張 帆

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧 530021）

國(guó)際疾病分類（ICD-10）是世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的國(guó)際統(tǒng)一的疾病分類方法，是根據(jù)病因、部位、臨床表現(xiàn)和病理等特征，將疾病分門別類，使其成為一個(gè)有序的組合，并用編碼的方式來(lái)表示的系統(tǒng)。主要用于疾病、損傷中毒和死亡原因的統(tǒng)計(jì)，是醫(yī)學(xué)信息應(yīng)用的基礎(chǔ)，使疾病信息得到共享；隨著現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入和衛(wèi)生管理的信息化，疾病和手術(shù)分類編碼的準(zhǔn)確性日益受到重視，編碼質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、重點(diǎn)?？粕陥?bào)和醫(yī)療服務(wù)績(jī)效。醫(yī)療行業(yè)對(duì)現(xiàn)代病案管理專業(yè)人才的需求也日益增加，教學(xué)策略研究也成為擺在教育界面前的重要課題[1]。國(guó)際疾病分類是病案管理專業(yè)人才必須掌握的技能，內(nèi)容抽象，學(xué)習(xí)難度大，傳統(tǒng)的灌輸式、填鴨式教學(xué)模式不利于學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解和掌握。通過(guò)啟發(fā)-互動(dòng)式教學(xué)可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，對(duì)于提高學(xué)生國(guó)際疾病分類技能水平，提升教學(xué)質(zhì)量。

1 啟發(fā)式教學(xué)的意義

古人云:“授人以魚,不如授人以漁”，啟發(fā)-互動(dòng)教學(xué)法就是要授予學(xué)生“捕魚的技能”，使他們終生受用無(wú)窮。這是一種積極的雙向的教學(xué)方法,其實(shí)質(zhì)就是充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用,強(qiáng)調(diào)了教師的主導(dǎo)作用[2]。教師的“教”是為了使學(xué)生更有效地“學(xué)”，在教學(xué)中要傳授知識(shí),但更重要的是發(fā)展學(xué)生的智力,培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立獲取知識(shí)和運(yùn)用知識(shí)的能力。

啟發(fā)式教學(xué)，就是以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)，根據(jù)教學(xué)目的、內(nèi)容、學(xué)生的知識(shí)水平和知識(shí)規(guī)律，運(yùn)用各種教學(xué)手段，采用啟發(fā)誘導(dǎo)辦法和互動(dòng)方式傳授知識(shí)、培養(yǎng)能力，使學(xué)生主動(dòng)地學(xué)習(xí)，積極思考，善于動(dòng)手，培養(yǎng)創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力，使學(xué)生在知識(shí)、能力和素質(zhì)上協(xié)調(diào)發(fā)展。這種教學(xué)方法，加上教師能夠突出重點(diǎn)，分散難點(diǎn)，抓住關(guān)鍵，能根據(jù)學(xué)生的理解能力和知識(shí)水平，用準(zhǔn)確，清晰，簡(jiǎn)練，生動(dòng)，通俗易懂的語(yǔ)言講課，很受學(xué)生歡迎。

2 啟發(fā)式教學(xué)在國(guó)際疾病分類教學(xué)中的作用

國(guó)際疾病分類的學(xué)習(xí)需要臨床醫(yī)學(xué)、解剖學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，且疾病診斷名稱具有多樣性和復(fù)雜性，抽象又枯燥，加上醫(yī)學(xué)信息和信息系統(tǒng)專業(yè)學(xué)生醫(yī)學(xué)知識(shí)有限，其學(xué)習(xí)編碼的知識(shí)掌握和靈活運(yùn)用需要方法。啟發(fā)式教學(xué)模式其核心是以案例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為引導(dǎo)的教學(xué)法，可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的動(dòng)機(jī)[3]。教育理論家曾明確指出：“最有效的學(xué)習(xí)方法就是讓學(xué)生在體驗(yàn)和創(chuàng)造的過(guò)程中學(xué)習(xí)”，在國(guó)際疾病分類教學(xué)中運(yùn)用啟發(fā)式教學(xué)，通過(guò)科學(xué)而有層次的問(wèn)題來(lái)啟發(fā)學(xué)生的思維，教會(huì)學(xué)生獨(dú)立學(xué)習(xí)的能力，通過(guò)示范教學(xué)、案例教學(xué)是學(xué)生掌握國(guó)際疾病分類二十二個(gè)章節(jié)疾病分類編碼規(guī)則、主導(dǎo)詞和主要診斷選擇要點(diǎn)，培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用工具書查找編碼的能力，通過(guò)由易到難的編碼實(shí)操練習(xí)與實(shí)際動(dòng)手操作，使學(xué)生能夠熟練運(yùn)用學(xué)到的理論知識(shí)和操作技能找到疾病編碼，在學(xué)習(xí)中有成就感，產(chǎn)生努力學(xué)習(xí)編碼，培養(yǎng)學(xué)生實(shí)操能力，不斷訓(xùn)練自身編碼查找速度和準(zhǔn)確性，使學(xué)生成為學(xué)習(xí)的主人。

3 啟發(fā)式教學(xué)的運(yùn)用

啟發(fā)式教學(xué)法要求教師善于引導(dǎo)轉(zhuǎn)化，運(yùn)用一定的手段和方法，把學(xué)生的書本知識(shí)轉(zhuǎn)化為學(xué)生的具體知識(shí)，再進(jìn)一步把學(xué)生的具體知識(shí)轉(zhuǎn)化為學(xué)生的能力。啟發(fā)式授課的方法很多,在國(guó)際疾病分類教學(xué)中可采取不同的方法。

3.1 問(wèn)題式啟發(fā)

問(wèn)題式啟發(fā)就是要求教師通過(guò)設(shè)計(jì)一系列具有內(nèi)在邏輯的問(wèn)題鏈,引起學(xué)生的懸念,激發(fā)學(xué)生的求知欲,引導(dǎo)學(xué)生由未知到已知,由具體到抽象,由現(xiàn)象到本質(zhì)的認(rèn)識(shí)。因此創(chuàng)設(shè)問(wèn)題是啟發(fā)式教學(xué)的關(guān)鍵[4]。在教授國(guó)際疾病分類時(shí)，可通過(guò)由淺入深、循序漸進(jìn)的問(wèn)題引導(dǎo)學(xué)生通過(guò)問(wèn)題的回答引起學(xué)生注意，主動(dòng)參與教學(xué)過(guò)程，通過(guò)思考掌握所學(xué)知識(shí)，實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)。例如學(xué)習(xí)國(guó)際疾病分類基礎(chǔ)知識(shí)時(shí)，圍繞國(guó)際上為何要將疾病進(jìn)行分類提出一系列問(wèn)題。什么是分類？分類的意義？疾病命名與疾病分類的關(guān)系？國(guó)際為何要對(duì)疾病進(jìn)行分類？國(guó)際上最有影響力和最為普及的分類系統(tǒng)是哪個(gè)？什么是ICD-10？如何評(píng)價(jià)ICD-10分類系統(tǒng)？這幾個(gè)問(wèn)題層層遞進(jìn)，環(huán)環(huán)相扣,解答并理解和這幾個(gè)問(wèn)題就達(dá)到這一節(jié)的教學(xué)目標(biāo)。

3.2 案例式啟發(fā)

國(guó)際疾病分類的學(xué)習(xí)除了掌握基礎(chǔ)知識(shí)，最重要的是要學(xué)會(huì)用ICD-10工具書根據(jù)主導(dǎo)詞查找編碼，因此在教學(xué)中要大量運(yùn)用案例式教學(xué)。國(guó)際疾病分類的發(fā)展史包含了豐富的醫(yī)學(xué)和分類的歷史，因此國(guó)際疾病分類課程是普及醫(yī)學(xué)知識(shí)的好材料是啟迪智慧的好教材[5]。例如在講解疾病分類編碼查找方法的三步驟（確定主導(dǎo)詞、ICD-10第三卷查找編碼、ICD-10第一卷核對(duì)編碼）必須要按照各步驟逐步進(jìn)行，否則編碼查找不準(zhǔn)確。在說(shuō)明第一卷中核對(duì)編碼步驟是重要和必不可少時(shí)，主要是看第一卷中的包括和不包括的注釋或指示性說(shuō)明。可用查找“先天性杵狀指”編碼舉例，第一步：確定主導(dǎo)詞，杵狀指；第二步：查卷三索引杵狀指(甲)R68.3；第三步:核對(duì)卷一R68.3杵狀指不包括:先天性杵狀指(Q68.1)，因此得出先天性杵狀指編碼為Q68.1，而不是R68.3。在具體章節(jié)的教授中也需要大量運(yùn)用案例，例如講解第四章內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病的糖尿病分類時(shí)，先列出糖尿病的類型和臨床表現(xiàn)，正是因?yàn)樘悄虿〉奶攸c(diǎn)，它的類目分類軸心是病因，分為E10（胰島素依賴型(Ⅰ型）糖尿病)、E11胰島素依賴型(Ⅱ型）糖尿病、E12營(yíng)養(yǎng)不良型糖尿病、E13其他特指的糖尿病 、E14 未特指的糖尿病，亞目分類軸心是臨床表現(xiàn) ，而以上類型都有共同的臨床表現(xiàn)，因此E10-E14有共用亞目。通過(guò)臨床知識(shí)和編碼規(guī)則案例的講解，使學(xué)生易于理解和掌握。

3.3 互動(dòng)式啟發(fā)

在ICD-10各章內(nèi)容的講解中，首先介紹本章疾病在臨床醫(yī)學(xué)中的分類體系、分類特點(diǎn)、編碼規(guī)則、有關(guān)分類的說(shuō)明，并將一些需要靈活轉(zhuǎn)換主導(dǎo)詞的疾病名稱分類并總結(jié)，利于學(xué)生記憶。在遇到很難確定主導(dǎo)詞的時(shí)候，可以反向思維，先在第一卷中確定編碼后根據(jù)疾病分類名稱回推主導(dǎo)詞，最后查找到編碼。在編碼實(shí)操學(xué)習(xí)中，可以給出一組疾病診斷名稱和若干份病案進(jìn)行小組比賽，要求分小組在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成編碼的查找，時(shí)間到后各小組交來(lái)完成的題目并派代表上臺(tái)當(dāng)“老師”，最后決出比賽冠軍小組和最佳“老師”，這就考驗(yàn)學(xué)生的知識(shí)掌握度和團(tuán)隊(duì)配合度，使課堂活躍起來(lái)，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，變過(guò)去單純的授課-聽(tīng)講的單向方式為互動(dòng)式、開(kāi)放式的師生雙向交流，發(fā)展學(xué)生的主觀能動(dòng)性，提高學(xué)生的表達(dá)能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展。

3.4 直觀式啟發(fā)

采用動(dòng)畫、圖片直觀的演示使教學(xué)更加生動(dòng)形象,記憶更加深刻。實(shí)踐證明,圖文并茂的教學(xué)方法可以收到事半功倍的效果。例如講解腫瘤的交搭跨越時(shí)，通過(guò)空腸和回腸惡性腫瘤的圖片,向?qū)W生總結(jié)兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰部位的腫瘤為腫瘤的交搭，類目相同，亞目不同，要分類于該類目中的.8，因此空腸和回腸惡性腫瘤主要編碼為C17.8，其他編碼分別為空腸惡性腫瘤C17.1和回腸惡性腫瘤C17.2。

將啟發(fā)式教學(xué)方法引入國(guó)際疾病分類的教學(xué), 在實(shí)際教學(xué)探索中取得了顯著的效果。通過(guò)啟發(fā)式教學(xué)把抽象的國(guó)際疾病分類知識(shí)轉(zhuǎn)化為學(xué)生的具體知識(shí)，再進(jìn)一步把學(xué)生的具體知識(shí)轉(zhuǎn)化為編碼實(shí)操能力，使學(xué)生不是消極地接受知識(shí)，而要靠自己動(dòng)手、動(dòng)口、動(dòng)腦來(lái)獲得活的知識(shí)，培養(yǎng)了學(xué)生獨(dú)立思考和靈活熟練查找編碼的能力,作為一名醫(yī)學(xué)院?！恫“感畔W(xué)》課程教師,應(yīng)根據(jù)這門課程的特點(diǎn)和教學(xué)目標(biāo)，不斷創(chuàng)新教學(xué)方法,并用于實(shí)踐,切實(shí)為培養(yǎng)高素質(zhì)病案管理人才作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

[1] 李范，張浩，侯躍芳.激發(fā)學(xué)生對(duì)病案信息管理課學(xué)習(xí)興趣的策略探析[J].中國(guó)病案,2015.16（8）：68.

[2] 趙厚睿.啟發(fā)式教學(xué)法在5中醫(yī)診斷學(xué)6教學(xué)中的應(yīng)用[J].湖北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,(3):80-81.

[3] 李文，黃珍珍，劉蓉.以問(wèn)題為導(dǎo)向和循證護(hù)理相結(jié)合教學(xué)法對(duì)護(hù)理本科實(shí)習(xí)生評(píng)判性思維能力的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2015,15(11):116-118.

[4] 宋高臣,申梅淑等.啟發(fā)-互動(dòng)式教學(xué)法在生物化學(xué)教學(xué)中的實(shí)踐[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育,2011.13(4):324.

[5] 哈麗陽(yáng).對(duì)國(guó)際疾病分類教學(xué)問(wèn)題的探討[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2013,26（1）:22.