章志超，熊鍵，王小云，李潔，宋翼龍，馬艷

神經(jīng)源性膀胱(Neurogenic bladder, NB)是脊髓損傷(Spinal cord injury，SCI)患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，因其導(dǎo)致的反復(fù)泌尿系感染、泌尿道結(jié)石、腎臟積水及腎功能衰竭是導(dǎo)致患者晚期死亡的主要原因。因此，重建SCI患者膀胱功能、降低因神經(jīng)源性膀胱引起的并發(fā)癥對(duì)提高患者生存質(zhì)量具有重要意義。目前神經(jīng)源性膀胱的主要治療方法包括：藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練(導(dǎo)尿技術(shù)、盆底肌訓(xùn)練、行為訓(xùn)練等)、外科治療及神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)等[1-2]。

有大量的研究證實(shí)盆底肌訓(xùn)練對(duì)改善神經(jīng)源性膀胱患者膀胱功能具有積極的治療作用[3-6]。中醫(yī)治療在神經(jīng)源性膀胱的治療方面也具有積極的治療作用[7-11]。本研究采用電針聯(lián)合盆底肌電生物反饋治療SCI后神經(jīng)源性膀胱患者，療效滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月～2014年12月在我科住院的脊髓損傷患者，均經(jīng)脊髓CT/MRI檢查確診，診斷符合美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Injury Association, ASIA)發(fā)布的《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類(lèi)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》[12]及中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)脊髓損傷康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《脊髓損傷患者泌尿系管理與臨床康復(fù)指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：骶髓以上SCI患者；病情穩(wěn)定，不需大量輸液；留置尿管已拔除，年齡、性別不限；自愿參加并簽署康復(fù)治療知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重腦、心、肺等重要臟器疾病者；伴有嚴(yán)重腎臟疾病，如腎結(jié)石、腎炎、腎積水等；伴有嚴(yán)重前列腺增生癥；并發(fā)膀胱或尿道損傷、畸形及狹窄等；有電刺激治療禁忌證者?；颊?8例隨機(jī)分為2組各19例，①對(duì)照組19例：男12例，女7例；年齡22～60歲，平均(35.37±17.78)歲；病程4～11個(gè)月，平均(7.76±2.47)個(gè)月；脊髓損傷節(jié)段：頸段3例，胸段10例，腰段6例。②觀察組19例：男14例，女5例；年齡19～56歲，平均(33.12±18.29)歲；病程3～15個(gè)月，平均(8.84±3.19)個(gè)月；頸段2例，胸段12例，腰段5例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 對(duì)照組患者均嚴(yán)格執(zhí)行飲水計(jì)劃并記錄排尿日記，統(tǒng)一由1名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)理人員實(shí)施清潔間歇導(dǎo)尿，由1名經(jīng)過(guò)盆底肌電生物反饋治療培訓(xùn)的康復(fù)治療師進(jìn)行盆底肌電生物反饋治療。①飲水計(jì)劃：根據(jù)中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)康復(fù)護(hù)理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定的神經(jīng)源性膀胱康復(fù)護(hù)理指南(2011年版)制定飲水計(jì)劃[13]。每日早、中、晚三餐時(shí)攝入液體各400ml(包括水、流質(zhì)、湯或粥類(lèi))，早中餐及中晚餐之間各飲水200ml，晚8點(diǎn)至次日早上6點(diǎn)不飲水，每日液體攝入量1600ml左右。②清潔間歇導(dǎo)尿(clean intermittent catheterization, CIC)：實(shí)施清潔間歇導(dǎo)尿前向患者進(jìn)行康復(fù)知識(shí)宣教，詳細(xì)說(shuō)明清潔間歇導(dǎo)尿的目的，消除其思想顧慮，指導(dǎo)患者及家屬詳細(xì)記錄排尿日記。清潔間歇導(dǎo)尿統(tǒng)一由1名受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的康復(fù)護(hù)士操作，每次導(dǎo)尿前可采用輕叩下腹部、牽拉陰部毛發(fā)、擠壓陰莖和刺激肛門(mén)等方法促進(jìn)排尿，每次5min。正式導(dǎo)尿前囑患者盡力排空膀胱，如患者2次清潔導(dǎo)尿間歇自主排尿量>100ml，膀胱殘余尿量<300ml，則每6小時(shí)導(dǎo)尿1次；如2次導(dǎo)尿間歇自主排尿量>200ml，殘余尿量<200ml，則每8小時(shí)導(dǎo)尿1次；停止導(dǎo)尿指標(biāo)為當(dāng)殘余尿量<100ml。每周檢查尿常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)；如膿細(xì)胞或白細(xì)胞>10/HP，細(xì)菌計(jì)數(shù)連續(xù)2d大于105/ml，則使用抗菌素治療。③盆底肌電生物反饋治療：采用Pelvic MSTM治療儀，治療時(shí)將柱狀電極表面均勻涂抹潤(rùn)滑劑后置于陰道(已婚女性)/直腸(男性或未婚女性)內(nèi)，深度約5～7cm。由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的1名康復(fù)治療師引導(dǎo)患者做縮肛訓(xùn)練，先讓患者盡量放松，調(diào)整呼吸，使肛門(mén)收縮，根據(jù)治療師的口令，行最大收縮，使信號(hào)達(dá)到最大，采集到括約肌的表面肌電信號(hào)，以采集到的信號(hào)的平均水平作為基線(xiàn)，讓患者以這條基線(xiàn)為目標(biāo)，再次收縮肛門(mén)，康復(fù)治療師通過(guò)口令鼓勵(lì)患者盡全力超越基線(xiàn)，維持6s后放松。每次治療15min，每日1次。治療參數(shù)：頻率20～30Hz，采用不對(duì)稱(chēng)雙向方波，波寬1ms，斜坡(ramp)2～3s，刺激3～5s，間隔(休息)10～15s，每次治療20min，每日1次，每周治療6d，連續(xù)6周。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上另外加用電針治療。選中極、關(guān)元、三陰交、曲骨、照海穴。選用28號(hào)1寸一次性無(wú)菌針灸針，穴位常規(guī)消毒，關(guān)元穴直刺0.5～0.8寸；曲骨直刺入肌層后，針尖斜向尿道口，針刺0.8～1寸；中極穴、照海穴、三陰交穴直刺1寸。使用電針疏密波，將電針儀上每對(duì)輸出的2個(gè)電極分別連接在2根毫針上。接在身體的同側(cè)，治療時(shí)間20min，每日1次，每周治療6d，連續(xù)治療6周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①排尿日記[13]：是評(píng)估脊髓損傷后下尿路功能的一種簡(jiǎn)單且無(wú)創(chuàng)傷的方法，記錄的內(nèi)容包括24h排尿次數(shù)、單次尿量、24h尿失禁次數(shù)、24h總尿量。每次清潔間歇導(dǎo)尿前采用膀胱殘余尿量測(cè)定儀測(cè)定膀胱殘余尿量。②尿流動(dòng)力學(xué)：尿流動(dòng)力學(xué)檢查能提供科學(xué)、客觀及定量的下尿路功能評(píng)估指標(biāo)，常用檢測(cè)指標(biāo)包括最大膀胱容積、逼尿肌漏尿點(diǎn)壓及充盈期逼尿肌壓力等[2]。

2 結(jié)果

2組排尿日記指標(biāo)比較，治療后，2組每次排尿量較治療前明顯增多(P<0.05)、膀胱殘余尿量較治療前明顯減少(P<0.05)。觀察組24h尿失禁次數(shù)較治療前明顯減少(P<0.01)。治療后，觀察組24h尿失禁次數(shù)、膀胱殘余尿量均較對(duì)照組明顯減少(P<0.01)，每次排尿量較對(duì)照組明顯增加(P<0.05)。其余指標(biāo)組內(nèi)治療前后及組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

治療后尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，2組最大膀胱容積較治療前均明顯提高(P<0.05)，觀察組充盈期逼尿肌壓力及逼尿肌漏尿點(diǎn)壓均較治療前及對(duì)照組治療后明顯降低(P<0.05)，其余指標(biāo)組內(nèi)治療前后及組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

組別時(shí)間24h尿失禁次數(shù)(次/d)24h排尿次數(shù)(次/d)每次排尿量(ml/次)殘余尿量(ml)對(duì)照組治療前7.80±2.786.50±2.47162.40±46.42188.30±75.12(n=19)治療后5.40±2.245.70±2.18198.50±42.18a130.61±67.08a觀察組治療前7.30±2.926.90±2.35168.32±47.13194.20±81.78(n=19)治療后3.60±1.82bc5.40±2.23219.60±41.36ac98.60±70.53bd

與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與對(duì)照組比較，cP<0.05，dP<0.01

組別時(shí)間最大膀胱容積(ml)充盈期逼尿肌壓力(cmH2O)逼尿肌漏尿點(diǎn)壓(cmH2O)對(duì)照組治療前218.63±94.4654.51±17.3746.76±11.48(n=19)治療后252.76±87.83a48.79±18.8342.63±10.79觀察組治療前221.88±92.7855.87±16.8347.38±10.97(n=19)治療后263.82±84.33a38.32±14.37ab33.59±10.31ab

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

膀胱功能障礙是脊髓損傷患者最常見(jiàn)問(wèn)題之一，因患者逼尿肌與膀胱括約肌協(xié)同失調(diào)導(dǎo)致膀胱正常儲(chǔ)尿及排尿功能障礙，根據(jù)我國(guó)唐山地震后脊髓損傷患者的回顧性研究顯示，泌尿系感染和膀胱輸尿管返流所致腎功能衰竭是脊髓損傷患者死亡的主要原因之一[2]。根據(jù)中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)脊髓損傷康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定的《脊髓損傷患者泌尿系管理與臨床康復(fù)指南》[2]，脊髓損傷后膀胱功能障礙的康復(fù)原則包括：①保護(hù)上尿路(腎臟)功能，改善膀胱順應(yīng)性，維持正常膀胱容量，恢復(fù)膀胱低壓儲(chǔ)尿和排尿功能；②重建或部分重建下尿路功能，減少尿失禁的發(fā)生，減少殘余尿量，預(yù)防泌尿系感染，提高患者生存質(zhì)量。

CIC是國(guó)際尿控協(xié)會(huì)推薦神經(jīng)源性膀胱功能障礙的首選治療方法。該方法在清潔條件下，定時(shí)通過(guò)尿道將尿管插入膀胱，規(guī)律排空尿液，可使膀胱間歇性擴(kuò)張，定時(shí)排空，對(duì)保持膀胱容量及恢復(fù)膀胱收縮功能有積極治療作用。大部分脊髓損傷伴排尿障礙患者都可通過(guò)間歇導(dǎo)尿技術(shù)實(shí)現(xiàn)膀胱的自我管理，通過(guò)清潔間歇導(dǎo)尿降低泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量[13]。

國(guó)際尿控協(xié)會(huì)關(guān)于神經(jīng)源性膀胱的階梯治療原則中，將行為治療列為一線(xiàn)治療，盆底肌電生物反饋治療為行為訓(xùn)練的方法之一，因其操作簡(jiǎn)便、療效確切、使用安全及副作用小，已在臨床中得到廣泛應(yīng)用。其治療原理主要包括：①抑制膀胱過(guò)度活動(dòng)：肌電生物反饋刺激交感神經(jīng)，抑制副交感神經(jīng)，從而降低膀胱收縮能力，擴(kuò)大膀胱容量；②激活膀胱括約?。和ㄟ^(guò)柱狀電極刺激陰道或直腸，提高盆底肌神經(jīng)肌肉興奮性，從而增強(qiáng)盆底肌及尿道括約肌功能。研究顯示盆底肌電生物反饋治療對(duì)改善神經(jīng)源性膀胱患者膀胱功能有積極的治療作用[1, 3-6]。

中醫(yī)理論認(rèn)為，腎主二便，司氣化，人體臟腑中腎與膀胱互為表里，脊髓損傷所致排尿障礙多為膀胱氣化功能失調(diào)所致，因此取膀胱經(jīng)及腎經(jīng)經(jīng)穴多能達(dá)到疏通經(jīng)氣、運(yùn)行氣血、通調(diào)下焦以利小便的功效。穴位針刺可以調(diào)理臟腑功能，以達(dá)約束和節(jié)制膀胱氣化作用，使膀胱開(kāi)闔有序。

同時(shí)，電針治療具有電刺激效應(yīng)，通過(guò)對(duì)盆腔組織器官及支配膀胱、尿道的神經(jīng)纖維的刺激，可改善膀胱、尿道功能狀態(tài)，最終改善儲(chǔ)尿或排尿功能。孫迎春等[9]采用經(jīng)顱電針配合腹部穴位針刺治療脊髓損傷后逼尿肌無(wú)反射型神經(jīng)源性膀胱患者，結(jié)果顯示電針刺激可改善患者自主排尿功能。李奕琴等[7]采用針刺治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者，結(jié)果顯示針刺組排尿功能得到明顯改善。白田雨[8]采用針刺腎俞、膀胱俞、八髎穴治療脊髓損傷痙攣性膀胱患者，結(jié)果顯示針刺可顯著降低充盈期膀胱壓力，提高患者膀胱安全容量。艾坤等[11]發(fā)現(xiàn)電針中極、三陰交、次髎穴可改善骶髓損傷后神經(jīng)源性膀胱大鼠尿流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，改善膀胱順應(yīng)性。其機(jī)制為下調(diào)膀胱組織中Caspase-3 mRNA及蛋白的表達(dá)，從而抑制損傷后膀胱細(xì)胞的凋亡，促進(jìn)其再生與修復(fù)；同時(shí)可提高脊髓組織中神經(jīng)生長(zhǎng)因子(Nerve growth factor, NGF)及酪氨酸激酶受體A(Tyrosine kinase receptor A, TrkA)的表達(dá)，進(jìn)而達(dá)到抑制膀胱逼尿肌亢進(jìn)，恢復(fù)膀胱功能活動(dòng)[10]。

本研究采用電針配合盆底肌電生物反饋治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者，電針辨證?。褐袠O穴、關(guān)元穴、三陰交穴、曲骨穴、照海穴。中極為膀胱之募，可調(diào)節(jié)膀胱之功能，通膀胱之壅滯；關(guān)元可暖陽(yáng)消寒，溫補(bǔ)下焦而激發(fā)氣化功能；三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)之穴，具有通調(diào)下焦氣機(jī)、健脾利水、補(bǔ)益肝腎以利小便作用。三穴是治療本證的主穴[14]。

本研究結(jié)果表明，電針配合盆底肌電生物反饋治療在改善脊髓損傷所致神經(jīng)源性膀胱患者24h尿失禁次數(shù)、促進(jìn)膀胱排尿功能、降低儲(chǔ)尿期及排尿期逼尿肌壓力，降低膀胱輸尿管返流風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于單純盆底肌電生物反饋治療。本研究因受病例數(shù)量限制，未對(duì)不同脊髓損傷程度及損傷節(jié)段患者的療效進(jìn)行歸類(lèi)分析；未設(shè)立空白對(duì)照組，無(wú)法排除其他因素(如藥物治療)對(duì)療效的影響。在以后的研究中，我們將進(jìn)一步完善臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)，優(yōu)化療效評(píng)價(jià)指標(biāo)及樣本量。

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