陳潔

摘要：為探索住院費(fèi)用的主要影響因子，以便為更好地控制住院費(fèi)用的不合理增長提供參考依據(jù)，本文選取了某省級腫瘤?？漆t(yī)院2015年51824例住院病例，采用因子分析方法，對住院費(fèi)用進(jìn)行實證分析，得出藥品因子、手術(shù)治療因子、檢查因子、其他費(fèi)用因子是支配住院費(fèi)用的4個公因子。因此，醫(yī)院應(yīng)關(guān)注藥品因子、控制藥品費(fèi)用，同時應(yīng)注重醫(yī)務(wù)人員勞動價值的體現(xiàn)，才能夠達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用過度增長的目的。

關(guān)鍵詞：因子分析 住院費(fèi)用 影響因素

當(dāng)前，醫(yī)療費(fèi)用增長迅速，是關(guān)系我國民生的重要問題，因此，如何通過合理利用衛(wèi)生資源來有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長是衛(wèi)生領(lǐng)域的研究熱點之一。近年來，惡性腫瘤在我國的發(fā)病率呈上升趨勢，相對于一般的疾病，治療惡性腫瘤普遍給患者帶來更為沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至造成部分家庭“因病致貧”、“因病返貧”的現(xiàn)象，因此，惡性腫瘤的住院費(fèi)用問題是人們極為關(guān)注的民生熱點問題。

一、資料來源和分析方法

（一）資料來源

根據(jù)ICD-10編碼，收集某腫瘤醫(yī)院2015年病例數(shù)居前十位的腫瘤病種作為研究對象。本文對樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)處理，剔除不完整、有明顯錯誤的病歷數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)資料來自于病案系統(tǒng)。

（二）變量設(shè)置

住院費(fèi)按其類別分別為：床位費(fèi)、診查費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、材料費(fèi)、藥品費(fèi)、其他費(fèi)用，以上均為數(shù)值變量。

（三）數(shù)據(jù)分析方法

因子分析法是以少數(shù)的幾個因子反映原指標(biāo)變量的大部分信息，也就是將相關(guān)性更強(qiáng)的多個變量歸類為一個因子，由于歸類之后的每個因子都不再是具體變量，是不可觀測的，所以稱“因子”為不是“變量”。本文用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，用SPSS19.0進(jìn)行描述性統(tǒng)計，用主成分法提取公因子，為了使各變量在因子上載荷更加明顯，對因子載荷矩陣進(jìn)行方差最大化旋轉(zhuǎn)，從而對各因子做出適當(dāng)?shù)慕忉尅?/p>

二、結(jié)果

（一）住院費(fèi)用描述性分析

2015年期間，在某腫瘤醫(yī)院收治的所有病例中，數(shù)量居前10位的是肺惡性腫瘤、鼻咽惡性腫瘤、胃惡性腫瘤、乳腺惡性腫瘤、宮頸惡性腫瘤、食管惡性腫瘤、卵巢惡性腫瘤、甲狀腺惡性腫瘤、肝惡性腫瘤以及結(jié)直腸惡性腫瘤共52392人次（以第一診斷為主要診斷依據(jù)），占同期惡性腫瘤住院患者總?cè)舜蔚?4.75%。在52392人次中，排除費(fèi)用數(shù)據(jù)缺失及異常的病例（415例），住院時間不滿1天病例（153例），最終納入51824個研究對象。住院費(fèi)用構(gòu)成中，藥品費(fèi)占50.39%，治療占16.19%，材料費(fèi)占10.72%，化驗費(fèi)占7.75%，檢查費(fèi)占4.09%，手術(shù)費(fèi)占5.07%，床位費(fèi)占1.8%，護(hù)理費(fèi)占2.51%，其他費(fèi)用占0.70%，診查費(fèi)占0.78%，例均住院費(fèi)用為19897元。

（二）KMO和Bartletts檢驗

為了檢驗本文的數(shù)據(jù)是否適合做因子分析，本文使用兩種方法進(jìn)行檢驗：KMO（Kaiser-Meyer-Olkin）檢驗和巴特萊特球形檢驗（Bartlett's test）。首先通過KMO檢驗來檢驗各變量的相關(guān)性，變量越相關(guān)（值越接近于1）則越適合進(jìn)行因子分析，一般認(rèn)為該值要大于0.5。本文的KMO抽樣適度測量值為0.851>0.5，說明待分析變量間相關(guān)性較高。Bartlett's檢驗是從整個相關(guān)系數(shù)矩陣來考慮問題，其原假設(shè)為相關(guān)系數(shù)矩陣并且是單位矩陣，如拒絕該假設(shè)則可以做因子分析。本文的Bartlett's檢驗的近似卡方值=262965.643，自由度=45，P<0.001，說明相關(guān)矩陣是單位陣。通過以上兩種檢驗說明本文的樣本適合做因子分析。

（三）住院費(fèi)用的因子分析

本文提取公因子的方法是主成份因子分析法，公因子所包含初始指標(biāo)變量的信息量用方差貢獻(xiàn)率來解釋，多個公因子所包含初始指標(biāo)變量的信息量的累計數(shù)則用累積方差貢獻(xiàn)率來解釋，累積方差貢獻(xiàn)率一般要求大于80%。公因子也不是越多越好，公因子越多雖然對初始指標(biāo)變量的解釋性越強(qiáng)，但太多的公因子就失去了因子分析所希望產(chǎn)生的“降維”的目的。由表1可見，通過旋轉(zhuǎn)以后，前4個公因子的累積貢獻(xiàn)率為82.598%，前5個公因子的累積貢獻(xiàn)率為88.7%，說明前4個公因子所反映的初始指標(biāo)信息量已經(jīng)累積達(dá)到82.598%，大于所要求的80%，再增加1個公因子只能多產(chǎn)生6.1%的解釋效果，本文出于對公因子的數(shù)量和質(zhì)量的考慮，最終選擇前4個作為公因子。

因子分析不是以找出公因子為最終目的，更重要的是要對每個公因子的意義進(jìn)行充分合理的解釋，以最少的公因子解釋最多的初始變量信息量。為了使各變量在因子上載荷更加明顯，降低各因子的綜合性，本文對因子載荷矩陣采用方差最大的正交旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)后會使各因子載荷盡可能地向0和正負(fù)1的方向靠近，使各公因子的可解釋性更強(qiáng)。

本文按因子載荷從大到小的順序，對6個公因子進(jìn)行了排序和命名（見表2）。因子1在藥品費(fèi)、床位費(fèi)、診查費(fèi)、治療費(fèi)以及護(hù)理費(fèi)上的載荷較大，其中在藥品費(fèi)上載荷最大，稱為“藥品因子”；因子2在手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)和化驗費(fèi)上載荷較大，其中在手術(shù)費(fèi)上載荷最大，材料費(fèi)主要是手術(shù)材料，而化驗費(fèi)也與手術(shù)密切相關(guān)，因此將因子2稱為“手術(shù)治療因子”；因子3在檢查費(fèi)上載荷較大，稱為“檢查因子”；因子4在其他費(fèi)用上載荷較大，稱為“其他費(fèi)用因子”。

三、討論與建議

對某腫瘤醫(yī)院2015年住院費(fèi)用進(jìn)行因子分析可知，住院費(fèi)用的公因子有4個：“藥品因子”所代表的費(fèi)用占比最高，占總費(fèi)用的71.67%，“手術(shù)治療因子”所代表的費(fèi)用占比次之，占總費(fèi)用的23.54%，“檢查因子”所代表的費(fèi)用占總費(fèi)用的4.09%，“其他費(fèi)用因子”所代表的費(fèi)用占總費(fèi)用的0.7%。通過因子分析，對眾多的影響因素進(jìn)行降維，找到了影響住院費(fèi)用最主要的影響因素，為有效地控制住院費(fèi)用的增長提供了科學(xué)依據(jù)，使我們對住院費(fèi)用的控制更加有的放矢。

（一）控制住院費(fèi)用的關(guān)鍵在于控制藥品因子

從表3可以看出，藥品因子方差貢獻(xiàn)率最大（27.84%），其所支配的費(fèi)用占總費(fèi)用的71.67%，其中藥品費(fèi)占50.39%，對總費(fèi)用起決定性作用。惡性腫瘤患者的藥品費(fèi)占比較高，是因為惡性腫瘤病種的費(fèi)用結(jié)構(gòu)有一定的特殊性，明顯有別于一般病種：首先，很多惡性腫瘤中晚期病人不適合做手術(shù)，治療方式以放化療為主，這拉低了手術(shù)費(fèi)占比的同時也拉高了藥品費(fèi)占比；其次，治療惡性腫瘤的藥品價格較高，有其針對性和獨(dú)特性，且進(jìn)口藥品的使用也較為廣泛，這也促使了藥品占比的提高；再次，惡性腫瘤病人的治療周期長，大量且長時間的用藥，也是藥品費(fèi)占比提高的重要原因。所以，要解決住院費(fèi)用不合理增長的問題，要從降低藥品費(fèi)用的占比著手，規(guī)范藥物的劑量和療程，在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，先用便宜藥，后用貴重藥，避免大處方用藥。

（二）重視醫(yī)務(wù)人員的勞動價值

在住院費(fèi)用的構(gòu)成項目中，最能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動力價值的費(fèi)用項目主要是治療費(fèi)（16.19%）、手術(shù)費(fèi)（5.07%）、護(hù)理費(fèi)（2.51%）。由于治療費(fèi)用中很大一部分是放化療費(fèi)用，一定程度上說明治療費(fèi)中真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的費(fèi)用占比非常低。手術(shù)費(fèi)占比為5.07%，護(hù)理費(fèi)占比僅為2.51%，提示醫(yī)務(wù)人員的勞動價值可能沒有得到合理體現(xiàn)。若醫(yī)療服務(wù)的價格太低，醫(yī)務(wù)人員的勞動價值得不到合理體現(xiàn)，付出與收入不對等，則很可能有部分醫(yī)務(wù)人員為了提高自身收入水平，不愿再提供優(yōu)質(zhì)、高效、低廉的醫(yī)療服務(wù)，反而引導(dǎo)病人選擇價格高、人力投入少的治療方案。這種行為很可能導(dǎo)致衛(wèi)生資源的浪費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲，從而增加了患者的疾病負(fù)擔(dān)。因此應(yīng)當(dāng)尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，使其勞動價值得到充分合理的補(bǔ)償，從而使醫(yī)務(wù)人員在提供醫(yī)療服務(wù)時做出理性選擇。

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（作者單位：浙江省腫瘤醫(yī)院）