劉永輝，韋甜露，覃倩倩

（廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西南寧530023）

對廣西省中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的思考

劉永輝，韋甜露，覃倩倩*

（廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西南寧530023）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓以培養(yǎng)崗位勝任力為導向，旨在為各級醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德、扎實醫(yī)學理論知識和臨床診療技能，能獨立診治常見病、多發(fā)病的合格醫(yī)師。廣西省緊隨政策導向，于2015年初貫徹實施中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，現(xiàn)筆者對廣西省中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓進行思考，并提出建議，為進一步完善規(guī)培管理工作提供參考。

廣西?。恢嗅t(yī)；住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對于培養(yǎng)臨床高層次醫(yī)師、提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要，在醫(yī)學生教育中占據(jù)了承前（醫(yī)學院?；窘逃﹩⒑螅ɡ^續(xù)醫(yī)學教育）的重要地位，是歐美發(fā)達國家醫(yī)學生成長為臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路。自1993年以來，我國先后在四川、北京、廣東等省市開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試點，并取得了一定成效。2013年12月31日，國家衛(wèi)計委等7部門聯(lián)合出臺了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》，要求到2015年，各?。▍^(qū)、市）須全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作；到2020年，基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，所有新進醫(yī)療崗位的本科及以上學歷臨床醫(yī)師，全部接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓目的是使新一代的年輕醫(yī)師在培訓結(jié)束后達到專科醫(yī)師的最低標準，使我國醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生達到均質(zhì)化醫(yī)療水平。通過文獻分析發(fā)現(xiàn)，已有眾多省市對本地的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓現(xiàn)狀進行分析及研究，廣西省中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓自2015年實施以來已將近兩年，尚未有文獻對其進行深入探討及總結(jié)，現(xiàn)筆者對廣西省中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓進行如下幾點分析。

1 中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理工作

1.1 人員招錄

人員招錄方面，廣西省與其他多數(shù)省份相似，由基地醫(yī)院自行組織完成，除在讀研究生及本院職工外，其他性質(zhì)人員均需參加筆試及面試，合格后方被錄取，正式進入規(guī)培基地。規(guī)培學員主要為社會人、單位人以及在讀研究生。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，廣西省目前規(guī)培學員以社會人及在讀研究生為主、單位人為輔，培訓基地招錄名額以省衛(wèi)生廳所設(shè)人數(shù)為準。

1.2 崗前培訓

所有錄取至我院的規(guī)培學員均須通過為期1～2周的崗前培訓，旨在使學員能夠更好更快地適應(yīng)我院的工作，有計劃、有組織地學習，圓滿完成培訓計劃。培訓內(nèi)容為體格檢查、檢驗判讀、操作技能、醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)院文化以及醫(yī)院規(guī)章制度宣講等，培訓結(jié)束后進行考核，查漏補缺。大部分規(guī)培學員反映通過崗前培訓，他們能深入了解我院工作制度，避免在工作中犯下不必要的錯誤。

1.3 科室輪轉(zhuǎn)

與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓起步較早的美國相比，我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓目前仍以通科輪轉(zhuǎn)學習為主。廣西省亦采取此種培訓模式，所有規(guī)培學員必須輪轉(zhuǎn)必輪科室才可結(jié)業(yè)。根據(jù)《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓標準（試行）》（以下簡稱《標準》），輪轉(zhuǎn)分兩個階段進行：第一階段為12個月，學員輪轉(zhuǎn)科室為中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)外科、中醫(yī)婦科、中醫(yī)兒科等；第二階段為9個月，學員根據(jù)預(yù)期從事的專業(yè)選擇在相應(yīng)的二級學科病房、門診以及相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)。輪轉(zhuǎn)期間，各個科室均需組織教學查房、小講課及疑難病例討論等，讓學員充分掌握所輪轉(zhuǎn)科室常見病的診療方案，逐步培養(yǎng)臨床思維，向一名高質(zhì)量的臨床醫(yī)師靠攏。

1.4 跟師學習

參照《標準》，廣西省各中醫(yī)培訓基地均為每名規(guī)培學員安排了帶教教師，旨在將師承培養(yǎng)方式融入培訓之中。學員選擇相關(guān)學科帶教教師后，在3年培訓期間跟隨帶教教師臨診學習，每周半天，每季度教師與學員進行座談，及時了解學員學習情況并進行指導。期間學員需認真做好跟師筆記，每年需完成8～10篇臨床醫(yī)案，同時詳閱中醫(yī)經(jīng)典書籍，掌握常用方劑及中藥知識，逐漸養(yǎng)成四診合參、辨證論治的中醫(yī)思維。大多數(shù)學員反饋，臨診學習不僅讓他們掌握到相關(guān)學科的常見病知識，還讓他們有機會接觸疑難雜癥，汲取教師的學術(shù)精華，有助于他們綜合素養(yǎng)的提高；也有部分學員認為門診跟師流于形式，沒有得到真正的提高，并消極對待。

1.5 學習考核

自古以來，有考核才有進步，在任何形式的學習和工作中考核都扮演著重要角色，中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓亦如此。目前我院考核方式主要為出科考核以及年度考核，出科考核包括出科理論、操作技能考試及帶教教師綜合評分?？己瞬缓细裾撸鄢厣钛a助并順延出科時間。為了讓考核工作有實際意義，部分省市醫(yī)院建議采納美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中最具代表性的360°全方位評價及迷你臨床演練評估（Mini-CEX評估）模式。

1.6 薪資福利

規(guī)培學員薪資主要由基本工資和基地生活補助構(gòu)成。與東部沿海發(fā)達地區(qū)每人每月收入超過5 000元相比，廣西省扣除五險后，規(guī)培學員每人每月收入約3 200元。部分醫(yī)院尚提供住宿及夜餐補助。對于薪資部分，部分學員認為生活壓力過大，希望政府能加大資助力度，使其全身心投入規(guī)培中。

2 中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施過程中存在的問題

2.1 輕帶教，重使用

通過查閱各省市文獻發(fā)現(xiàn)，“輕帶教，重使用”是一個普遍現(xiàn)象，大多數(shù)帶教工作不規(guī)范，培養(yǎng)目標模糊，在繁忙的臨床工作中，帶教教師無法投入足夠的精力，存在將規(guī)培學員當作完成臨床繁瑣工作的廉價勞動力的現(xiàn)象，導致規(guī)培學員得不到充分的指導。盡管住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的特點是在臨床實踐工作中學習，但如果沒有上級醫(yī)師有矩可循的帶教，學習的規(guī)范性是無法保證的，學習效果也不容樂觀[1]。

2.2 考核流于形式

廣西省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓剛剛起步，實施過程中尚有諸多不完善的地方。相比歐美國家嚴格的考核制度，我省目前考核形式仍有待進一步完善。大多數(shù)科室不明確考核內(nèi)容及目的，考核流于形式，考核內(nèi)容沒有實際意義，反而消耗學員的精力。

2.3 部分學員的技能達不到培訓要求

鑒于地區(qū)及醫(yī)院發(fā)展的各方面因素，規(guī)培學員無法完成《標準》中規(guī)定的病種例數(shù)和操作要求。如《標準》中要求輪轉(zhuǎn)急診時，需完成一例三腔二囊管壓迫止血術(shù)，而我院現(xiàn)鮮少應(yīng)用該技術(shù)；輪轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科時，需完成1～5例地塞米松抑制實驗，而我院內(nèi)分泌科臨床上已鮮少使用該技術(shù)。

3 貫徹實施中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的建議

3.1 明確帶教教師職責，提高帶教教師積極性

由于我國目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方式主要為輪轉(zhuǎn)于各大科室，為了達到最優(yōu)培訓結(jié)果，必須明確帶教教師職責，由醫(yī)務(wù)部組織，科主任帶頭，由上至下落實培訓目標。有學者建議建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓帶教教師績效考核評估體系，以教學能力為重點，綜合評估其文化素養(yǎng)、臨床操作技能、科研能力等多方面能力，增強工作責任感，調(diào)動帶教教師主觀能動性和工作熱情。在評先選優(yōu)、崗位應(yīng)聘、職稱晉升、導師遴選等方面給予受聘帶教教師一定的傾斜激勵政策，確保帶教教師安心帶教、樂于帶教、認真帶教[2]。

3.2 全方位考核

通過文獻分析發(fā)現(xiàn)，已有多省市多家醫(yī)院提倡采取多方位的考核，以考促學。如Mini-CEX評估，在門診、急診或住院工作中，由一位主治醫(yī)師直接觀察規(guī)培學員對病人例行的醫(yī)療行為，并于觀察結(jié)束后詢問學員有關(guān)病人的診斷與治療計劃，再通過結(jié)構(gòu)式表格項目進行評分，并及時給予反饋。這種考核方式具有考核內(nèi)容全面、應(yīng)用學科廣泛、簡便易行、不影響臨床工作、重視人文關(guān)懷等優(yōu)勢，值得應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核[3]。此外，也有國外文獻報道，將病人恢復情況作為住院醫(yī)師工作能力及認真度的評估指標之一，主要是因為住院醫(yī)師承擔了病人大部分的日常治療工作，病人的康復直接或間接反映了住院醫(yī)師的工作能力[4]。

3.3 提供多形式多渠道的學習

一名合格醫(yī)師的養(yǎng)成，必定經(jīng)過不斷的錘煉。除了臨床上常規(guī)的教學查房、小講課、疑難病例討論等學習方式外，還需組織多形式多渠道的學習。如須捷平等[5]提倡的“病案教材”，在病案中簡要分析病史，如一名老年男性突然排尿困難，引出急性尿滁留概念，啟發(fā)學員詢問病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，思考可能是什么疾病以及相應(yīng)的處理方法（如留置尿管等），基地可自行編寫使用性強的病案教材供學員學習。也有學者建議在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中引入微課學習方式，借助網(wǎng)絡(luò)平臺直觀展示疾病相關(guān)內(nèi)容，為住院醫(yī)師營造更好的學習氛圍[6]。

4 結(jié)語

我國中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓剛剛起步，尚在探索階段，無法與已經(jīng)發(fā)展完善的歐美發(fā)達國家相比，實施過程中必定會出現(xiàn)多種問題。但住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在我國的實施本身就是一種進步，據(jù)筆者觀察，通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的年輕醫(yī)師，無論在臨床知識還是心智上都有很大的提高，甚至是質(zhì)的飛躍。總體來說，我省中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與其他省市基本在同一條發(fā)展軌道上，有進步也有不足，各方面尚需繼續(xù)完善，以實現(xiàn)全社會醫(yī)療均質(zhì)化。

[1]祁敏，陳華江，魏顯招，等.我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓現(xiàn)狀分析與展望[J].中國高等醫(yī)學教育，2014（4）：7-8.

[2]林敏，糜菁熠，呂彩霞.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的實踐探索與思考[J].華西醫(yī)學，2014，29（12）：2368-2371.

[3]邊琪，宋彬，郭志勇，等.淺談Mini-CEX在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學教育，2010（6）：100-101.

[4]Van，Der，Leeuw，et al.A systematic review of the effects of residency training on patient outcomes[J].BMCMedicine，2012（10）：65.

[5]須捷平，曹暉，邵莉，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的醫(yī)學模擬教學探索[J].西北醫(yī)學教育，2013，21（2）：392-396.

[6]雷杰，張娜，王小平，等.“微課”在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應(yīng)用探討[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2016，16（9）：1748-1752.

（*通訊作者：覃倩倩）

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