劉燕平，陳美云

帕金森病(Parkinson's disease, PD)是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)錐體外系慢性進(jìn)展性疾病。姿勢性步態(tài)異常是導(dǎo)致PD患者運(yùn)動(dòng)功能障礙的主要原因之一[1]。步態(tài)異常主要表現(xiàn)為姿勢異常，四肢和軀干部主要肌群肌力下降，平衡功能下降，行走時(shí)起步困難、步幅減小、不能隨意驟停、轉(zhuǎn)身困難、動(dòng)作緩慢，稱為“慌張步態(tài)”。帕金森病患者存在步行功能障礙，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者日常生活能力。因此，研究改善帕金森病患者步行能力的方法具有較大的意義。目前，臨床中已應(yīng)用下肢康復(fù)機(jī)器人于PD患者，但國內(nèi)缺乏其報(bào)道?；谏鲜霰尘埃狙芯繑M觀察Lokomat下肢康復(fù)機(jī)器人對帕金森病患者步行能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年3月～2016年2月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院門診及住院PD患者40例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1988年帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。40例PD患者隨機(jī)分為2組，各20例。①觀察組：男13例，女7例；平均年齡(58.7±9.8)歲；病程(3.1±1.1)年。②對照組：男12例，女8例；平均年齡(56.5±10.8)歲；病程(3.3±0.8)年。2組患者性別、年齡、病程等一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 2組均給予帕金森病常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組加用下肢康復(fù)機(jī)器人輔助步行訓(xùn)練。①常規(guī)康復(fù)治療：主要包括a.放松訓(xùn)練；b.呼吸訓(xùn)練；c.牽伸訓(xùn)練，包括脊柱和四肢屈曲肌群的牽伸；d.姿勢訓(xùn)練，包括靠墻站立訓(xùn)練和借助姿勢鏡進(jìn)行姿勢矯正訓(xùn)練；e.轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，包括翻身訓(xùn)練、臥坐轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、坐站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；f.平衡訓(xùn)練，包括坐位平衡訓(xùn)練和站立平衡訓(xùn)練，一開始進(jìn)行靜態(tài)訓(xùn)練、左右重心移動(dòng)訓(xùn)練和徒手在不同方向施加推力，然后借助平衡板和平衡墊進(jìn)行訓(xùn)練；g.步行訓(xùn)練，包括跨步訓(xùn)練、原地踏步訓(xùn)練、轉(zhuǎn)身訓(xùn)練、借助視覺如足印標(biāo)記進(jìn)行步行訓(xùn)練。每次訓(xùn)練30min，每天1次，每周5d，持續(xù)10周。以上訓(xùn)練由專業(yè)康復(fù)治療師進(jìn)行，訓(xùn)練中應(yīng)避免引起患者過度疲勞。②下肢康復(fù)機(jī)器人輔助步行治療方法：采用Lokomat下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練系統(tǒng)，主要由外骨骼式矯正器、減重支持系統(tǒng)和運(yùn)動(dòng)跑臺組成。治療師按操作步驟將患者固定于外骨骼矯正器內(nèi)，根據(jù)患者的個(gè)體差異性設(shè)置參數(shù)，患者站在下肢機(jī)器人運(yùn)動(dòng)跑臺上進(jìn)行減重支持步行訓(xùn)練，治療強(qiáng)度為30%～50%的減重支持、30%～90%的引導(dǎo)力量、1.5～2.5km/h的步行速度、30min的步行持續(xù)時(shí)間，每天1次，每周5d，持續(xù)10周。以上治療由此經(jīng)過Lokomat下肢康復(fù)機(jī)器人培訓(xùn)認(rèn)證通過的物理治療師協(xié)助完成。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后給予以下評定。①采用Berg平衡量表(BBS)評定平衡功能：BBS包括14項(xiàng)評價(jià)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目評分范圍包括0～4分，分?jǐn)?shù)越高顯示平衡功能越好。②用計(jì)時(shí)起立-行走測試(time up and go test, TUGT)評定功能性步行能力及預(yù)測跌倒風(fēng)險(xiǎn)：患者從背靠椅上站起，按平時(shí)走路的步態(tài)，向前走3m，過3m標(biāo)記處后轉(zhuǎn)身，然后走到椅子前，轉(zhuǎn)身坐下，靠在椅背上。耗時(shí)越短，說明功能性步行能力越好；>13.5s提示有跌倒風(fēng)險(xiǎn)。③用6min步行測試(6 minute walk test, 6MWT)評價(jià)步行耐力：在平坦的地面劃出一段長達(dá)30m的直線距離，兩端各置一標(biāo)志?；颊咴谄溟g往返走動(dòng)，要求其在6min內(nèi)走盡可能遠(yuǎn)，步履緩急由患者根據(jù)自己的體能決定，記錄其所能走的最長距離。距離越遠(yuǎn)提示步行耐力越好。

2 結(jié)果

治療10周后，觀察組BBS、6MWT評分較治療前及對照組明顯提高(P<0.05)，TUGT評分較治療前及對照組明顯降低(P<0.05)；對照組BBS評分較治療前提高(P<0.05)，6MWT及TUGT評分治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

組別n時(shí)間BBS(分)TUGT(s)6MWT(m)觀察組20治療前31.8±2.214.7±2.6335.7±7.8治療后44.0±2.1ab11.1±3.1ab370.4±8.2ab對照組20治療前32.9±3.414.5±3.5328.0±4.3治療后38.4±1.8a12.7±2.7334.0±5.8

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

帕金森病是中老年患者常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在50歲以上人群中，其發(fā)病率為70.7/10萬人口，65歲以上人群總體患病率為1.7%[3]，并隨年齡增長而升高致殘率高，據(jù)報(bào)道，發(fā)病1～5年后，致殘率為25%，5～9年達(dá)66%[4]。大多數(shù)PD患者存在平衡和步行能力下降，增加了跌倒風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者日常生活能力和生活質(zhì)量。改善PD患者步態(tài)的方法有許多，一些研究者已經(jīng)證實(shí)節(jié)律性視覺和聽覺刺激[5]、減重支持系統(tǒng)[6]等可改善PD患者的步行功能。Lokomat下肢康復(fù)機(jī)器人輔助步行訓(xùn)練是近年來頗受關(guān)注的步行訓(xùn)練新方法之一，是基于“重復(fù)、集中、任務(wù)導(dǎo)向”的理念，幫助患者模擬正常的生理步態(tài)模式進(jìn)行步行訓(xùn)練[7]。PD引起的步態(tài)異常是下肢康復(fù)機(jī)器人的適應(yīng)癥之一，國外已應(yīng)用于臨床，并有研究者對其療效進(jìn)行報(bào)道。Alessandro等[8]學(xué)者將41例PD患者隨機(jī)分入下肢訓(xùn)練組和常規(guī)物理治療組，下肢機(jī)器人采用GT1(Reha-Stim, Berlin, Germany)，訓(xùn)練4周后，發(fā)現(xiàn)下肢機(jī)器人可改善PD患者步行能力和步態(tài)，效果優(yōu)于常規(guī)物理治療組。然而Stefano等[9]學(xué)者觀察PD患者經(jīng)過4周的Lokomat下肢康復(fù)機(jī)器人輔助步行訓(xùn)練患者步行能力的改變以及6個(gè)月的追蹤，發(fā)現(xiàn)雖然Lokomat下肢機(jī)器人可改善PD患者的步行能力，但是效果并不優(yōu)于活動(dòng)平板訓(xùn)練。在國內(nèi)已廣泛應(yīng)用Lokomat下肢康復(fù)機(jī)器人于PD患者，但是缺乏其研究報(bào)道。因此，本研究探討下肢康復(fù)機(jī)器人對于PD患者步行能力的影響具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

本研究結(jié)果顯示，治療組在訓(xùn)練后BBS、TUGT和6MWT與治療前比較有顯著性提高(P<0.05)，提示Lokomat下肢康復(fù)機(jī)器人可提高PD患者平衡能力、步行能力和步行耐力。治療組訓(xùn)練后BBS、TUGT和6MWT與對照組相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示Lokomat下肢康復(fù)機(jī)器聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法治療PD比單用常規(guī)治療效果較好。其可能原因?yàn)椋孩貾D患者步行異常與下肢肌肉不均衡相關(guān)，表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)過度屈曲、踝關(guān)節(jié)跖屈，導(dǎo)致足跟著地作用降低，影響步行能力。Lokomat下肢康復(fù)機(jī)器人輔助步行訓(xùn)練提高髖膝踝控制能力和肌力，進(jìn)而提高患者平衡能力和步行能力。②PD患者步行時(shí)啟動(dòng)延遲、步長偏短、步頻偏快等特點(diǎn)，下肢機(jī)器人訓(xùn)練刺激其“中樞模式發(fā)生器”(center pattern generator, CPG)，當(dāng)特定感覺傳入后，CPG產(chǎn)生步行中屈肌和伸肌交替轉(zhuǎn)換的神經(jīng)節(jié)律沖動(dòng)[10]，對于PD患者可提供節(jié)律性的啟動(dòng)，改善PD患者步行時(shí)啟動(dòng)困難。重復(fù)的正常步長和步速等步態(tài)參數(shù)輸入改善PD患者步長偏短及步頻偏快的特點(diǎn)。③PD患者表現(xiàn)為肌肉易疲勞，耐力差。下肢康復(fù)機(jī)器人長期穩(wěn)定的運(yùn)動(dòng)輸入，提高患者步行能力和步行耐力。④PD患者的運(yùn)動(dòng)功能可以是正常的，但是需要激活。PET掃描顯示PD患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)前額葉和補(bǔ)充運(yùn)動(dòng)區(qū)未激活，而非基底節(jié)依賴的神經(jīng)環(huán)路則代償性活化，以促進(jìn)與外界環(huán)境進(jìn)行有意識的交互作用。Lokomat下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練一方面提供運(yùn)動(dòng)感覺的輸入進(jìn)行激活，另一方面，通過下肢機(jī)器人提供實(shí)時(shí)運(yùn)動(dòng)視覺反饋，提高PD患者注意力，以改善步態(tài)參數(shù)。

因此，研究Lokomat下肢康復(fù)機(jī)器人結(jié)合常規(guī)治療能改善帕金森病患者的步行能力，是帕金森病的一種有效治療方法，可在臨床上進(jìn)行推廣。然而，本研究尚未觀察其療效的維持時(shí)間，有待進(jìn)一步的研究。

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