曾娟琴，周燕紅，高 露，鄢云平，邱英梅，韓斌德，陳雪花

實(shí)施集束化護(hù)理對降低胸腔閉式引流并發(fā)癥的效果觀察

曾娟琴，周燕紅，高 露，鄢云平，邱英梅，韓斌德，陳雪花

[目的]探討集束化護(hù)理對降低胸腔閉式引流并發(fā)癥的效果。[方法]將260例行胸腔閉式引流的病人隨機(jī)分為觀察組和對照組各130例，對照組采用常規(guī)護(hù)理方法，觀察組行集束化護(hù)理，比較兩組醫(yī)患對護(hù)理工作的滿意度、病人遵醫(yī)行為及胸腔閉式引流的并發(fā)癥等。[結(jié)果]觀察組醫(yī)患對護(hù)理工作的滿意度及病人的遵醫(yī)行為均優(yōu)于對照組(P<0.01)，而并發(fā)癥(復(fù)張性肺水腫、引流管脫落、引流管阻塞、皮下氣腫、胸腔感染、肺不張)發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)。[結(jié)論]集束化護(hù)理可以降低胸腔閉式引流病人并發(fā)癥，提高病人遵醫(yī)行為及醫(yī)患滿意度，從而減輕病人痛苦，提高療效及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

胸腔閉式引流；集束化護(hù)理；并發(fā)癥；滿意度；遵醫(yī)行為

集束化護(hù)理首先作為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生取得良好效果[1]，后被廣泛地用于臨床護(hù)理的多個領(lǐng)域，極大地促進(jìn)了集束化干預(yù)在護(hù)理實(shí)踐中的發(fā)展。我院從2013年10月—2015年12月對130例胸腔閉式引流病人實(shí)施集束化護(hù)理策略，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 病例選擇 ①各種原因的氣胸、非化膿性胸腔積液需行胸腔閉式引流的病人；②年齡>12歲；③排除高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病和肺心病等。

1.1.2 一般資料 選擇2013年10月—2015年12月入院的260例胸腔閉式引流病人，將其隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組130例。觀察組：男80例，女50例，年齡(31.58±7.62)歲，自發(fā)性氣胸68例，非化膿性胸腔積液62例。對照組：男74例，女56例，年齡(30.71±9.58)歲，自發(fā)性氣胸59例，非化膿性胸腔積液71例。兩組病人性別、年齡、原發(fā)病構(gòu)成及病情等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 給予胸腔閉式引流常規(guī)護(hù)理[2],包括保持管道的密閉、妥善固定、保持引流通暢、觀察記錄、嚴(yán)格無菌操作防止逆行感染及正確拔管等內(nèi)容。

1.2.2 觀察組 根據(jù)集束化護(hù)理干預(yù)理念檢索Springe期刊數(shù)據(jù)庫、MedLine數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方及維普數(shù)據(jù)庫和NHS(英國國家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng))發(fā)行的臨床實(shí)踐指南獲得相關(guān)證據(jù)[3-8]，結(jié)合我院的實(shí)際情況，經(jīng)專家論證，制訂胸腔閉式引流的集束化護(hù)理措施。

1.2.2.1 健康教育套餐 將置管的必要性和重要性及術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)制成健康教育手冊，并發(fā)給責(zé)任護(hù)士及病人或/和家屬。①術(shù)前健康教育內(nèi)容：a)心理指導(dǎo)。病人入院后，責(zé)任護(hù)士主動熱情地接待病人，向病人和家屬介紹病區(qū)環(huán)境、主治醫(yī)師，使病人盡快適應(yīng)環(huán)境，適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)換；與病人進(jìn)行充分的交流，針對其不同的心理問題適時做好心理疏導(dǎo)工作；詳細(xì)講解疾病的治療、護(hù)理方案及預(yù)后，介紹同種疾病康復(fù)者與病人直接交談，消除病人的焦慮和恐懼心理，使其增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，以良好的心態(tài)接受手術(shù)。b)對疾病和手術(shù)相關(guān)知識的健康教育。向病人解釋開胸置管的必要性和重要性；詳細(xì)介紹手術(shù)目的、手術(shù)方式、麻醉方式、安全措施、手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平以及手術(shù)后可能出現(xiàn)的痛苦和不適等。教會病人如何配合手術(shù)，應(yīng)對不適和疼痛的具體方法，如做深呼吸、腹式呼吸、有效咳痰和體位改變等，使病人對整個手術(shù)過程有較充分的思想準(zhǔn)備。c)呼吸功能鍛煉。術(shù)前指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的呼吸功能鍛煉是防止肺部感染、促進(jìn)肺復(fù)張的重要措施之一。指導(dǎo)病人進(jìn)行緩慢吸氣直到擴(kuò)張，然后緩慢呼氣，10/min左右，每日6次～8次，每次以病人能耐受為宜。d)胸腔閉式引流裝置的介紹。向病人及家屬介紹胸腔閉式引流裝置的組成及其作用，妥善固定好引流裝置的各個接口，引流瓶中長管必須浸入水中2 cm以上；病人和家屬不可自行將引流管與引流瓶分開，不要自行更換引流瓶中液體。引流瓶位置不可高于胸部，在病人引流口水平下60 cm～100 cm處，勿使引流瓶倒置，以免液體逆流入胸腔。②術(shù)后健康教育內(nèi)容：a)術(shù)后體位指導(dǎo)。指導(dǎo)病人以斜坡(床頭抬高45°～60°，床尾抬高10°)臥位的體位為宜，以利于胸腔內(nèi)積液流出，同時也利于呼吸及循環(huán)功能，還可起到減輕切口張力的作用。b)咳嗽咳痰的健康指導(dǎo)。鼓勵病人深呼吸和主動咳嗽，以利于排出氣管深部的痰液和胸腔內(nèi)積氣、積液，使肺復(fù)張?？人耘盘禃r，可扶病人坐起叩背，囑其深吸氣，然后用力咳嗽?？忍禃r應(yīng)輕輕提引流管，減少管道摩擦引起的疼痛致咳痰無效。對于無力咳嗽的老年病人，責(zé)任護(hù)士可一手手指張開按壓引流口周圍，另一手的中指按壓其胸骨上窩處，刺激氣管，誘發(fā)咳嗽反射，幫助病人有效咳痰。c)胸腔引流液觀察的指導(dǎo)。觀察胸腔引流瓶上的刻度，一般情況下引流量為<100 mL/h，或<500 mL/24 h；置管當(dāng)天多為血性胸液，但不形成血凝塊，以后顏色逐漸變淡，直至血清樣為正常；如短時間內(nèi)引流出多量胸液(>200 mL/h)、鮮紅色，且黏稠易凝固，則疑為胸腔內(nèi)活動性出血；還有引流液混濁或有淡黃色乳糜樣液體流出，均應(yīng)及時報告醫(yī)生，以便盡快做進(jìn)一步的檢查診斷。d)保持引流管通暢的指導(dǎo)。觀察水柱波動情況以判斷引流管是否通暢。要經(jīng)常擠壓引流管，以免纖維素性物質(zhì)沉著于引流管內(nèi)壁堵塞管腔。方法是捏緊引流管的遠(yuǎn)端，向胸腔方向擠壓，再輕輕地松開捏緊的引流管，以防止倒吸引流瓶中液體。發(fā)現(xiàn)有引流液突然減少，先囑病人變換體位，確定引流管是否通暢，如為管腔阻塞則通知醫(yī)生查找原因，調(diào)整引流管位置。e)翻身及下床活動的指導(dǎo)。告訴病人可在床上進(jìn)行翻身和上下肢體的活動。翻身及下床活動時用手保護(hù)引流管，以免引流管受壓甚至脫落。病人應(yīng)根據(jù)自身體質(zhì)緩慢增加運(yùn)動量，活動過程中始終保持引流瓶直立位,不能傾斜，避免引流瓶中長管露出液面，始終保持引流瓶液平面低于引流口60 cm以上，防止引流液逆流入胸腔，造成胸腔感染。f)防止引流管脫出的健康指導(dǎo)。將插管與皮膚接觸處做好標(biāo)記，觀察是否有引流管脫出。發(fā)現(xiàn)引流管完全脫出時，立即通知醫(yī)生，并用凡士林紗布覆蓋，用紗布棉墊封閉引流管口。病人和家屬不可自行將引流管與引流瓶分開， 如發(fā)現(xiàn)引流管與引流瓶分開，應(yīng)立即夾緊上段引流管，通知護(hù)理人員重新連接引流裝置。g)拔管的指導(dǎo)。拔管過早會影響療效，過晚易造成感染，因此，選擇合適時機(jī)拔出引流管十分重要。一般胸部手術(shù)后，如病人體溫正常，引流液明顯減少(<100 mL/24 h)，胸腔引流管未見氣體引出，經(jīng)胸透或X線平片證實(shí)肺復(fù)張良好，則先夾管24 h，若仍無異常，即可拔管。拔管24 h內(nèi)，應(yīng)密切觀察病人的呼吸情況。血胸、膿胸行胸腔閉式引流后，應(yīng)達(dá)到胸腔內(nèi)出血停止、膿液充分引流干凈、膿腔容量<10 mL，引流液3次細(xì)菌培養(yǎng)陰性等要求，方可拔管。拔管后，病人取健側(cè)臥位，注意觀察局部有無滲血、漏氣和皮下氣腫等。如有異常，及時通知醫(yī)生給予處理。

1.2.2.2 置管套餐 ①置管位置：包裹性積液積氣行超聲定位或根據(jù)胸部CT定位，無胸內(nèi)粘連的氣胸在第二前肋間鎖骨中線處置管，否則采用英國胸科協(xié)會推薦的“安全三角”(背闊肌前緣、胸大肌側(cè)緣及沿同側(cè)乳頭解剖位置的水平線)置管引流。②嚴(yán)格的手衛(wèi)生措施:接觸胸腔引流管置管部位之前或之后注意手部清潔和消毒。③置管時無菌屏障最大化:要求戴口罩、帽子并遮住所有頭發(fā)，穿無菌隔離衣,戴無菌手套,鋪大面積的無菌巾等。④消毒：用2%聚維酮碘消毒皮膚并待自然風(fēng)干。⑤引流管的選擇：根據(jù)胸腔引流物的性質(zhì)選擇適當(dāng)直徑和材料的導(dǎo)管。

1.2.2.3 導(dǎo)管維護(hù)套餐 ①病史超過3 d的大量胸內(nèi)積液或積氣，第1次引流液氣量不超過1 000 mL,如能監(jiān)測胸內(nèi)壓力，則胸內(nèi)負(fù)壓不超過-20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。②每天定期檢查置管部位有無紅、腫、熱、痛或分泌物等感染跡象，引流管是否通暢及水柱波動幅度，引流量及性質(zhì)，引流管在液面下深度，接口是否松動，固定縫線松緊，并按規(guī)范擠壓引流管，每天至少3次。③引流時間較長者，如無積液過多,不必每日更換引流瓶，1周1次即可，如瓶內(nèi)有多量泡沫可加入數(shù)滴95%乙醇可除去泡沫。④每天評估胸腔引流的必要性,建議醫(yī)師及早拔除不必要的引流管(指證同常規(guī)護(hù)理)。⑤強(qiáng)化護(hù)理人員手衛(wèi)生觀念，要求實(shí)施胸腔閉式引流管護(hù)理前后嚴(yán)格洗手。⑥對科室護(hù)士進(jìn)行集中培訓(xùn)，明確集束化干預(yù)的優(yōu)勢以及集束化護(hù)理的具體內(nèi)容，并培養(yǎng)一批護(hù)理骨干，分派到各個班次，作為該班次的監(jiān)督與考核者。

1.3 評價指標(biāo) 比較兩組醫(yī)生和病人對護(hù)理工作的滿意度、病人遵醫(yī)行為、胸腔閉式引流的并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥評估包括復(fù)張性肺水腫、縱隔擺動、引流管脫落、引流管阻塞、皮下氣腫、胸腔感染、肺不張等。醫(yī)生和病人滿意度包括對護(hù)士技術(shù)水平、護(hù)士服務(wù)態(tài)度、護(hù)患溝通方面的滿意情況，出院前發(fā)放問卷，由經(jīng)治醫(yī)生和病人獨(dú)立完成后回收問卷，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組醫(yī)生、病人對護(hù)理工作滿意度及病人遵醫(yī)行為比較(見表1)

表1 兩組醫(yī)生、病人對護(hù)理工作滿意度及病人遵醫(yī)行為比較 例(%)

2.2 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較(見表2)

表2 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

胸腔閉式引流術(shù)是治療氣胸、血胸、膿胸或胸腔手術(shù)后，排出胸內(nèi)積液及積氣、恢復(fù)和保持胸內(nèi)負(fù)壓、促進(jìn)肺復(fù)張的治療方法。該方法是一種有創(chuàng)侵入性治療手段，術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，不僅影響治療效果，還可出現(xiàn)諸如引流管堵塞、引流不暢、切口或胸腔內(nèi)感染、引流管滑脫或皮下氣腫等問題，從而增加住院費(fèi)用及加重病人痛苦，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)縱隔擺動、復(fù)張性肺水腫等并發(fā)癥而危及病人生命。近年來集束化護(hù)理廣泛應(yīng)用于急危重癥病人護(hù)理中，它把一系列經(jīng)過驗(yàn)證的、相互關(guān)聯(lián)的護(hù)理措施組合成一個整體的護(hù)理方案，方案內(nèi)各項(xiàng)護(hù)理措施具有較強(qiáng)的可操作性，更重要的是共同實(shí)施所取得的臨床治療效果比單獨(dú)執(zhí)行更能提高病人的結(jié)局[9]。本研究通過查閱文獻(xiàn)及結(jié)合我院實(shí)際制訂胸腔閉式引流的集束化護(hù)理措施，取得良好效果。

3.1 實(shí)施集束化護(hù)理提高了病人的遵醫(yī)行為及醫(yī)患的滿意度 本研究顯示觀察組病人入院時宣教及健康教育手冊的發(fā)放，使病人在住院期間得到了系統(tǒng)、規(guī)范的健康知識教育。病人雖缺乏專業(yè)醫(yī)學(xué)知識，但可對照手冊對自己病情進(jìn)行觀察，從被動按照醫(yī)護(hù)人員的指示進(jìn)行治療，轉(zhuǎn)為主動配合到治療和護(hù)理中來，使病人的自我護(hù)理意識和能力得到加強(qiáng)，遵醫(yī)行為得到很大的提高(P<0.001)，從而達(dá)到更好的護(hù)理效果和促進(jìn)護(hù)患關(guān)系的良好發(fā)展，提高了住院病人滿意度(P=0.001)，減少了胸腔閉式引流的并發(fā)癥(P<0.05)，同時增加了醫(yī)生對護(hù)理工作的信任和滿意度(P=0.003)，在醫(yī)、護(hù)、患之間形成良性互動，使治療措施取得更好的效果。

3.2 實(shí)施集束化護(hù)理措施使胸腔閉式引流術(shù)后并發(fā)癥明顯減少 對引流時間較長者，若無積液過多，不必每日更換引流瓶，1周1次即可[7]。如每天或3 d更換1次水封瓶，增加了護(hù)理工作量與病人住院費(fèi)用，又加重病人心理負(fù)擔(dān)，降低病人對治療措施的依從性。操作中對一次性水封瓶進(jìn)行更換時，需要對引流管和水封瓶進(jìn)行分離，若分離頻率過高增加病人出現(xiàn)感染的概率；如非局限性積液或積氣病人,采用“安全三角”置管引流[6]，引流管穿過的胸壁肌層最少(僅穿過前鋸肌及肋間肌)，減少因上肢活動時肌肉牽動引流管致引流管脫落，同時也減輕病人痛苦。置管套餐中無菌屏障的最大化及導(dǎo)管維護(hù)套餐中嚴(yán)格的手衛(wèi)生制度，明顯減少了胸腔感染發(fā)生率。每日評估繼續(xù)引流的必要性，及時拔除不必要的引流管[7]，亦能減少胸腔感染的發(fā)生。置管后正確有效的咳嗽和無漏氣病人呼吸訓(xùn)練器使用[8]的指導(dǎo)，使術(shù)后肺不張的發(fā)生率明顯減少。胸腔引流管每日例行檢查及正確的胸管擠壓，對保持引流通暢，減少引流管阻塞和皮下氣腫的發(fā)生具有重要作用。集束化護(hù)理措施中的集中培訓(xùn)和護(hù)理骨干的監(jiān)督使各項(xiàng)護(hù)理措施嚴(yán)格執(zhí)行得到保障，使諸如引流管脫落等并發(fā)癥明顯減少。

[1] 張嵐,宋婷婷,戴世英,等.集束化干預(yù)在護(hù)理中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(22)：2038-2040.

[2] 倪洪波,王新祥.外科護(hù)理[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社,2011:183-185.

[3] Mark Bauman,Claudia Handley.Chest-tube care:the more you know,the easier it gets[J].American Nurse Today,2011,6(9):27-32.

[4] Akram AR,Hartung TK.Intercostal chest drains:a wake-up call from the National Patient Safety Agency rapid response report[J].J R Coll Physicions Edinb,2009,39:117-120.

[5] Rajaraman Dural,Happy Hoque,Tony Davies.Managing a chest tube and drainage system[J].ARON Journal,2010,91(2):275-280.

[6] Aron.BTS patient information leaflet for chest drain insertion[EB/OL].[2016-02-10].http://www.brit-thoracic.org.uk/Portals/0/Clinical%20information/Pleural%20Disease/Pleural%20Guideline%202010/Chest%20Patient%20Information%20Leaflet.pdf.

[7] 劉霞,李維芹.胸腔閉式引流一次性水封瓶更換時間與胸腔感染的相關(guān)性研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2013,15(10)：1566-1567.

[8] 孫麗珍，鄧中防，袁艷珍,等.呼吸訓(xùn)練器聯(lián)合常規(guī)呼吸訓(xùn)練在肺葉切除圍手術(shù)期應(yīng)用的療效觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(10)：937-938.

[9] McCarron K.Understanding care bundles[J].Nursing Made Incredibly Easy,2011,9(2):30-33.

(本文編輯李亞琴)

Observation on effect of bundle nursing intervention for reduction of complications of thoracic closed drainage

Zeng Juanqin,Zhou Yanhong,Gao Lu,etal

(Jiangxi Chest Hospital,Jiangxi 330006 China)

江西省科技廳科技計(jì)劃項(xiàng)目,編號：2013ZBBG70039。

曾娟琴，主任護(hù)師，本科，單位：330006，江西省胸科醫(yī)院；周燕紅、高露、鄢云平、邱英梅、韓斌德、陳雪花單位：330006，江西省胸科醫(yī)院。

R473.6

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.07.031

1009-6493(2017)07-0861-03

2016-04-12；

2017-02-15)

引用信息 曾娟琴，周燕紅，高露，等.實(shí)施集束化護(hù)理對降低胸腔閉式引流并發(fā)癥的效果觀察[J].護(hù)理研究，2017，31(7)：861-863.