陳艷勤，葉 敏，楊 娟，徐衛(wèi)鴻

毀損性斷肢再植術15例負壓封閉引流護理體會

陳艷勤1，葉 敏1，楊 娟1，徐衛(wèi)鴻2

負壓封閉引流；毀損；斷肢再植；管理

隨著道路交通業(yè)的發(fā)展，車輛事故中毀損性斷肢屢見不鮮。肢體受輾壓或高能量撞擊使局部毀損，發(fā)生肌肉、肌腱、神經(jīng)、骨骼挫裂傷，撕脫傷，擠壓傷，使受傷組織大部分失去了生命力[1]，以往常需采取斷肢再植手術來重建肢體功能，往往需要2次以上手術。因患者重創(chuàng)后病情重、抵抗力低下，若處理不當容易引起傷口繼發(fā)感染，延長病程增加治療護理難度，甚至造成再植肢體失活。2009-07至2014-12我院采用負壓封閉引流輔助實施肢體再植15例，取得很好的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例，男11例，女4例，年齡17～65歲。上肢損傷7例，下肢傷8例。

1.2 治療方法 徹底清除創(chuàng)面游離或失活的組織及異物，敞開死腔，快速固定骨折斷端，吻合血管、神經(jīng)、肌腱、肌肉等組織。選用美國KCI公司的VAC系統(tǒng)，一般采用黑色敷料，修剪合適輕輕置入創(chuàng)面。75%乙醇擦拭周圍健康皮膚做去脂處理，用VAC透明黏性貼膜密封敷料，貼膜應超出創(chuàng)緣3～5 cm，敷料表面切開1個合適大小圓洞，覆蓋密封墊及中央吸盤。若2個以上創(chuàng)面以Y形連接管并連后接貯液灌。術后落實“三抗”(抗炎、抗凝、抗痙攣)治療。視創(chuàng)面情況更換負壓引流敷料，每7 d一次。斷肢全部行一期清創(chuàng)內固定后再植，創(chuàng)緣缺損處以負壓封閉引流覆蓋，更換敷料1～3次，待創(chuàng)面肉芽新鮮條件成熟行Ⅱ期手術縫合或植皮術，組織缺損多或骨外露患者進行皮瓣轉移術，指導功能鍛煉。骨不連、骨缺損者待軟組織修復6個月后再處置。

1.3 結果 負壓引流過程中，2例因活動性出血經(jīng)手術止血后維持負壓封閉治療，順利行Ⅱ期手術。術后隨訪6～24個月，所有肢體均成活，獲得滿意的外觀及功能。其中5例出現(xiàn)骨不連，予植骨重新內固定手術。

2 護 理

2.1 負壓封閉引流管路觀察 VAC系統(tǒng)負壓設定為125 mmhg，機器脫離電源可維持穩(wěn)定負壓2 h。漏氣、引流管折疊或堵塞、貯液罐過滿、斷電2 h以上是失去負壓導致引流失敗的主要原因，應重點防范，定時巡查，列入交班。正常情況下，敷料緊貼創(chuàng)面或略有凹陷。若敷料隆起，或有漏氣聲，可能是半透膜粘貼不緊密、引流管路的接口處分離造成了漏氣，則需及時匯報醫(yī)師處理。嚴重感染者，因創(chuàng)面滲血、滲液及壞死組織產(chǎn)生多，需警惕引流管堵塞。出現(xiàn)堵管時在加大負壓同時擠捏皮管以促進引流物的排出，必要時進行引流管沖洗[2]。接通負壓源后局部血管擴張血流加速，斷肢再植術后常規(guī)使用抗凝劑，血管機械損傷或感染腐蝕等因素存在，故有潛在的出血危險[3]。嚴密觀察引流液量、顏色，警惕活動性出血。發(fā)生出血立即停止負壓，告知醫(yī)師緊急處理。本組2例分別于再植術后10 h和54 h發(fā)現(xiàn)活動性出血，立即行手術結扎，維持負壓引流，如期康復。

2.2 血液循環(huán)觀察 斷肢再植后，血液循環(huán)不能即刻恢復順暢，常出現(xiàn)再植肢體腫脹。應用負壓封閉引流技術可充分引流傷口的滲液及脫落壞死組織碎片，同時利用壓力梯度作用促進組織間隙及細胞內多余水分排出，消除傷口水腫[4]。再植肢體皮溫較健側高1～2 ℃，皮色正?；蚵约t，輕度腫脹，毛細血管返流反應1～2 s。若患肢腫脹明顯，皮紋消失，甚至出現(xiàn)水皰，提示有潛在血循環(huán)危象可能。血管危象一般發(fā)生在術后72 h內，夜間發(fā)生率更高[5]。可能與夜間迷走神經(jīng)興奮、小血管收縮、痙攣有關。寒冷、疼痛、吸煙、體位壓迫等也可引起血管痙攣，護理工作中做好相應的防預措施。本組均未出現(xiàn)血管危象。

2.3 創(chuàng)面觀察及護理 觀察負壓封閉引流敷料周邊組織有無紅腫及皮溫升高，透明膜下皮膚有無水泡生成，詢問患者創(chuàng)面有無疼痛不適。由于生物透性薄膜的透氧及透濕性能有限，毛囊、皮脂腺的細菌會逐漸轉移到皮膚表面，故需定期消毒皮膚，預防毛囊炎發(fā)生[6、7]。每2～3 d用碘仿棉球消毒周圍皮膚1次，再以無菌敷料揩干．重新更換生物薄膜，維護負壓恒定。嚴密監(jiān)測生命體征的變化，及時作血液細胞分析、血沉及C-反應蛋白等檢查，進行感染性指標的動態(tài)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

2.4 疼痛護理 皮膚軟組織缺損可造成較為嚴重的疼痛，不積極處理容易導致患者精神緊張或焦慮及血管痙攣。疼痛刺激交感神經(jīng)促使血管緊張素Ⅱ生成，血管平滑肌收縮造成管腔變細血流緩慢，還會使血管內皮細胞破裂誘發(fā)血栓形成[5],使再植肢體失活的風險加大，因此需有效鎮(zhèn)痛及控制患者情緒。術后72 h內常規(guī)采用鎮(zhèn)痛泵抑制疼痛，護士及時評估鎮(zhèn)痛效果，必要時輔助應用鎮(zhèn)靜藥。

2.5 心理護理 患者意外受傷肢體毀損，重度打擊下可能會出現(xiàn)焦慮、抑郁甚至絕望的情緒反應。Ⅱ期以上的手術創(chuàng)傷及較長的治療周期、經(jīng)濟負擔、擔心殘疾等因素使患者的心理負擔加重。護理人員要嚴密觀察，因勢利導，必要時請心理醫(yī)師協(xié)助治療。

2.6 功能鍛煉 早期適當?shù)幕顒佑兄陬A防深靜脈血栓、便秘、肺部感染、促進創(chuàng)面愈合[8.9]。保證負壓管路不受牽制，健肢正?；顒印Ｐg日，患肢制動減少創(chuàng)面出血，術后次日起患肢作靜止性肌肉收縮運動，每日5～6組，每組20～30次。負壓封閉引流敷料未跨越關節(jié)時，關節(jié)可作緩慢的伸屈運動。功能鍛煉過程中密切觀察負壓變化及引流情況，出現(xiàn)異常立即處置。

3 討 論

高暴力引起的肢體毀損傷臨床并不少見，此類損傷因血管條件差及創(chuàng)面修復的難度大等困難,過去常會被放棄再植[10]。本研究應用負壓封閉引流后，創(chuàng)造了濕潤的創(chuàng)面愈合環(huán)境，吸除創(chuàng)面滲液，減輕創(chuàng)面水腫，增加局部血流量，促進了創(chuàng)面肉芽組織生長，有效控制感染，為Ⅱ期植皮或轉移皮瓣打下基礎，使肢體再植成功率上升。負壓封閉引流使用后能大幅度降低了清創(chuàng)換藥頻率，不但提高了醫(yī)護工作效率，同時減輕了患者的痛苦。能有效避免傳統(tǒng)方式治療時肢體活動受累而造成的肌肉萎縮、關節(jié)僵直等并發(fā)癥發(fā)生。負壓封閉引流系統(tǒng)因其獨特的創(chuàng)面封閉方式較其他類型封閉有較大的優(yōu)越性。其固定方式簡單，敷料直接覆蓋于創(chuàng)面無需與組織縫合。自帶穩(wěn)定負壓源和中央吸盤式吸引均勻傳遞負壓作用較墻壁式負壓更具安全性、可控性，能精確維持安全負壓減少組織損傷。密閉式貯液罐可避免異味且滿罐報警。但負壓封閉引流系統(tǒng)價格昂貴，會給患者帶來一定的經(jīng)濟負擔。

[1] 王夫平,余業(yè)文,丘日升，等. 前臂嚴重輾軋撕脫傷的早期治療[J].中華骨科創(chuàng)傷雜志，2013,15(4):360.

[2] 尤立倩.負壓封閉引流應用于多處犬咬傷患者的護理[J].解放軍護理雜志，2014，32(11)：54.

[3] 余 黎,余國榮,陶圣祥,等.負壓封閉引流在毀損性斷肢再植中的應用[J].中華骨科創(chuàng)傷雜志, 2008,10(1):47-48.

[4] 張 媛,解怡潔,蔣琪霞.負壓封閉輔助閉合技術在交通擠壓傷中的應用分析[J].護理研究, 2013,27(4)：911-913.

[5] 彭艷紅,唐 琳,袁格燕.斷肢再植術58例術后觀察護理[J]. 齊魯護理雜志, 2010,16(10)：107-109.

[6] 黃顯凱,姚元章,王 韜,等.負壓封閉引流在嚴重多發(fā)傷創(chuàng)面治療中的作用[J].創(chuàng)傷外科雜志,2008,5(10)：438.

[7] 范利球. VSD一次性負壓引流敷料治療四肢廣泛皮膚撕脫傷患者的護理[J].中國實用護理雜志,2010，26(5B)：27-28.

[8] 尚 軍.VSD技術治療骨科嚴重開放性損傷的護理[J].中國醫(yī)藥指南,2011，35(9)：470.

[9] 劉偉娟,周 翔.創(chuàng)面負壓封閉引流技術治療皮膚軟組織缺損的護理體會[J].解放軍護理雜志，2010，27(10A)：1476-1478.

[10] 朱麗萍，胡銀華，錢 丹. 20例伴大面積皮膚軟組織缺損的斷臂再植術后創(chuàng)面行負壓封閉引流的護理[J].中華護理雜志，2014，2(49)：154.

(2016-06-10收稿 2017-01-04修回)

(責任編輯 郭 青)

陳艷勤，本科學歷，副主任護師。

1.225003 揚州，武警江蘇總隊醫(yī)院骨科；2.100039 北京，武警總醫(yī)院經(jīng)濟管理科

徐衛(wèi)鴻，E-mail:xuwh123@163.com

R473.6