例。抑制物陽性者2例，陰性者70例。7例患者有1～2個(gè)關(guān)節(jié)出血史，65例患者有3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)出血史，受累關(guān)節(jié)數(shù)>6個(gè)者15例。12例患者無肌肉出血史，43例患者曾有1～2個(gè)肌肉出血史，肌肉出血部位數(shù)>3個(gè)者17例。近1年出血頻率0～100次，平均(19.22±20.86)次。接受預(yù)防治療者12例，預(yù)防治療療程1～30月；按需治療者60例；近1年替代治療劑量0～30U/kg，平均(9.85±5.55)U/kg。

1.2 方法 ①采用健康狀況調(diào)查問卷(the short form-36 health survey，SF-36)評價(jià)72例血友病患者的QOL[3]。SF-36包括軀體功能(physical functioning，PF)、軀體健康所致的角色受限(role limitations due to physical health，RP)、軀體疼痛(bodily pain，BP)、總體健康感(general health perceptions，GH)、生命活力(vitality， VT)、社會功能(social functioning，SF)、情感問題所致的角色受限(role limitations due to emotional problems，RE)、精神健康(mental health，MH)8個(gè)維度和1項(xiàng)健康變化自評(health transition，HT)，其中PF、RP、BP和GH4項(xiàng)歸類為軀體健康總評(physical component summary，PCS)，VT、SF、RE和MH4項(xiàng)歸類為精神健康總評(mental component summary，MCS)，HT用于評價(jià)過去1年內(nèi)健康變化，評分不計(jì)入總分[4-6]。計(jì)分方法為根據(jù)各條目不同的權(quán)重，計(jì)算每個(gè)維度中各條目積分之和，得到每個(gè)維度的積分，再將積分轉(zhuǎn)換為0～100的標(biāo)準(zhǔn)分。計(jì)算公式為換算得分=(實(shí)際得分-該方面的可能最低得分)/(該方面的可能最高得分-該方面的可能最低得分)×100。8個(gè)維度評分之和為綜合評分，評分越高，表明QOL越好。②采用血友病功能獨(dú)立性評分(Functional Independence Score in Haemophilia，F(xiàn)ISH)量表評價(jià)72例血友病患者的ADL[7]。該量表是評估血友病患者ADL能力的特異性量表，評價(jià)內(nèi)容包括自我照顧功能、轉(zhuǎn)移功能和移行功能3個(gè)方面，滿分32分。其中自我照顧功能包括進(jìn)食與洗漱、洗澡、穿衣3項(xiàng)，最低分3分，滿分12分；轉(zhuǎn)移功能包括輪椅轉(zhuǎn)移、下蹲2項(xiàng)，最低分2分，滿分8分；移行功能包括步行模式、上下樓梯、跑步3項(xiàng)，最低分3分，滿分12分。受試者在完成每項(xiàng)動作任務(wù)的過程中，根據(jù)其是否有不適或者是否需要幫助等將評分劃分為4個(gè)等級，分值分別為1、2、3、4分，4分表示完成動作時(shí)無困難或不適，3分表示需要中等量幫助，2分表示需要少量幫助，1分表示無法完成動作。評分越高，說明患者的ADL能力越好。評定時(shí)，由研究人員按照FISH量表中所列的各項(xiàng)內(nèi)容，逐項(xiàng)示范給患者并觀察其完成情況。③采用特異性血友病關(guān)節(jié)健康(Haemophilia Joint Health Score，HJHS)評估表2.1版對72例血友病患者的關(guān)節(jié)健康狀況進(jìn)行評定[8-14]。評價(jià)內(nèi)容包括雙肘、雙膝及雙踝關(guān)節(jié)的腫脹情況、腫脹持續(xù)時(shí)間、肌肉萎縮、運(yùn)動時(shí)關(guān)節(jié)摩擦音、屈曲度降低、伸展度降低、關(guān)節(jié)疼痛、肌力及總體步態(tài)9個(gè)方面。評分越低，說明關(guān)節(jié)健康狀況越好。該量表目前已越來越多地應(yīng)用于兒童血友病研究，并被推薦用于評價(jià)成年患者[15]。所有患者在接受評價(jià)前，至少2周內(nèi)無新發(fā)出血。所有的評定工作均由接受過專業(yè)培訓(xùn)的同一名研究人員進(jìn)行，以避免評價(jià)者之間出現(xiàn)誤差。

2 結(jié)果

2.1 血友病患者SF-36及其各項(xiàng)分值 72例成年血友病患者的SF-36評分為(422.04±143.19)分，PF評分為(50.42±24.04)分，RP評分最低，為(20.21±12.96)分，見表1。

表1 血友病患者SF-36及各項(xiàng)分值 分

2.2 血友病患者FISH及HJHS各項(xiàng)分值 72例成年血友病患者的FISH評分為(20.65±4.42)分，HJHS評分為(37.94±15.10)分，見表2。

表2 血友病患者FISH及HJHS各項(xiàng)分值 分

2.3 血友病患者QOL的影響因素分析結(jié)果 成年血友病患者SF-36評分與其文化程度和FISH評分呈正相關(guān)(P<0.05)。SF-36評分與受累關(guān)節(jié)數(shù)、HJHS總分及其中關(guān)節(jié)周圍肌肉狀況、關(guān)節(jié)ROM、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)摩擦音評分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。SF-36評分與患者年齡、嚴(yán)重程度分級、近1年出血頻率、肌肉出血部位數(shù)、替代治療方式和治療劑量、預(yù)防治療療程以及關(guān)節(jié)腫脹和步態(tài)之間均無相關(guān)性。見表3。

表3 血友病患者SF-36評分與各影響因素的相關(guān)性

2.4 血友病患者PF評分的影響因素分析結(jié)果 患者PF評分與其文化程度和FISH評分也呈正相關(guān)(P<0.05)。PF評分與患者年齡、受累關(guān)節(jié)數(shù)、肌肉出血部位數(shù)、HJHS總分及其中關(guān)節(jié)周圍肌肉狀況、關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)摩擦音和步態(tài)評分均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。PF評分與患者的嚴(yán)重程度分級、近1年出血頻率、替代治療方式和治療劑量、預(yù)防治療療程以及關(guān)節(jié)腫脹情況之間均無相關(guān)性。見表4。

表4 血友病患者PF評分與各影響因素的相關(guān)性

3 討論

在我國，大多數(shù)成年血友病患者由于診療條件的限制，不少患者在青少年甚至兒童時(shí)期即已出現(xiàn)肢體殘疾，嚴(yán)重影響患者的活動能力，因此迫切需要受到更多的關(guān)注。最大限度地改善血友病患者的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量是血友病綜合關(guān)懷和康復(fù)治療的目標(biāo)。在大多數(shù)有關(guān)成年血友病患者QOL的研究中，SF-36量表是最常用的選擇。在所有SF-36用于血友病的信度和效度研究中均顯示其有較好的內(nèi)部一致性[16-18]。盡管不同的研究所納入的患者年齡、嚴(yán)重程度及并發(fā)癥有很大差異，但患者在SF-36的調(diào)查中表現(xiàn)相似，即軀體健康狀況較精神健康狀況差。與對照組人群相比，GH、PF、BP和RP受血友病的影響最著[19]。Aznar等[17]將西班牙重度血友病患者與對照組男性的SF-36值進(jìn)行對比研究，發(fā)現(xiàn)8個(gè)維度中有6個(gè)維度的平均分值明顯低于對照組，但僅有PF和VT兩個(gè)維度的評分與關(guān)節(jié)出血的Gilbert臨床評分明顯相關(guān)。Molho等[18]也采用SF-36對比研究了法國重度血友病患者與同齡對照組男性QOL的差異，發(fā)現(xiàn)年齡較大的患者以及出血頻率逐漸增加的患者SF-36的評分較差。另Oymak等[20]研究發(fā)現(xiàn)血友病患者QOL總分與其FISH評分相關(guān)。Fisher等[15]研究了22例14～30歲的血友病患者，發(fā)現(xiàn)其HJHS評分與SF-36中PF評分明顯相關(guān)。Louis等[21]研究發(fā)現(xiàn)加拿大青年血友病患者的HJHS平均分值為13.3分，SF-36中PF評分較差，且PCS評分與HJHS評分相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)中國成年血友病患者的HJHS評分較高，可能與本組患者的年齡均值較大以及中國患者替代治療和康復(fù)治療不充分有關(guān)。在SF-36的8個(gè)維度中，評分較差的依次為RP、HT、GH和BP，VT和MH的評分較好，說明血友病患者的軀體健康狀況較精神健康狀況差。相關(guān)性分析結(jié)果提示，成年血友病患者ADL能力越好，受教育程度越高，其PF及QOL也越好，這可能與患者功能獨(dú)立性較強(qiáng)以及文化程度較高的患者其認(rèn)知水平、收入水平也相應(yīng)較高及診療條件和治療依從性較好有關(guān)?；颊呤芾坳P(guān)節(jié)數(shù)越多，關(guān)節(jié)健康狀況越差，關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮和無力越顯著，關(guān)節(jié)活動度受限越嚴(yán)重，關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)摩擦音越明顯，PF和QOL越低下，且兩者均以關(guān)節(jié)周圍肌肉狀況和關(guān)節(jié)健康總體狀況的影響為著，提示改善關(guān)節(jié)健康狀況，特別是加強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練是提高PF和QOL的關(guān)鍵。除此以外，PF還與患者的年齡、肌肉出血部位數(shù)及步態(tài)相關(guān)，提示年齡越大，肌肉出血部位越多，步態(tài)異常越嚴(yán)重的患者，其PF功能也越差。在臨床實(shí)踐中應(yīng)予早期干預(yù)和糾正，并盡量減少肌肉出血，因?yàn)榧∪獬鲅m不如關(guān)節(jié)出血更常見，但肌肉出血后常常以瘢痕或纖維化的形式進(jìn)行愈合，導(dǎo)致肌肉功能喪失，且肌肉出血可引起缺血性攣縮、神經(jīng)損傷、跟腱短縮、假腫瘤形成等嚴(yán)重的并發(fā)癥，從而使軀體功能嚴(yán)重受損。有趣的是，本研究并未發(fā)現(xiàn)PF和QOL與患者因子缺乏的嚴(yán)重程度、近1年出血頻率、替代治療方式和治療劑量以及預(yù)防治療療程有關(guān)，分析原因可能是對于成年血友病患者來說，PF和QOL下降是長期反復(fù)出血致關(guān)節(jié)、肌肉功能受損后的累積效應(yīng)，有些殘損在青少年甚至兒童期即已出現(xiàn)。而絕大多數(shù)患者由于經(jīng)濟(jì)原因或區(qū)域醫(yī)療條件的限制，均無條件接受規(guī)范的替代治療或康復(fù)治療，治療劑量遠(yuǎn)未達(dá)標(biāo)，所以未起到應(yīng)有的治療效果。

綜上所述，成年血友病患者QOL普遍低下,以軀體健康下降為著?；颊呤芾坳P(guān)節(jié)數(shù)量和關(guān)節(jié)健康狀況、ADL能力、受教育程度與其PF和QOL密切相關(guān)。盡量減少關(guān)節(jié)和肌肉出血，改善關(guān)節(jié)健康狀況，特別是加強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌肉力量鍛煉，提高患者ADL能力和認(rèn)知能力可能有助于提高血友病患者的QOL。

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