丁雪麗 荊 雪 于亞男 毛 濤 田字彬 楊 林

青島大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科(266003)

食管黏膜下巨大血腫2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

丁雪麗*荊 雪 于亞男 毛 濤 田字彬#楊 林

青島大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科(266003)

食管； 黏膜下血腫； 診斷； 治療

病例1：患者為老年男性，因“胸痛3個(gè)月”于2016-02-22入住青島大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科。胸痛為心前區(qū)悶痛，界限不清，步行10 min左右即可發(fā)作，休息后可緩解，偶伴胸悶，無(wú)其他不適。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠狀動(dòng)脈CT血管造影，提示冠狀動(dòng)脈左前降支狹窄約75%，擬診不穩(wěn)定性心絞痛。既往史：2型糖尿病史15年，高血壓病史20年；11年前因急性心肌梗死行冠狀動(dòng)脈造影和冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)，術(shù)后常規(guī)抗凝、抗血小板治療，癥狀緩解。之后長(zhǎng)期規(guī)律服用阿司匹林0.1 g qn。

此次入院后予阿司匹林0.1 g qn、氯吡格雷75 mg qd、低分子肝素4 100 IU ih bid、雷貝拉唑20 mg qn等治療。2016-02-25行冠狀動(dòng)脈造影，提示左前降支支架內(nèi)100%狹窄，左前降支中段100%狹窄，因支架再通困難，未予置入支架。術(shù)后予氯吡格雷300 mg頓服，囑多飲水?；颊唢嬎s4 000 mL，水溫較高，口服氯吡格雷時(shí)有胸骨后嵌頓感。當(dāng)日下午出現(xiàn)吐血，約20 mL/次，色鮮紅，且突感胸骨右緣第二肋間區(qū)域疼痛明顯(性質(zhì)不同于原先的胸痛)和吞咽困難，考慮上消化道出血，予禁飲食、埃索美拉唑40 mg bid、生長(zhǎng)抑素50 μg/h和補(bǔ)液治療，吐血無(wú)好轉(zhuǎn)，伴乏力、心率加快(約102～110次/min)。經(jīng)多次消化科會(huì)診，并排除口腔和耳鼻喉部出血可能，考慮食管病變出血可能性大。診斷依據(jù)：①既往冠心病史，長(zhǎng)期服用阿司匹林，術(shù)前、術(shù)后使用氯吡格雷、低分子肝素等抗凝、抗血小板藥物，同時(shí)服用較多熱水且存在藥物嵌頓現(xiàn)象；②有吐血、胸痛、吞咽困難表現(xiàn)。需鑒別診斷的疾病包括食管癌、賁門黏膜撕裂綜合征和急性胃黏膜病變，但患者的吞咽困難癥狀并非進(jìn)行性，且無(wú)明顯惡心嘔吐癥狀，上述疾病有待完善影像學(xué)和胃鏡檢查加以排除。綜合分析患者病情后認(rèn)為不宜行介入和手術(shù)治療，建議完善胸部、上腹部CT和床旁急診胃鏡檢查。

考慮患者目前情況行急診胃鏡檢查風(fēng)險(xiǎn)極高，故先行胸部CT檢查，提示食管廣泛性管壁增厚，管腔狹窄，以中段為著(圖1A)。取得患者知情同意后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下行床旁急診胃鏡檢查，提示食管黏膜下巨大血腫，以中段為著，管腔狹窄明顯，血腫范圍為食管入口至賁門，部分區(qū)域明顯滲血(圖1C、1D)。最終診斷：食管黏膜下巨大血腫合并上消化道出血。予埃索美拉唑80 mg bid靜脈滴注、生長(zhǎng)抑素 50 μg/h 持續(xù)泵入、凝血酶2 000 U q2 h口服，預(yù)防性使用昂丹司瓊 8 mg qd止吐，輸紅細(xì)胞6 U，積極補(bǔ)液，出血逐漸停止，胸痛漸好轉(zhuǎn)。2016-02-29復(fù)查胸部CT，提示食管廣泛性管壁增厚，管腔狹窄，以中段為著，但程度較前次檢查減輕。2016-03-08出血停止，癥狀好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)予埃索美拉唑20 mg bid、硫糖鋁凝膠5 mL tid治療。2016-03-22門診隨訪，出院后未再吐血，胸痛、吞咽困難癥狀消失。2016-03-26復(fù)查胸部CT，提示食管壁光滑，管腔通暢，無(wú)明顯異常(圖1B)?？紤]冠心病難以耐受而未予行胃鏡復(fù)查，恢復(fù)阿司匹林 0.1 g qn口服。

病例2：患者男性，18歲，因“上腹痛4 d，惡心嘔吐2 d，胸痛伴吞咽困難1 d”于2016-04-04至青島大學(xué)附屬醫(yī)院急診就診。既往體健，體格檢查上腹部壓痛，實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常，心電圖示竇性心律，擬診：急性胃炎，胸痛原因待查。予蘭索拉唑30 mg bid抑酸、鹽酸山莨菪堿解痙、甲氧氯普胺止吐后腹痛緩解，嘔吐減輕，但胸痛、吞咽困難仍存在。胸痛原因不明確，需考慮食管穿孔、心絞痛、主動(dòng)脈夾層可能。患者為青年男性，既往無(wú)心血管疾病史，心電圖正常，心絞痛可能性小，食管穿孔、主動(dòng)脈夾層需影像學(xué)檢查排除。因此建議完善胸部CT和胃鏡檢查。

2016-04-05行胸部CT檢查，提示食管中下段管壁明顯增厚，中段狹窄顯著(圖1E、1F)。2016-04-06行胃鏡檢查，提示食管距門齒20～35 cm處可見(jiàn)巨大黏膜下血腫，表面黏膜尚光滑，無(wú)出血，食管中段狹窄近乎堵塞管腔，內(nèi)鏡勉強(qiáng)通過(guò)(圖1G)，食管下段黏膜呈青紫色，無(wú)明顯隆起(圖1H)。最終診斷：食管黏膜下血腫。繼續(xù)予上述治療，流質(zhì)軟食，2 d 后癥狀減輕出院。2016-04-17門診隨訪，自覺(jué)無(wú)不適，拒絕復(fù)查胃鏡。

討論：食管黏膜下血腫(esophageal submucosal hematoma)是食管損傷的一種表現(xiàn)，系由食管腔內(nèi)壓力過(guò)高，引起黏膜下層血管破裂出血而形成，臨床上相對(duì)少見(jiàn)，是胸痛和上消化道出血易被忽視的一個(gè)原因，1957年由Williams首次報(bào)道[1]。其后國(guó)內(nèi)外陸續(xù)有病例報(bào)道和研究闡述食管黏膜下血腫的臨床特征[2-6]。

食管黏膜下血腫發(fā)病的主要原因和必要條件是食管腔內(nèi)壓力驟然增高，病因大致可總結(jié)為2類：自發(fā)性和創(chuàng)傷性。60%的食管黏膜下血腫為自發(fā)性，多由嘔吐所致，其他還可見(jiàn)于出血體質(zhì)、凝血功能異常以及正在接受抗凝、抗血小板治療等；創(chuàng)傷性食管黏膜下血腫的誘因包括食管異物、胃管置入、內(nèi)鏡檢查和活檢、食管狹窄擴(kuò)張術(shù)、食管曲張靜脈硬化治療以及經(jīng)食管心臟超聲檢查等[2-5]。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)包括突發(fā)嚴(yán)重胸痛、吐血、吞咽困難、吞咽痛、上腹痛等，以胸痛最為常見(jiàn)，其次為吐血和吞咽困難/吞咽痛[5]。50%以上的食管黏膜下血腫患者至少出現(xiàn)2種以上上述癥狀，35%的患者出現(xiàn)胸痛、吐血、吞咽困難三聯(lián)征。

該病的診斷主要依靠胃鏡檢查，無(wú)禁忌時(shí)應(yīng)盡早行胃鏡檢查以明確病變部位、性質(zhì)和范圍，必要時(shí)可行內(nèi)鏡止血治療。內(nèi)鏡下表現(xiàn)為較大的隆起性病變，縱行分布，呈黑紅色或紫紅色，表面黏膜相對(duì)光滑、質(zhì)脆。須注意胃鏡檢查時(shí)不能取活檢，否則會(huì)加重出血。內(nèi)鏡超聲檢查能明確食管腫物的層次和深度，并可除外主動(dòng)脈夾層、上消化道腫瘤等疾病。在上消化道造影中，食管黏膜下血腫表現(xiàn)為表淺、光滑的充盈缺損，密度略低于食管壁軟組織影，可出現(xiàn)雙管征，即造影劑同時(shí)進(jìn)入食管腔和血腫內(nèi)，中間由一透亮黏膜線分隔[6]，造影檢查還可除外食管穿孔。胸部CT檢查提示與血液CT值相似的食管腫物，食管壁呈環(huán)形或偏心性增厚，食管腔呈新月形、斑點(diǎn)樣或裂隙樣氣腔影，增強(qiáng)掃描腫物不強(qiáng)化，易與食管癌相鑒別。

結(jié)合病史、體格檢查以及胃鏡和影像學(xué)檢查結(jié)果可診斷食管黏膜下血腫。胸痛需與食管穿孔、急性心肌梗死、心絞痛、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤等疾病相鑒別，嘔血需與食管胃底靜脈曲張破裂出血、消化性潰瘍出血相鑒別，吞咽困難需與食管癌相鑒別。

食管黏膜下血腫的治療一般采取內(nèi)科保守治療，僅個(gè)別病例需接受外科治療。治療手段包括禁食逐漸過(guò)渡至軟食、止吐、制酸、保護(hù)黏膜、改善凝血功能、暫停使用抗凝、抗血小板藥物等。黏膜下血腫通常會(huì)在起病2～3周后形成潰瘍或破 裂，之后黏膜愈合，往往不留后遺癥且很少?gòu)?fù)發(fā)，預(yù)后良好。

病例1 入院初期胸部CT檢查提示食管廣泛性管壁增厚，管腔狹窄(A)，胃鏡檢查提示食管黏膜下血腫伴出血(C、D)；出院2周后復(fù)查胸部CT提示食管壁光滑，管腔通暢(B)

病例2 起病后胸部CT檢查提示食管中下段管壁明顯增厚，中段狹窄顯著(E、F)，胃鏡檢查提示食管黏膜下血腫(G、H)

圖1 2例食管黏膜下巨大血腫患者的CT和內(nèi)鏡特點(diǎn)

本文病例1為冠心病患者，應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素治療，于進(jìn)食熱水、藥物嵌頓后突然出現(xiàn)不同于原冠心病的胸痛以及吐血和吞咽困難， 結(jié)合胸部CT和胃鏡檢查，食管黏膜下巨大血腫診斷明確，雖出現(xiàn)上消化道出血，但經(jīng)積極內(nèi)科保守治療后恢復(fù)良好。病例2為青年男性，無(wú)基礎(chǔ)疾病，因劇烈嘔吐出現(xiàn)胸痛、吞咽困難， 結(jié)合胸部CT和胃鏡檢查提示食管黏膜下巨大血腫，經(jīng)積極處理后預(yù)后良好。由于胃鏡檢查的普及以及抗凝、抗血小板藥物的應(yīng)用日益增多等因素，食管黏膜下血腫的發(fā)生率逐漸增高，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。對(duì)于長(zhǎng)期接受抗凝、抗血小板治療者，一旦出現(xiàn)胸痛、吐血、吞咽困難癥狀，應(yīng)考慮食管黏膜下血腫的可能，盡可能避免誤診。

1 Williams B. Case report; oesophageal laceration following remote trauma[J]. Br J Radiol, 1957, 30 (360): 666-668.

2 Hong M, Warum D, Karamanian A. Spontaneous intramural esophageal hematoma (IEH) secondary to anticoagulation and/or thrombolysis therapy in the setting of a pulmonary embolism: a case report[J]. J Radiol Case Rep, 2013, 7 (2): 1-10.

3 Fujimoto Y, Shirozu K, Shirozu N, et al. Esophageal Submucosal Hematoma Possibly Caused by Gastric Tube Insertion Under General Anesthesia[J]. A A Case Rep, 2016, 7 (8): 169-171.

4 Sasikumar D, Mahadevan KK. Large Esophageal Hematoma Following Transesophageal Echocardiography-Guided Device Closure of Atrial Septal Defect[J]. Echocardiography, 2016, 33 (1): 141-144.

5 Quintero AM, Gaviria ME, Balparda JK, et al. Intramural esophagic hematoma secondary to coumarinic anticoagu-lation: a case report[J]. Cases J, 2009, 2: 9368.

6 俞兆宏，李玉潔，趙京龍. 食管黏膜血腫的X線診斷[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志, 2005, 21 (3): 265-267.

(2016-07-26收稿；2016-09-22修回)

Esophageal Submucosal Huge Hematoma: Report of 2 Cases and Review of Literature

DINGXueli,JINGXue,YUYanan,MAOTao,TIANZibin,YANGLin.

DepartmentofGastroenterology,theAffiliatedHospitalofQingdaoUniversity,Qingdao,ShandongProvince(266003)

TIAN Zibin, Email: tianzb@qyfy.cn

Esophagus; Submucosal Hematoma; Diagnosis; Therapy

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.02.017

*Email: dxl369@126.com

#本文通信作者，Email: tianzb@qyfy.cn