周德蘭，丁 琰，湯娟娟，陸 靜，孫 瑋，馮 琴

（1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029）

腹腔鏡技術(shù)在異位妊娠實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用討論

周德蘭1，丁 琰1，湯娟娟1，陸 靜1，孫 瑋1，馮 琴2

（1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029）

腹腔鏡技術(shù)具有微創(chuàng)、直觀顯示組織結(jié)構(gòu)、清楚展示動(dòng)態(tài)手術(shù)過(guò)程和保留影像資料等教學(xué)優(yōu)勢(shì)，在婦產(chǎn)科教學(xué)中的作用越來(lái)越受到重視。異位妊娠居?jì)D科各種急腹癥的首位，是婦產(chǎn)科教學(xué)大綱中的重點(diǎn)內(nèi)容，要求學(xué)生必須熟練掌握。經(jīng)腹腔鏡異位妊娠手術(shù)在臨床上已經(jīng)普遍開展，對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行腹腔鏡宮外孕手術(shù)教學(xué)，有助于其對(duì)該病的理解和掌握，提高教學(xué)效果。

腹腔鏡技術(shù)；異位妊娠；臨床教學(xué)

異位妊娠是婦科常見疾病之一，發(fā)病率居?jì)D科急腹癥的首位，生育期任何年齡均可發(fā)生。其中輸卵管妊娠最常見，約占異位妊娠的98%以上，本病特點(diǎn)為劇烈腹痛、急驟失血造成失血性休克，若出血得不到制止，很快就會(huì)休克甚至死亡，是嚴(yán)重危及婦女生命的急腹癥之一。及時(shí)正確診斷和處理異位妊娠不僅是婦產(chǎn)科醫(yī)師必須掌握的基本臨床技能，也是外科、內(nèi)科等其他專業(yè)臨床醫(yī)師在對(duì)引起腹痛的疾病進(jìn)行鑒別診斷時(shí)需要初步診斷或排除的疾病。所以異位妊娠是婦產(chǎn)科教學(xué)大綱中的重點(diǎn)內(nèi)容，要求學(xué)生必須熟練掌握。在婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中，也經(jīng)常將宮外孕作為典型教案。但是該病復(fù)雜多變，且多涉及隱私，實(shí)習(xí)醫(yī)生經(jīng)常被患者拒絕詢問(wèn)病史及檢查，給臨床教學(xué)造成很大困難。要想順利進(jìn)行臨床教學(xué)，培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才，探討與開發(fā)新的教學(xué)方法及手段勢(shì)在必行。近年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)在治療異位妊娠方面的優(yōu)越性已被公認(rèn)，成為異位妊娠首選手術(shù)治療方法[1]。腹腔鏡技術(shù)具有微創(chuàng)、直觀顯示組織結(jié)構(gòu)、清楚展示動(dòng)態(tài)手術(shù)過(guò)程和保留影像資料等教學(xué)優(yōu)勢(shì)，因此如何充分利用其進(jìn)行婦產(chǎn)科臨床教學(xué)值得研究。

1 腹腔鏡技術(shù)在異位妊娠手術(shù)教學(xué)中的應(yīng)用

婦產(chǎn)科學(xué)是研究女性生殖系統(tǒng)病理生理和妊娠病理生理變化的學(xué)科，絕大多數(shù)醫(yī)療操作都涉及女性的生殖器官，這在我國(guó)的傳統(tǒng)觀念中屬于禁區(qū)。作為教學(xué)醫(yī)院，我們一方面盡量為患者提供滿意的醫(yī)療服務(wù)；另一方面還要滿足醫(yī)學(xué)生依照教學(xué)大綱完成實(shí)習(xí)的要求，保證教學(xué)質(zhì)量。兩者間的矛盾不可避免，為此，我們積極探尋在現(xiàn)有條件下解決矛盾的方法。1944年法國(guó)的Raoul Palmer將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于婦科領(lǐng)域，對(duì)大量的不孕癥患者做了檢查，經(jīng)過(guò)幾十年的不斷探索和實(shí)踐，目前在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家的一些醫(yī)學(xué)中心，大約70%以上的婦科手術(shù)是用腹腔鏡手術(shù)方式完成的。我國(guó)于20世紀(jì)60年代引進(jìn)腹腔鏡技術(shù)，隨著該技術(shù)的逐步普及和完善，近年來(lái)在各級(jí)醫(yī)院都應(yīng)用了腹腔鏡技術(shù)。由于其有微創(chuàng)、清楚展示動(dòng)態(tài)手術(shù)過(guò)程和保留影像資料等教學(xué)優(yōu)勢(shì)，成為手術(shù)教學(xué)的新載體和新途徑。

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，若診治不及時(shí)可危及生命。近年來(lái)，異位妊娠的診治方法發(fā)生了較大改變，手術(shù)基本上都是在腹腔鏡下進(jìn)行[2]。對(duì)于異位妊娠，理論授課是由教師在課堂上單純講授知識(shí)要點(diǎn)，而對(duì)其臨床治療無(wú)法解釋清楚。作為高等醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)醫(yī)院，我院臨床實(shí)習(xí)生人數(shù)較多、時(shí)間有限，且異位妊娠多為急診入院，如果沒有帶教教師引導(dǎo)，學(xué)生也不重視該病。我們先期將各種異位妊娠手術(shù)制作成視頻資料，在實(shí)習(xí)教學(xué)中，先選取宮外孕病例讓學(xué)生熟悉病史，復(fù)習(xí)課本中異位妊娠理論知識(shí)，然后再讓他們觀看異位妊娠中最常見的輸卵管妊娠手術(shù)視頻，使其對(duì)輸卵管正常解剖結(jié)構(gòu)和毗鄰關(guān)系、輸卵管妊娠的病理特征、常規(guī)手術(shù)操作過(guò)程有感性認(rèn)識(shí)。在觀看視頻過(guò)程中講解輸卵管妊娠的病因、鑒別診斷以及及時(shí)診治的重要性。然后再觀看一些特殊類型（如宮角妊娠、卵巢妊娠等）手術(shù)視頻，以拓展學(xué)生視野。如有合適的患者，讓學(xué)生實(shí)時(shí)觀摩或參與手術(shù)，提高其實(shí)習(xí)積極性。將腹腔鏡技術(shù)運(yùn)用到異位妊娠手術(shù)教學(xué)中，在課后與學(xué)生的交流中了解到，這種教學(xué)方式拉近了理論與臨床之間的距離，使學(xué)生能迅速掌握所學(xué)知識(shí)，學(xué)生非常滿意。

2 腹腔鏡技術(shù)在異位妊娠手術(shù)教學(xué)中應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)

2.1 清晰展示解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)過(guò)程，易于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情

傳統(tǒng)婦科開放手術(shù)由于空間、時(shí)間及無(wú)菌原則等方面的要求或限制，每次允許參觀手術(shù)的人數(shù)有限，而且婦產(chǎn)科手術(shù)術(shù)野如盆腔、陰道等往往位置較深，參觀者不僅很難看清整個(gè)手術(shù)過(guò)程，而且參觀過(guò)程中極易產(chǎn)生疲勞感，因此，示教手術(shù)難以滿足學(xué)生需要。經(jīng)腹腔鏡異位妊娠手術(shù)通過(guò)人工氣腹擴(kuò)大了密閉腹腔內(nèi)鏡頭的活動(dòng)空間，使學(xué)生能夠多角度、全方位地觀察盆臟器的空間位置，更加直觀地了解各種輸卵管妊娠的形態(tài)。此外，利用腹腔鏡及成像系統(tǒng)，能夠放大顯示子宮、附件及周圍各個(gè)毗鄰臟器的結(jié)構(gòu)形態(tài)與位置關(guān)系，更加清晰、真實(shí)、立體地展現(xiàn)盆腔解剖結(jié)構(gòu)[3]。一般而言，學(xué)生對(duì)婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)的興趣主要在手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)視頻將學(xué)生的思維直接引入手術(shù)室，通過(guò)觀看腹腔鏡手術(shù)過(guò)程，學(xué)生能夠更加直觀地了解腹腔鏡下輸卵管切除手術(shù)過(guò)程，克服了以往參觀手術(shù)看不清、看不懂、易疲勞、沒興趣等缺點(diǎn)。另外，通過(guò)腹腔鏡手術(shù)攝錄技術(shù)，使手術(shù)過(guò)程參觀不再受人數(shù)限制，既調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，也降低了手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)[4]。

2.2 保存影像資料

由于宮外孕手術(shù)時(shí)間短，加之患者病情復(fù)雜多變，術(shù)中不可控因素較多，學(xué)生無(wú)法參與每臺(tái)手術(shù)，而且教師也不可能將每一臺(tái)手術(shù)都錄制成視頻資料。根據(jù)教學(xué)需要，我們留取異位妊娠中輸卵管妊娠各部位流產(chǎn)、破裂型和卵巢妊娠、大網(wǎng)膜妊娠以及黃體破裂、闌尾炎等圖像，同時(shí)剪輯典型手術(shù)的錄像片斷，將它們集中到同一個(gè)視頻中，應(yīng)用于臨床實(shí)踐教學(xué)。這樣學(xué)生能夠在短時(shí)間內(nèi)集中了解輸卵管的正常解剖結(jié)構(gòu)、病理特征、手術(shù)過(guò)程以及鑒別診斷，并通過(guò)直接對(duì)比形成對(duì)疾病的全面動(dòng)態(tài)認(rèn)識(shí)，掌握相似疾病的鑒別方法，使所學(xué)知識(shí)更加系統(tǒng)，記憶更加牢固。另外，這些儲(chǔ)存于光盤中的經(jīng)典影像可以供帶教時(shí)反復(fù)使用，既減輕了教師負(fù)擔(dān)，又保證了帶教質(zhì)量。學(xué)生也可以將視頻資料拷貝到個(gè)人計(jì)算機(jī)上，利用空閑時(shí)間進(jìn)行反復(fù)學(xué)習(xí)。

2.3 適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境，避免醫(yī)患矛盾

臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)是理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的重要環(huán)節(jié)，是學(xué)生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的第一步。但近年來(lái)隨著患者法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)的逐漸增強(qiáng)，加之有些疾病涉及隱私問(wèn)題，患者拒絕學(xué)生詢問(wèn)病史與操作觀摩，大多數(shù)檢查均由醫(yī)師單人操作，無(wú)法示教。尤其是婦科疾病涉及女性生殖器，其中一些特有體征、特殊檢查及手術(shù)方法等，只能用肢體語(yǔ)言及口頭語(yǔ)言表述，給臨床示教造成很大困難，使醫(yī)學(xué)生婦產(chǎn)科技能訓(xùn)練機(jī)會(huì)越來(lái)越少。腹腔鏡技術(shù)無(wú)論是實(shí)時(shí)觀摩、錄制影像資料還是制作多媒體教學(xué)課件，都較開放手術(shù)更方便，彌補(bǔ)了無(wú)法讓學(xué)生直接觀察的不足，提高了教學(xué)效果。而且腹腔鏡技術(shù)遠(yuǎn)程觀摩或錄制的影像資料僅僅是術(shù)野局部，也有效避免了侵犯患者隱私問(wèn)題。因此，腹腔鏡技術(shù)在提供更多、更好的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)的同時(shí)，也減少了醫(yī)療糾紛。

3 腹腔鏡技術(shù)在異位妊娠手術(shù)教學(xué)中的不足

為了保證主刀醫(yī)師的操作需要，腹腔鏡手術(shù)視頻經(jīng)常旋轉(zhuǎn)鏡頭并變換鏡頭朝向，學(xué)生觀看視頻過(guò)程中必須建立方向感。對(duì)于剛剛接觸臨床或尚未接觸臨床的醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，對(duì)腹腔內(nèi)器官整體性的空間思維尚未完全建立，可能通過(guò)視頻學(xué)習(xí)會(huì)有一定難度。通過(guò)腹腔鏡基本技能培訓(xùn)，學(xué)生的腹腔鏡操作能力可得到一定程度的提高?？傮w來(lái)說(shuō)，醫(yī)學(xué)生對(duì)新技術(shù)接受能力強(qiáng)，如果帶教教師在教學(xué)過(guò)程中引導(dǎo)得當(dāng)，將會(huì)激發(fā)其探索的欲望，對(duì)培養(yǎng)創(chuàng)新意識(shí)非常有益。

總之，腹腔鏡技術(shù)現(xiàn)已廣泛運(yùn)用于手術(shù)教學(xué)，其在婦產(chǎn)科異位妊娠教學(xué)中的運(yùn)用，有助于學(xué)生鞏固基礎(chǔ)知識(shí)，提高學(xué)習(xí)效率。

[1]Yao M，Tulandi T．Current status of Surgical and nonsurgical management of ectopic pregnancy[J]．Fertil Steril，1997，67（3）：421-433.

[2]Laural Marion，Georg R．Ectopic pregnancy：history，incidence，epidemiology，and risk factors[J]．Clinical Obstet＆Gynecol，2012，55（2）：376-386.

[3]藍(lán)愛琴，王丹霞．電視腹腔鏡錄像系統(tǒng)在婦科教學(xué)中的應(yīng)用[J]．廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，9（25）：140-141．

[4]王慶成．電視圖像轉(zhuǎn)播系統(tǒng)在手術(shù)教學(xué)中的應(yīng)用[J]．中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2001，15（4）：234.

G424.4

B

1671-1246（2017）01-0095-02

注：本文系南京醫(yī)科大學(xué)“十二五”教育研究課題（JYY2015034）