趙志斌，周爽

（中國(guó)人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海200433）

門診帶教在中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的作用與優(yōu)勢(shì)

趙志斌，周爽*

（中國(guó)人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海200433）

結(jié)合目前中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱規(guī)培）現(xiàn)狀，總結(jié)本科室規(guī)培帶教模式及其優(yōu)勢(shì)，以期縮小中西醫(yī)培養(yǎng)方式上的差異，開闊規(guī)培醫(yī)師眼界，提升規(guī)培醫(yī)師臨床綜合診療能力，對(duì)中醫(yī)規(guī)培制度的完善起到借鑒作用。

中醫(yī)；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；門診帶教

2010年2月，上海市衛(wèi)生局、發(fā)改委等5部門聯(lián)合印發(fā)了《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施辦法（試行）》，在全市建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和考核評(píng)估的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱規(guī)培）制度[1]。至今，全國(guó)各大醫(yī)院的中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)培工作已經(jīng)開展了6年，取得一定成績(jī)的同時(shí)，也暴露出一些問題。

1 中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀

2016年8月20日，《柳葉刀》雜志刊登了一篇有關(guān)中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的文章，指出中醫(yī)規(guī)培目前面臨的諸多問題。作者認(rèn)為，和西醫(yī)規(guī)培生一樣，中醫(yī)規(guī)培生也面臨臨床參與較少，培訓(xùn)細(xì)則與責(zé)任不明確的困境[2]。同時(shí)，由于中醫(yī)的特殊性，中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)還將面對(duì)“師承”教學(xué)模式與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)模式難以兼容，中醫(yī)臨床數(shù)據(jù)庫(kù)改良式建立難以彌補(bǔ)兩種培養(yǎng)模式的巨大差異，中醫(yī)醫(yī)師是否需要接受規(guī)范化培訓(xùn)這三大難題[3]。

2 門診帶教在中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的作用與優(yōu)勢(shì)

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院針灸推拿科從2013年開始招收上海市中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師，出于對(duì)以上文獻(xiàn)中描述的中醫(yī)規(guī)培中所遇到的種種困境的思考，我科率先在全市進(jìn)行了以門診帶教為主要特色的帶教模式探索。經(jīng)過3年積累，總結(jié)出以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)。

3 門診帶教的作用

3.1 明確責(zé)任，強(qiáng)化規(guī)培醫(yī)師首診意識(shí)

首診是醫(yī)師門診診療的重要環(huán)節(jié)。完善的首診制度可以幫助醫(yī)師全面而翔實(shí)地了解患者以往診療過程，并對(duì)之后的治療起到指導(dǎo)性作用。

我們?cè)趲Ы踢^程中，強(qiáng)調(diào)規(guī)培醫(yī)師樹立首診意識(shí)。首先，安排規(guī)培醫(yī)師每周至少坐診3個(gè)工作日，問診內(nèi)容包括詢問患者的主訴、發(fā)病因素、病程、伴隨癥狀、用藥情況、既往史等，使規(guī)培醫(yī)師掌握第一手資料。其次，對(duì)于過往有多次就醫(yī)經(jīng)歷的患者，我們要求規(guī)培醫(yī)師樹立“主動(dòng)出擊”意識(shí)，不僅詢問病史，而且仔細(xì)分辨患者過往各種治療間的區(qū)別，向患者提問，尋找新的診療線索。對(duì)于初次就診的患者，我們要求規(guī)培醫(yī)師為其建立病歷本，并作為科室資料保存，以便在之后的治療中隨時(shí)回顧。

通過以上3個(gè)方法，強(qiáng)化規(guī)培醫(yī)師首診意識(shí)，提高責(zé)任心及警惕性，提升四診水平，為之后的治療做好準(zhǔn)備。

3.2 回歸“師承”，使知識(shí)傳授更為直接

針對(duì)門診帶教，我們采取“老帶新”“一對(duì)一”“師帶徒”模式。

“老帶新”指的是高年級(jí)規(guī)培醫(yī)師對(duì)新進(jìn)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)；本專科規(guī)培醫(yī)師為其他?？频妮嗈D(zhuǎn)醫(yī)師介紹科室診療特色；已完成規(guī)培的住院醫(yī)師向新進(jìn)規(guī)培醫(yī)師傳授經(jīng)驗(yàn)。

“一對(duì)一”指的是安排高年資主治醫(yī)師在門診日，以一對(duì)一的形式對(duì)當(dāng)日坐診的規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)。

“師帶徒”指的是本?？埔?guī)培醫(yī)師，可選擇一名本科室副高以上職稱的醫(yī)師作為其學(xué)術(shù)導(dǎo)師，培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師科研能力。

以上3種知識(shí)傳授模式，不但能讓規(guī)培醫(yī)師更直接、有效地學(xué)習(xí)專科知識(shí)，做到有思則有惑，有惑則有問，有問則必答，而且拉近了規(guī)培醫(yī)師與本科室醫(yī)師間的距離，增強(qiáng)其歸屬感。

3.3 門診帶教的優(yōu)勢(shì)

3.3.1 更好地開展中醫(yī)特色診療鑒于我國(guó)目前特殊的醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀，通常對(duì)住院患者采取“西醫(yī)為主，中醫(yī)為輔”治療模式以規(guī)避可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛。這使得規(guī)培醫(yī)師不得不整日埋頭于各式各樣的西醫(yī)輔助檢查、病史書寫與整理、記憶西藥使用與禁忌之中，而疏于對(duì)中醫(yī)四診合參、辨證論治等臨證技能的練習(xí)，陷入“中不中，西不西”的困境。

門診帶教使規(guī)培醫(yī)師不必再面對(duì)繁雜的病房工作，專心于技能的學(xué)習(xí)與實(shí)踐，更好地開展中醫(yī)特色診療。

3.3.2 提高規(guī)培醫(yī)師非常見病鑒別與診療能力第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院是一所全國(guó)知名的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，日均門診量居上海市醫(yī)療系統(tǒng)前列。我科無(wú)論在門診接診人數(shù)、治療量還是疑難疾病的診療能力方面都較同級(jí)別醫(yī)院有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。我科中醫(yī)規(guī)培醫(yī)師日常坐診中不僅能遇到如頸椎病、腰椎間盤突出癥、肩關(guān)節(jié)炎這樣的常見病種，也會(huì)遇到如復(fù)雜性的結(jié)締組織病、惡性腫瘤術(shù)后、精神心理疾病等臨床上不多見的病例。針對(duì)門診規(guī)培醫(yī)師我們提出“常見病要鞏固鑒別診斷能力，罕見病要積極學(xué)習(xí)新知”的要求。帶教教師在診療之余督促規(guī)培醫(yī)師結(jié)合中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)出站考試要求，理順問診思路和基本流程，加強(qiáng)鑒別診斷意識(shí)，鼓勵(lì)規(guī)培醫(yī)師面對(duì)疑難或者罕見病例時(shí)不斷追問病史、審證求因，提高診療水平。

4 存在的問題與不足

與同級(jí)別中醫(yī)醫(yī)院一樣，我們?cè)陂T診帶教中也遇到了門診人流量大與帶教教師帶教時(shí)間少的矛盾。尤其在“三伏”與“三九”兩個(gè)門診量大、患者集中就診的時(shí)期，帶教教師往往沒有時(shí)間指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師臨床實(shí)踐與學(xué)習(xí)。針對(duì)這一問題，我們積極探索，希望找到一個(gè)平衡點(diǎn)彌補(bǔ)其不足。

5 總結(jié)

目前，西醫(yī)規(guī)培帶教與考核已經(jīng)有了一系列實(shí)踐性強(qiáng)且較成熟的方法。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院須捷平等利用模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)高仿真模擬人和臨床情景來代替真實(shí)患者進(jìn)行臨床教學(xué)實(shí)踐，提出將標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standard Patient）、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）引入評(píng)價(jià)考核體系，以提高住院醫(yī)師臨床技能水平[4]。上海市中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)也以此為模板，對(duì)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行培養(yǎng)及考核。通過橫向比較、觀察，針對(duì)缺陷與不足，結(jié)合第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院針灸推拿科門診帶教模式的特色與優(yōu)勢(shì)，我們認(rèn)為將此帶教模式納入目前的培養(yǎng)與評(píng)價(jià)體系，細(xì)化責(zé)任與制度，既可以體現(xiàn)中醫(yī)教學(xué)模式特色，縮小中西醫(yī)培養(yǎng)方式上的差異，又能夠有效整合三級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)療優(yōu)勢(shì)，開闊規(guī)培醫(yī)師眼界，提升規(guī)培醫(yī)師臨床綜合診療能力，對(duì)今后中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)建設(shè)有一定的借鑒作用。

[1]國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作情況的報(bào)告[Z].2010.

[2]Peixing Wan，Erping Long.Expectations ofmedicalstudents in China[J]. The lancet，2016（3）：26.

[3]Yan Liu，Xinlong Li，Jing Kang，et al.Expectations of students of traditional Chinesemedicine[J].The Lancet，2016（8）：20.

[4]須捷平，曹暉，邵莉，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)探索[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2013（2）：392-396.

（*通訊作者：周爽）

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